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第三章胸部重点内容 乳腺的淋巴回流肋间肌的层次肋间血管和神经的排列关系胸部皮神经的节段性分布纵隔左 右侧面所见到结构的位置关系上腔静脉 主动脉弓 气管胸部的毗邻中纵隔 后纵隔的位置与内容食管胸部的分段及各部的毗邻关系胸导管在上纵隔和后纵隔的毗邻及乳糜胸的形成纵隔各间隙的位置与内容膈的形态结构及胸肋三角和腰肋三角的位置 临床意义膈的裂孔名称及通过结构概念 动脉韧带 动脉导管三角 胸膜 胸膜隐窝 肋膈隐窝 纵隔 食管上三角 食管下三角 心包窦 食管后隐窝进入胸膜腔的手术入路 1 一 境界与分区 一 境界 胸部介于颈 腹部之间 上界 下界由于膈向上隆凸 腹腔上部的器官被胸廓下份所覆盖 胸膜顶 肺尖和小儿的胸腺向上突入颈根部 故在颈根部针刺 手术和臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官 二 分区 1 胸壁 以前正中线 腋前线 后线和后正中线为界分为胸前区外侧区 胸背区 2 胸腔 分为中部 纵隔 和两侧的左右部 肺和胸膜 二 表面解剖 自学 第一节概述 2 一 浅层结构 一 皮肤 二 浅筋膜其内含有浅血管 淋巴管 皮神经和乳房 1 浅血管 第二节胸壁 1 动脉 胸廓内动脉 肋间后动脉的穿支 女性还分布于乳房 胸肩峰动脉 胸外侧动脉的分支 3 2 浅静脉 胸腹壁浅静脉 胸外侧静脉 2 皮神经 1 锁骨上神经 2 肋间神经的外侧皮支和前皮支节段性分布 4 乳房由皮肤 纤维组织 脂肪组织和乳腺构成 三 乳房 1位置 位于第2 3 第6 7 肋高度 浅 深筋膜之间 乳房后间隙 2形态结构 乳房悬韧带 乳房结缔组织中有许多纤维束 两端附着于皮肤和胸肌筋膜 称乳房悬韧带 5 3 淋巴回流 1 外侧部和中央部 汇入胸肌淋巴结 是乳房淋巴回流的主要途径 2 上部 注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结 3 内侧部 注入胸骨旁淋巴结 浅淋巴管与对侧的相吻合 6 5 内下部 通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管相交通 4 深部 注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结 7 一 深筋膜 分浅 深层 向上附着于锁骨 向下续于腹外斜肌筋膜 向内附着于胸骨 后部接续背部深筋膜 2 深层 位于胸大肌深面 锁胸筋膜 二 深层结构 1 浅层 覆盖胸大肌和前锯肌表面 8 二 胸廓外肌层 第1层为胸大肌 腹外斜肌和腹直肌上部 第2层为锁骨下肌 胸小肌和前锯肌 胸肌间隙 胸大 小肌的间隙 内含疏松结缔组织和2 3个胸肌间淋巴结 第3层为肋间肌 第4层为胸横肌 胸后壁有背阔肌 斜方肌等 9 三 胸廓和肋间隙胸廓保护支持胸腹腔器官 参与呼吸运动 肋间隙内有 肋间外肌 肋间外膜 肋间内肌 肋间内膜 肋间最内肌 肋间后动 静脉和肋间神经 10 1 肋间神经 走行与位置 初位于胸内筋膜与肋间内膜之间 自肋角向前 位于肋间最内肌与肌间内肌之间和肋间血管的下方 肋沟内走行 11 分支 第2肋间神经的外侧皮支分出肋间臂神经 上6对肋间神经在胸骨侧缘处移行为前皮支 下5对肋间神经和肋下神经在白线附近移行为前皮支 各神经均有外侧皮支 分布 胸腹壁皮肤 浅筋膜 肋间肌 腹肌 壁胸膜和壁腹膜 12 2 肋间后血管 第1 2肋间隙动脉 肋间最上动脉 胸上动脉 第3 11肋间隙的动脉 肋间后动脉 肋间后静脉 前端与胸廓内静脉有吻合 后端注入奇静脉 半奇静脉和副半奇静脉 4 神经和血管的排列关系 肋角内侧 排列顺序不定 肋角向前 自上而下肋间后静脉 肋间后动脉 肋间神经 13 四 胸廓内血管 胸廓内动脉 第1 6肋软骨后面 距胸骨侧缘1 21cm 分为腹壁上动脉和肌膈动脉 还发出肋间前支 心包膈动脉 与膈神经伴行等 胸廓内静脉 与同名动脉伴行 注入头臂静脉 胸骨旁淋巴结 沿胸廓内血管排列 输出管参与合成支气管纵隔干 14 五 胸内筋膜 贴附于胸廓内面 向上覆盖于胸膜顶上面称胸膜上膜 向下贴于膈上面 称膈上筋膜 手术入路 皮肤 浅筋膜 深筋膜及胸壁浅层肌 切断肋骨经肋骨床 或切开肋间肌经肋间隙 胸内筋膜 壁胸膜 15 第三节膈 一 位置和分部 一 位置 位置因年龄 体位 呼吸状态等不同 膈的上面与胸膜腔 肺和心包腔相邻 下面与肝 胃和脾相邻 小儿高 老人低 仰卧高 坐位低 16 二 分部腱性部为中心腱 肌性部分为胸骨部 肋部和腰部 腰部的内侧肌束以左 右脚起始 外侧肌束起于弓状韧带 腰肋三角 位于腰部和肋部之间 此三角前方与肾相邻 后方有肋膈隐窝 肾手术时应注意 以免撕破引起气胸 胸肋三角 位于胸骨部和肋部之间 有腹壁上血管和淋巴管通过 17 二 裂孔 腔静脉孔通过下腔静脉 右膈神经的分支食管裂孔有食管 迷走神经 胃左血管的食管支和淋巴管通过 裂孔与食管间有韧带 孔周围有肌环 可固定食管 主动脉裂孔有胸导管 主动脉 胸壁的淋巴管通过 有时奇静脉 半奇静脉也通过 18 三 血管 淋巴和神经 一 血管膈的动脉 心包膈动脉 肌膈动脉 膈上 下动脉 下位肋间后动脉的分支 伴行静脉注入胸廓内静脉 肋间后静脉和下腔静脉等 19 二 淋巴膈上淋巴结引流膈 壁胸膜 心包和肝上面的淋巴 注入胸骨旁和纵隔前后淋巴结 膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结 三 神经膈神经支配膈的中央部 副膈神经出现率48 前部和两侧部受下6 7对肋间神经支配 20 第四节胸膜及胸膜腔 一 胸膜分为壁胸膜和脏胸膜 壁胸膜分4部 二 胸膜腔胸膜隐窝 肋膈隐窝 肋纵隔隐窝 21 一 胸膜前界 自胸膜顶始 在第2胸肋关节处相互靠拢 左侧至第4胸肋关节处斜向外下 达第6肋软骨中点移为下界 右侧至第6胸肋关节移为下界 三 壁胸膜返折线的体表投影 两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋关节以下相距较远 形成2个三角形无胸膜区分别称为胸腺区和心包区 22 二 胸膜下界在锁骨 腋中线和肩胛线分别与第8 10 11肋相交 四 胸膜的血管 淋巴和神经 自学 23 第五节肺 一 位置和体表投影 一 位置 借肺根和肺韧带与纵隔相连 肺尖 覆以胸膜顶 突入颈根部 肺底 位于膈上面 左肺底隔着膈与肝左叶 胃底及脾相邻 右肺底隔着膈与肝右叶毗邻 内侧面 与纵隔相邻 外侧面 与胸壁内面相邻 24 二 体表投影 肺尖 出胸廓上口 高出锁骨内侧1 3上方2 cm 肺下界 在锁 腋中线和肩胛线分别与6 8 10肋相交 小儿高一个肋 25 二 结构 一 肺叶 左肺被斜裂分为上 下2叶 右肺被斜裂和水平裂分为上 中 下3叶 二 肺门和肺根肺门为肺纵隔面中部的凹陷 有支气管 肺动 静脉 支气管动 静脉 淋巴管和神经出入 肺根为出入肺门的结构被结缔组织包饶 26 肺根内结构自前向后为上肺静脉 肺动脉 支气管 自上向下 左右肺不同 1 左肺 肺动脉 主支气管 上肺静脉 下肺静脉 2 右肺 上叶支气管 肺动脉 中 下叶支气管 上肺静脉 下肺静脉 27 三 支气管肺段每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段 简称肺段 肺段呈锥形 底位于肺表面 尖朝向肺门 右肺有10个肺段 左肺有8个肺段 28 右肺 上叶 尖段 后段 前段 中叶 外侧段内侧段 下叶 上段内侧底段外侧底段后底段 左肺 上叶 尖后段前段上舌段下舌段 下叶 上段内侧前底段外侧底段后底段 29 三 血管 淋巴和神经肺动脉 肺静脉支气管动 静脉肺的淋巴管 淋巴结和神经 自学 30 第六节纵隔 一 概述 一 境界与位置 位于胸腔正中偏左 分隔左 右胸膜囊和肺 前界为胸骨和肋软骨内侧部分 后界为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上为胸廓上口 下为膈 31 二 分区 解剖学常用四分法 以胸骨角至第4 5胸椎间的平面为界 将纵隔分为上 下纵隔 纵隔 上纵隔 下纵隔 前纵隔 中纵隔 后纵隔 32 三 侧面观 两侧面的中部为肺根 肺根的前方 或前下方 均有心包 而心包的侧面均有心包膈动 静脉和膈神经 左 右肺根上方各有一个血管弓 即左肺根上方为主动脉弓 右肺根上方为奇静脉弓 具体所见如下 33 1 纵隔左侧面观 3 肺根后方 胸主动脉 交感干 内脏大神经 迷走神经 1 肺根上方 主动脉弓 左颈总动脉 左锁骨下动脉 2 肺根前方 膈神经 心包膈动静脉 前下方有心包隆凸 34 6 食管下三角 由胸主动脉 心包和膈围成 内有食管下份 5 食管上三角 左锁骨下动脉 主动脉弓与脊柱围成的三角 内有胸导管和食管上份 4 主动脉弓后方 气管及食管胸部 35 2 纵隔右侧面观 1 右肺根前方 心包 上腔静脉 膈神经 心包膈血管 2 右肺根上方 奇静脉弓 右头臂静脉 上腔静脉 气管和食管 3 右肺根后方 食管 奇静脉 迷走神经 交感干 内脏大神经 4 右肺根下方 下腔静脉 36 二 上纵隔 由前向后分为3层 前层主要有胸腺 左 右头臂静脉 中层有主动脉弓及其三大分支 膈神经和迷走神经 后层有气管胸部 食管胸部和胸导管等 37 一 胸腺 1 位置和毗邻位于胸腺区内 前方为胸骨 后面附于心包和大血管前面 上达胸廓上口 下端至前纵隔 两侧与壁胸膜前缘的反折部相邻 小儿胸腺可达颈部 胸腺肿大压迫征 2 血管 淋巴和神经胸腺的动脉来自胸廓内和甲状腺动脉 自学 38 二 上腔静脉及其属支 1 上腔静脉位于右侧第1 2肋间隙前端的后方 在右第1胸肋结合处 由左 右头臂静脉合成 至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房 39 毗邻 左侧 升主动脉 主动脉弓 右侧 右膈神经 右心包膈动 静脉 右纵隔胸膜 前方 胸膜和肺 后方 气管 右迷走神经 40 2 头臂静脉头臂静脉是锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成 左头臂脉向右下跨越主动脉弓3大分支前面 左头臂脉有时位于气管颈部的前方 故气管切开或针刺时应注意这种可能 41 三 主动脉弓及其分支 1 位置 平右侧第2胸肋关节高度起 至第4胸椎体下缘 小儿主动脉弓的位置较高 分支 主动脉峡 新生儿的主动脉弓在左锁骨下动脉起始处与动脉导管附着处之间较细称为主动脉峡 42 2 毗邻 1 左前方 胸膜 肺 膈神经 心包膈动 静脉 迷走神经等 2 右后方 气管 食管 左喉返神经 胸导管 心深丛 4 下方 肺动脉 动脉韧带 左喉返神经 左主支气管 心浅丛 3 上方 3大分支 左头臂静脉和胸腺 主动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难 累及喉返神经影响发音 43 3 动脉韧带 动脉导管三角 位于主动脉弓的左前方 前界 左膈神经后界 左迷走神经下界 左肺动脉 内容 左喉返神经 动脉韧带 心浅丛 左喉返神经紧贴动脉韧带左侧 44 四 气管胸部 1 位置上纵隔中央 上端平胸骨的颈静脉切迹 下端平胸骨角平面 气管杈内面有气管隆嵴 2 毗邻 前方 胸骨柄 胸腺 左头臂静脉 主动脉弓 头臂干 左颈总动脉 心深丛 淋巴结 45 2 右侧 奇静脉弓 和右迷走神经 右前方有右头臂静脉和上腔静脉 3 左侧 左锁骨下动脉和迷走神经 4 后方 食管 左后方有左喉返神经 46 左主支气管 前方有肺动脉 后方有胸主动脉 中段上方有主动脉弓跨过 右主支气管 前方有升主动脉 右肺动脉和上腔静脉 上方有奇静脉弓 47 气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉 支气管动脉 肋间后动脉和胸廓内动脉 静脉注入甲状腺下静脉 头臂静脉和奇静脉 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 支气管肺门淋巴结 3 血管 淋巴和神经 48 三 下纵隔分为前 中 后纵隔 一 前纵隔 内有胸腺下部 纵隔前淋巴结及疏松结缔组织 二 中纵隔 内有心包 心及出入心的大血管根部 膈神经 心包膈血管 心神经丛及淋巴结等 49 1 心包 1 位置和毗邻心包占据中纵隔 前方 隔胸膜和肺与胸骨和第2 6肋软骨相对 心包裸区 无胸膜的心包区直接与胸骨体下半 左侧第4 6肋软骨相邻 故常在左剑肋角作心包穿刺 免伤胸膜 50 后方 有胸主动脉 奇静脉 半奇静脉 食管 主支气管等 上方 有升主动脉 肺动脉干 上腔静脉下壁 与膈中心腱愈着 两侧 为膈神经 心包膈血管 纵隔胸膜 51 2 心包腔 心包窦 浆膜心包的壁 脏层返折处的间隙称心包窦 心包横窦 升主动脉 肺动脉干与上腔静脉 左心房前壁之间 心包斜窦 左心房后壁 下腔静脉 左 右肺静脉与心包后壁之间的间隙 心包前下窦 心包前壁与下壁的移行处 是心包腔的最低处 穿刺部位 52 3 血管 神经和淋巴 静脉 与动脉伴行 注入胸廓内动脉 奇和半奇静脉 淋巴管 注入纵隔前 后淋巴结和膈上淋巴结 神经 膈神经 肋间神经 左喉返神经 心丛 肺丛 食管丛等 动脉 心包膈动脉 肌膈动脉和食管动脉等 53 2 心 位置毗邻 前方对胸骨体下半和第2 6肋软骨 后方平第5 8胸椎 左心室位于左后方 右心室位于右前方 右心房位于左心房的右前方 前面邻升主动脉根部 室间隔与正中矢状面成45 60 血管 神经 淋巴管 自学 54 三 后纵隔 位于心包后壁与下位8个胸椎之间 上平胸骨角 下达膈 内有食管 迷走神经 胸主动脉 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 胸导管 胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大 小神经等 右侧 55 1 食管胸部 起 止 形态食管与胸主动脉交叉 上部位于胸主动脉右侧 下部位于前方 1 毗邻 前方 有气管 气管杈 左主支气管 左喉返神经 右肺动脉 食管前丛 心包 左心房和膈 56 后方 有食管后丛 胸主动脉 胸导管 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 右肋间动脉 左侧 有左颈总动脉 左锁骨下动脉 主动脉弓 胸主动脉和胸导管上段 右侧 有奇静脉弓 57 食管左侧只有在食管上 下三角处与纵隔胸膜相贴 右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴 食管后隐窝右纵隔胸膜在右肺根以下常常突向食管与奇静脉和胸导管之间形成食管后隐窝 58 2 血管 淋巴和神经 食管胸部上段的动脉 来自第 肋间后动脉 支气管动脉 甲状腺下动脉和肋颈干等 食管胸部下段的动脉 来自胸主动脉的食管动脉和第 7肋间后动脉 特点 多源性 吻合不丰富 易形成食管瘘 59 食管的静脉 2个静脉丛 食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛 汇集成数条食管静脉 注入奇静脉等 淋巴回流 食管上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结 下段的入纵隔后和胃左淋巴结 少部分可直接入胸导管 神经 喉返神经 交感和副交感神经 感觉神经 60 2 迷走神经 左 右迷走神经分别通过左 右肺根后方下行 其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛 向下汇合成迷走神经前干和后干 经食管裂孔进腹腔 迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓的前下方及主动脉弓与气管杈之间构成心浅丛和心深丛 在肺