脓毒血症ppt课件.ppt

拯救脓毒症我们做到了吗 1 流行病学 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题 随着人口的老龄化 肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加 脓毒症的发病率在不断上升 每年全球新增数百万脓毒症患者 其中超过1 4的患者死亡 每天新发病例有2000例 每小时约有25人死于严重脓毒血症 脓毒症已成为美国第10位致死原因 每年脓毒症患者花费有140亿美元 MartinGS ManninoDM EatonS etal TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000 NEJM2003 348 1546 54 HCUPFactsandFigures 2006 StatisticsonHospital BasedCareintheUnitedStates Rockville MD 2008 Availableat http www hcupus ahrq gov reports factsandfigures 2008 TOC 2008 jsp 2 一 Sepsis新定义二 治疗 3 Sepsis新定义 1992年 SIRS 2项 感染 2003年 器官功能障碍的指标 2016年 宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭 非特异性损伤引起的临床反应 满足 2条标准 体温 T 38 Cor90bpm呼吸 20bpm白细胞计数 12 000 mm3或10 4 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 5 脓毒症是宿主对感染的反应失调 产生危及生命的器官功能损害 6 脓毒症诊断标准 Sepsis3 0 SOFA 2分 7 Sepsis新定义 Sepsis 感染 SOFA急性改变 2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者 可以假设SOFA基线 0 8 Sepsis新定义 Sepsis2016感染 SOFA 2分 相当于既往严重感染 严重感染 severesepsis 新定义已被sepsis代替脓毒性休克 Septicshock 补液无法纠正的低血压及Lac 2mmol L 9 脓毒症的筛查 以上3项中符合2项 与完全的SOFA评分类似 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 10 Sepsis新定义 诊断流程图 11 脓毒性休克新定义 Sepsis3 0 脓毒症的一种形式 其明显的循环和细胞代谢异常 显著增加病死率 三个变量 符合这一标准临床病死率超过40 12 新标准的缺陷 对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别 如重症肺炎引起的呼吸衰竭 细菌 病毒 支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的 13 一 Sepsis新定义二 治疗 14 二 治疗 循证医学的不断更新今年这么治疗是对的 明年也许是错的血管活性药物种类的改变 血糖控制目标 液体复苏的选择 激素使用剂量 有时 让我们无所适从今天 我们主要以2016版指南 最新版 结合临床经验 15 二 治疗 循证 SSC指南指南核心 Bundle 集束化治疗 Bundle的基石 EGDT治疗2001年 Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念 黑人医生Rivers 16 Bundle TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS 1 Measurelactatelevel2 Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3 Administerbroadspectrumantibiotics4 Administer30ml kgcrystalloidforhypotensionorlactate 4mmol LTOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS 5 Applyvasopressors forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation tomaintainameanarterialpressure MAP 65mmHg6 Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration MAP 65mmHg orifinitiallactatewas 4mmol L re assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1 7 Re measurelactateifinitiallactateelevated 17 Table1 DOCUMENTREASSESSMENTOFVOLUMESTATUSANDTISSUEPERFUSIONWITH EITHER Repeatfocusedexam afterinitialfluidresuscitation includingvitalsigns cardiopulmonary capillaryrefill pulse andskinfindings ORTWOOFTHEFOLLOWING MeasureCVP MeasureScvO2 Bedsidecardiovascularultrasound Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge 18 针对EGDT 近年来争论不休但指南经历多次更新 核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议 19 早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 或65 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 20 本指南推荐的级别包括强 弱 级 证据质量分为高 中 低 很低 级 无法分级的强推荐则为最佳实践声明 具体的推荐内容如下所述 21 脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划 包括对急症 高危患者进行脓毒症的筛查 22 诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者 推荐只要不明显延迟抗微生物治疗 应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养 23 液体复苏 对于休克 补液是关键何时补 补多少 补液终点 补哪种液体 24 液体复苏 脓毒症和脓毒性休克是临床急症 推荐立即开始治疗与复苏 对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏 需要在起始 内输注至少 的晶体液 强推荐 低证据质量 在完成初始液体复苏后 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用 如果临床检查无法得出明确的诊断 推荐进一步的血流动力学评估 例如评价心功能 以判断休克的类型 建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性 弱推荐 低证据质量 对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者 推荐初始的目标平均动脉压为 强推荐 中等证据质量 乳酸升高是组织低灌注的标志 对此类患者建议使用乳酸来指导复苏 使其恢复至正常水平 弱推荐 低证据质量 何时补 补多少 补液终点 25 液体复苏 SSC指南推荐 低血压或乳酸 4mmol L给予30ml kg的晶体液进行目标复苏然而临床实际情况液体超负荷常见过犹不及 26 液体复苏 2014年9月发表405例严重脓毒症 脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究 27 液体超负荷会增加死亡风险 28 复苏 29 复苏 30 复苏 31 液体复苏 因此 脓毒症治疗指南 2016版 建议无组织低灌注证据的情况下 对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略 32 液体复苏 如何才能做到补液不多不少 及早发现液体超负荷主诉 胸闷 气喘 查体 湿罗音 被动抬腿试验 PLR 床边胸片床边超声 33 液体复苏 EGDT是一种理念 而非目标不应该强调数值 而应该关心目的EGDT让我们关心什么 CVP8 12cmH20MAP 65mmHgScvO2 70 尿量 0 5ml kg h 前负荷 泵功能 氧供 氧耗 组织灌注 殊途同归 34 CVP8 12cmH20前负荷 Starling曲线图 35 MAP 65mmHg泵功能 CO 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 36 ScvO2 70 氧供 氧耗 DO2 VO2 O2ER最大值 氧供与氧耗的关系 VO2 DO2 O2ER 37 液体复苏 对于休克 补液是关键何时补 补多少 补液终点 补哪种液体 38 液体复苏 临床最常用的复苏液体1 晶体液 葡萄糖液电解质液 生理盐水 高渗盐水 低渗盐水 平衡液2 胶体液 人血白蛋白 人工胶体 明胶 低右 3 血 成分血 全血 RBC 血浆 39 液体复苏 推荐进行补液试验 如果血流动力学指标持续改善 则可以继续输注液体 对于脓毒症及脓毒性休克患者 在早期液体复苏及随后的血容量扩充时 推荐选择晶体液 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克患者 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 弱推荐 低证据质量 在早期复苏及随后的血容量扩充阶段 当需要大量的晶体液时 建议可以加用白蛋白 弱推荐 低证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克患者 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充 强推荐 高证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏 建议使用晶体液而非明胶 弱推荐 低证据质量 40 血制品 建议对无组织灌注不足 且无心肌缺血 重度低氧血症或急性出血的患者 可在Hb 70g L时输注红细胞 使Hb维持在70 90g L LarsBH LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShock J NEnglJMed 2014 371 15 1381 1391 41 血制品 对于脓毒症相关的贫血 不推荐使用促红细胞生成素 强推荐 中等证据质量 在没有出血或者计划侵入性操作时 不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 弱推荐 极低证据质量 对于血小板计数 而无明显出血征象 或者 而存在出血高风险 建议预防性输注血小板 对于活动性出血 外科手术或者侵入性操作 血小板计数需要达到 弱推荐 极低证据质量 42 缩血管药物 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg 43 缩血管药物 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者 可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物 NEnglJMed 2010 362 9 779 789 44 缩血管药物 建议可以加用血管加压素 最大剂量 弱推荐 中等证据质量 或者肾上腺素 弱推荐 低证据质量 以达到目标的平均动脉压 或者加用血管加压素 最大剂量 弱推荐 中等证据质量 以减少去甲肾上腺素的剂量 45 缩血管药物 对所有需要应用缩血管药物的患者 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 46 缩血管药物 Lancet 2000 356 9248 2139 2143 因此 指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 47 正性肌力药物 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后 如果仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺 弱推荐 低证据质量 48 糖皮质激素 对于脓毒性休克 如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定 不建议静脉使用氢化可的松 如果无法达到血流动力学稳定 建议静脉使用氢化可的松 剂量为每天 弱推荐 低证据质量 指南对15个RCT进行Meta分析 发现激素不能降低病死率 且会引起休克复发 消化道出血可能 49 碳酸氢钠的使用 对于低灌注导致的乳酸酸中毒 如果 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量 弱推荐 中等证据质量 50 感染源的控制 对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者 推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置 之后任何用于控制感染源的措施 要和药物及其他合理措施一起尽快实施 当血管内导管是可能的感染源时 推荐在建立其他血管通路后迅速拔除 51 抗感染 在识别脓毒症或脓毒性休克后 推荐在 内尽快静脉给予抗生素治疗 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克患者 推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗 以期覆盖所有可能的病原体 包括细菌及可能的真菌或者病毒 强推荐 中等证据质量 推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和 或 临床情况已充分改善 需要缩小经验性抗生素治疗的范围 对于非感染原因引起的严重炎症状态 如严重胰腺炎 烧伤 不推荐持续的全身预防性抗生素 对于脓毒症或脓毒性休克患者 抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学 药代动力学原则及药物的特性 52 抗感染 对脓毒性休克的早期处理中 建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 弱推荐 低证据质量 对于大多数其他严重感染 包括菌血症及没有休克的脓毒症患者 建议不应常规使用联合方案进行持续的治疗 弱推荐 低证据质量 对于中性粒细胞减少的脓毒症 菌血症 反对常规进行联合治疗 强推荐 中等证据质量 对于脓毒性休克 如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转 感染缓解 推荐停止联合方案的降阶梯治疗 这适合于目标性 培养阳性的感染 和经验性 培养阴性的感染 的联合治疗 建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染 使用抗生素治疗 是足够的 弱推荐 低证据质量 53 建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的 包括临床改善缓慢 感染源难以控制 金黄色葡萄球菌相关的菌血症 某些真菌及病毒感染 以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者 弱推荐 低证据质量 建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的 尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后 临床症状得到迅速缓解的患者 弱推荐 低证据质量 推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者 每日评估抗生素降阶梯治疗的可能 建议检测降钙素原 水平 有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程 弱推荐 低证据质量 对于初始怀疑脓毒症 但之后感染证据不足的患者 建议 水平可作为终止经验性抗生素使用的证据 弱推荐 低证据质量 抗感染 54 全身性感染辅助诊断的血清学标志物临床常选择的实验室血清学指标 WBC内毒素IL 6IL 10TNFPCTCRP 抗感染 55 2014年指南 将PCT提至重要高度建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 2B 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标 2C 抗感染 56 0 05ng ml正常值 0 05 0 5ng ml无或轻度SIRS 可能为局部感染 建议查找感染或其他导致PCT增高的原因 0 5 2ng ml中度SIRS 可能为感染 或创伤 手术 休克等 如为感染 建议6 24h内复查PCT 10ng ml 几乎为严重细菌脓毒症 有高死亡率 2 10ng ml 可能为脓毒症 具有高度器官功能障碍风险 建议每日复查PCT 如持续高水平 4天 需换治疗方案 PCT与感染的危重程度正相关 57 不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌可供临床参考 PCT 30经验性选用抗阴性菌抗生素 58 59 免疫球蛋白 对于脓毒症或脓毒性休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白 弱推荐 低证据质量 60 机械通气 对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征 推荐使用 理想体质量 的潮气量 而非 强推荐 高证据质量 对于脓毒症导致的严重 推荐设置平台压的上限为 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症导致的中度到严重的 建议使用较高的 弱推荐 中等证据质量 对于成人脓毒症导致的严重 建议使用肺复张手法 弱推荐 中等证据质量 对于成人脓毒症导致的 如果 推荐使用俯卧位通气 强推荐 中等证据质量 61 机械通气 对于成人脓毒症导致的 反对使用高频振荡通气 强推荐 中等证据质量 对于成人脓毒症导致的 应用无创通气 无相关推荐 对于成人脓毒症导致的 如果 建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要 弱推荐 中等证据质量 对于脓毒症导致的 如果无组织低灌注的证据 推荐使用保守的液体治疗策略 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症导致的 如果无支气管痉挛 反对使用 受体激动剂 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症导致的 反对常规使用肺动脉置管 强推荐 高证据质量 62 机械通气 对于成人脓毒症导致的非 的呼吸衰竭 建议使用较小的潮气量而非高的潮气量 弱推荐 低证据质量 对于机械通气的脓毒症患者 推荐床头抬高 以减少反流误吸 防止发生呼吸机相关性肺炎 强推荐 低证据质量 对于脓毒症患者计划脱机时 推荐进行自主呼吸试验 强推荐 高证据质量 对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者 在可以耐受脱机时 推荐使用脱机流程 强推荐 中等证据质量 63 机械通气 NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 64 机械通气 NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 65 机械通气 建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气 尤其适用于PaO2 FiO2 100mmHg患者 2B NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 66 镇静与镇痛 对于机械通气的脓毒症患者 推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静 以达到特定的镇静目标 67 深静脉血栓预防 建议在无禁忌证的情况下 推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防 强推荐 中等证据质量 JCritCare 2002 17 2 95 104 68 深静脉血栓预防 如果没有使用低分子肝素的禁忌症 推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防 强推荐 中等证据质量 建议尽可能采用药物联合机械性装置预防 弱推荐 低证据质量 当存在药物的禁忌症时 建议使用机械性 预防策略 弱推荐 低证据质量 69 营养支持治疗 对于脓毒症和脓毒性休克患者 在能够接受肠内营养的情况下 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养 应该早期启动肠内营养 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者 如果早期肠内营养不耐受 推荐在最初 内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养 反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗 强推荐 中等证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克患者 如果可以耐受肠内营养 建议早期启动肠内营养 而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖 弱推荐 低证据质量 对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者 建议早期可以采用滋养性 低热量肠内营养或者足量的肠内营养 如果早期启动滋养性 低热量肠内营养 则应根据患者的耐受性 逐步增加肠内营养的量 弱推荐 中等证据质量 反对使用 脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂 强推荐 低证据质量 不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃残余量 弱推荐 低证据质量 但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者 建议监测胃残余量 弱推荐 极低证据质量 70 营养支持治疗 对于脓毒症或脓毒性休克的