腹膜透析一体化治疗ppt课件.ppt

腹膜透析一体化治疗 将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心 透析前病人教育 若无医学禁忌 尊重患者选择的情况下 腹透作为首选 什么是一体化治疗 1 钱家麒 中国实用内科杂志 201012 1160 11622 PeritonealDialysisFirst Chaudharyetal CJASN20116 447 4563 CovicAetal NDT2010 25 1757 1759 早转诊和晚转诊的比较 1 NuhadIsmail NDT1998 13 2 246 2502 GTObrador AJKD1998 31 3 398 417 推荐转诊时机 推荐转诊时机 男性血肌酐达到176umol L女性血肌酐达到132umol L GTObrador AJKD1998 31 3 398 417 常见需转诊对象的疾病及就诊科室 高血压 高血压专科 心内科糖尿病 内分泌科系统性红斑狼疮 风湿科肾结石 泌尿外科 保护残肾功能 改善患者预后 为何PD作为ESRD患者的首选治疗 6 保护残肾功能的益处有哪些 减少死亡率 对总溶质清除有利 1ml minCrCl 10literCrCl week 便于容量控制 相对自由的饮食和摄水 内分泌功能生成EPOCa phosphorusandvitaminD平衡 改善 2 微球蛋白和中分子物质的清除 改善营养状态 改善生活质量 增加总Na的清除 Davies S 2000 JAmSocNephrol2001 12 2158 62 PDI2002 371 79 Jansenetal KI2002 62 1046 1053 Koningsetal NDT2003 18 797 803 Maedaetal Nephron1990 56 118 125 Tattersalletal NDT1993 8 535 538 Termorshuizenetal AJKD2003 41 1293 1302 7 残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险 3 RoccoMetal KidneyInt2000 58 446 457 4 az BuxoJA LowrieEGetal AmJKidneyDis1999 33 523 534 5 TermorshuizenFetal AmJkidneyDis2003 41 1293 1302 6 PaniaguaR etal JAmSocNephrol2002 13 1307 1320 7 WangAYetal NephrolDialTraNSplant2005 20 396 403 8 BargmanJMetal JAmSocNephrol2001 12 2158 62 在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾Ccr的增加可降低病人死亡的风险 8 初始透析患者中残余肾功能丧失的预测因素 MoistLM etal JAmSocNephrol2000 11 556 564 9 目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时 血透的残肾功能减退速率与腹透相似 McKaneetal KI 2002 61 256 265 透析方式对残余肾功能的影响 10 腹透比血透更有利于RRF保护的可能机制 Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血1Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响2 1 Lysaghtetal ASAIOTransactions1991 37 598 6042 Moistetal JASN2000 11 556 564 11 移植肾功能延迟恢复的发生率似比HD低 为何PD作为ESRD患者的首选治疗 12 与血透患者相比 腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低 来自西班牙单中心1988年 1995年的回顾性研究 Perez Fontanetal AdvinPD1996 Vol12 101 13 K W Jooetal TransplantationProceedings2007 39 3061 3064 移植肾存活率 PDvsHD 这是一项回顾性研究 来自韩国单中心 1990年 2006年 HD 359PD 72 研究显示在早期 移植前行PD的患者组相比行HD的患者移植肾存活率似略高 二者总体无显著差异 14 在肾移植后十年间 腹透患者和血透患者在移植物存活率 患者生存率的比较中具有显著性优势 来自美国USRDS资料N 9284460 males 70 white 23 black P 0 05 P 0 001 与HD相比 PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物存活 P 0 05 和病人存活 P 0 001 具有相关性 移植肾存活率 患者生存率 Goldfarbetal AJKD2005 46 3 537 549 15 细菌感染发生率降低防止传播病毒 哪些因素有利于PD作为首选治疗 16 感染相关住院率 HDvsPD USRDS2010AnnualDataReport 17 近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降 腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关10 11 1 OtaKetal Kidney16 341 374 腹透并发腹膜炎感染的新趋势 腹膜炎发生率下降 18 亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较 JohnsonDW NephrolDialTranSplant2009 24 5 1598 603 中国 上海 丙肝感染率 澳大利亚 新西兰 0 5 10 15 20 韩国 日本 泰国 香港 台湾 马来西亚 腹透 血透 N 201590 HD173788 PD27802 19 JoseMar aMoralesetal NDTPlus 2010 3 Suppl2 ii41 ii46 丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者 提示肾移植后4年里 HCV阳性患者的死亡率比阴性患者高68 文章建议丙肝作为移植失败的独立风险因素并制定移植前丙肝预防措施 这是一项来自西班牙34家移植中心的回顾性研究 N 4304 其中587例有HCV抗体 20 首选PD的优势 保护残肾功能 改善患者预后移植肾功能延迟恢复的发生率似比HD低细菌感染发生率低防止传播病毒血流动力学稳定输血以及EPO的需要量小改善透析患者的生活质量 21 将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心 透析前病人教育 若无医学禁忌 尊重患者选择的情况下 腹透作为首选 什么时机转换透析模式呢 腹膜透析退出指征 溶质清除不足 持续存在的KT V或Ccr不达标并有尿毒症症状腹膜功能衰竭 超滤失败难治性腹膜炎或隧道严重感染 暂时退出PD 暂时用HD过渡 真菌性腹膜炎 结核性腹膜炎腹膜透析相关并发症 如胸腹漏 肠穿孔 严重疝气等可暂时退出腹透 并发症控制后方可重新进行腹透 腹透技术故障暂时不能正常透析者 陈香美等 腹膜透析标准操作规程 SOP 2010 11 23 血液透析退出指征 血管通路无法建立或失败透析引起的症状性低血压透析中出血倾向 尤其是脑出血 陈香美等 临床技术操作规范肾脏病学分册 2009 08王海燕等 肾脏病学 2009年1月第3版 24 肾移植转腹透或血透 这是一项来自加拿大国家移植数据中心 1995年 2005年 的回顾性研究 肾移植失功后 转PD和HD的患者生存率总体相当 1 Perletal ClinJAmSocNephrol 2011Jan 132 BadveSVetal NephrolDialTransplant200621 776 783 另一项研究来自澳大利亚 新西兰透析移植数据库分析 提示移植失功后进行PD与直接进行PD治疗的患者无异 建议 PD对于移植失功的患者是一个值得推荐的有效治疗 N 13947 p 0 382 N 2110 HD1721 PD389 P 0 11 25 GeneralperspectiveonIntegratedcare pointstoconsider一体化治疗指出 PDingeneralunderutilizedManypatientsnotinformedaboutPDGiveninformationnotinfrequentlyfavoringHDPositiveaspectsofPD andHD needtobeincludedininformationtopre dialysispatientsNeutral non biasedinformationisconsistentwithaPDfirstapproach PD治疗没有被充分应用许多患者并不知晓PD患者常常被给予倾向于HD的意见应给予病人中立的 没有偏倚的信息应有首选PD的观念 将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心 透析前病人教育 若无医学禁忌 尊重患者选择的情况下 腹透作为首选 1 钱家麒 中国实用内科杂志 201012 1160 11622