血培养标本采集导管相关性血流感染ppt课件.pptx

血培养标本采集和导管相关性血流感染 1 临床微生物室的核心功能 提供快速 准确的病原学诊断提供最接近真实的药敏结果 指导临床合理使用抗菌药物细菌耐药性监测与分析 为临床抗感染经验性治疗提供依据监测及预防医院感染的发生 2 检验科微生物室检测项目 血培养加药敏痰涂片 抗酸 革兰 及培养加药敏尿涂片 抗酸 革兰 及培养加药敏体液培养 脑脊液 胸腹水 培养液等特殊标本 加药敏肺炎支原体培养加药敏泌尿生殖道支原体培养加药敏衣原体鉴定 3 血培养临床实践指南 CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture ApprovedGuideline M47 P 2006 4 CLSI简介 CLSI是美国 临床实验室标准化协会 的英文缩写 英文名为ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute CLSI前身是NCCLS 美国临床实验室标准化委员会 英文名称为Nationalcommitteeforclinicallaboratory 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准 是国内临床细菌检验遵循的标准 由于制订该项标准需要投入大量的人力 财力和物力 所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准 CLSI标准每年更新 5 为什么要做血培养 定义 血培养是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中 用来发现 识别细菌或其他可培养分离的微生物 如大肠杆菌 念珠菌 霉菌属等 在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断 治疗和预后有重要的临床意义 菌血症 当细菌或真菌在血液中迅速繁殖超出单核吞噬细胞系统清楚这些微生物的能力时 即产生持续的菌血症 并且可感染血管外组织 病原微生物从血管外经淋巴管直接进入血液 病人可发生血管内感染 如感染性心内膜炎 真菌性动脉瘤 化脓性静脉炎 感染性动脉瘘和动静脉管炎 6 菌血症的临床类型 一过性菌血症 transient 持续仅数分钟感染组织 粘膜表面 管定居的微生物 钻牙 导尿 挤压毛囊 通过植入 手术进入多次一过性菌血症 intermittent 未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症 Continuoys 感染性心内膜炎化脓性凝血性脉管炎防御低下的严重感染 7 菌血症 血流感染静脉导管相关性血流感染感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染 人工关节 人工瓣膜 Septic关节炎肺炎 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要 血培养是最好的工具帮助临床用药 减少患者死亡率 8 血培养的指征是什么 血流感染 Bbloodstreaminfection BSI 是一种严重的全身感染性疾病 病原微生物在循环血液中呈一过性 间歇性或持续性存在 对机体所有器官 如心脏瓣膜 关节等造成损害 严重者可导致休克 多器官衰竭 弥散性血管内凝血 DIC 甚至死亡 不明原因的发烧 38 或体温过低 36 白细胞增多 10 000 ul 粒细胞减少 1 000ul 休克 寒颤 僵直严重的局部感染 脑膜炎 心内膜炎 肺炎 肾盂肾炎 腹部术后感染 心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快 那么什么时候采血最佳呢 9 0 30 60 时间 分钟 体温 血流感染时血培养采血时机 细菌浓度 10 采集血培养样本的最佳时间 尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 11 一套血培养指的是什么 一套 成人 一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意 一次穿刺采血 算 一套 采集第二套应从另一个穿刺点获得 12 加送厌氧瓶的重要性 增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会 提升阳性率 厌氧瓶生长优势的菌株 肠球菌属链球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肠杆菌属 根据文献 厌氧瓶除了检出厌氧菌 另外对葡萄球菌 肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势资料显示 16 的链球菌和17 的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1 13 儿童不同于成人 儿童 一套 一般只做需氧培养 同样的如果需要采集第二套应从另一个穿刺点获得不同于成人血培养 由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者 因此一般建议只需采用需氧瓶 若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率 对特殊的高危群体需考虑厌氧培养 包括 分娩过程中延迟破膜的新生儿 母婴垂直传播的绒膜炎 慢性口腔或鼻窦感染 蜂窝组织炎 特别是肛周及骶骨 腹部感染体征 咬伤 破伤风 脓毒性静脉炎 接受类固醇治疗的儿童 接下来的问题 送几套呢 14 Cockerill CID2004 血培养套数与阳性检出率 65 80 96 99 15 Weinsteinetal DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 血培养套数与检测灵敏度 16 双抽四瓶 所以 至少 双抽四瓶 即成人的血培养应至少两套 四瓶 两个穿刺点 每个穿刺点分别抽取需氧瓶和厌氧瓶各一瓶 这样可以有效增加血培养阳性率 需要备注 左侧 右侧 绝对不能只抽一瓶 儿童根据年龄或体重来选择 17 儿童血培养采集规范 参考文献 ClinicalMicrobiologyProceduresHandbook ASMandIDSAguideline CID 2013 北京大学人民医院检验科 血液科 儿科制订 2013年8月1日实施 左侧 右侧 18 采集多少血液 每一瓶采多少血 成人血培养标本量的采集应该符合一定的血液和肉汤的比例 现代的血培养系统推荐的比例是1 5 1 10 所以建议每瓶采集8 10ml 勿低于5ml 也不要高于12ml 儿童特别是新生儿很难获得大量血液 对于婴幼儿和儿童 一般静脉采血1 5ml用于血培养 当细菌浓度足够高时 血液少于1ml也足以检测出菌血症标本量大于1ml 细菌数量也增加感染儿童每毫升血液中的微生物数量比成人多 儿童瓶 需氧瓶 19 采血量与检出率的关系 血培养物每增加1毫升 成年人真性菌血症阳性检出率增加3 20 采血量和检出率的关系 血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量 采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出 当怀疑心血管系统 例如 心内膜炎 感染的时候 这是最基本的要求 血培养物每增加一毫升 成年人血液的微生物的检出率增加 直到增加到30毫升 这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单位 CFU 对各个血培养组合来说 要从血流感染的患者血液中培养出微生物 增加血量是最显著的 21 总结 采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶 需氧 厌氧 每瓶8 10ml 共20ml 要求至少采两份标本 即40ml 儿童一般只需采集需氧瓶 在保证采集血量 1 总血量下 一般为1 3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶 因临床90 以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 需氧瓶 厌氧瓶 22 采集血培养的间隔时间是多少 同时或短时间内采集2 3份血培养 因为体内巨细胞吞噬系统会在15 30min内清除掉进入人体内的细菌 2 5天内不必重复取血只有可疑为持续性菌血症 如心内膜炎 导管相关性血流感染时 才要有间隔地 1h至24h 几次取血监测 捕捉 指导治疗 特别是金葡菌时 23 导管相关血流感染 CatheterRelatedBloodStreamInfection 简称CRBSI 定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其它明确的感染源 实验室微生物学检查显示 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 24 CRBSI类型 导管病原菌定植 导管头部 皮下部分或导管接头处定量或半定量培养 确认有微生物生长 15菌落形成单位 CFU 出口部位感染 是指出口部位2cm内的红斑 硬结和 或 触痛 或导管出口部位的渗出物培养出微生物 可伴有其他感染征象和症状 伴或不伴有血行感染隧道感染 指导管出口部位 沿导管隧道的触痛 红斑和 或大于2cm的硬结 伴或不伴有血行感染皮下囊感染 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液 常有表面皮肤组织触痛 红斑和 或硬结 自发的破裂或引流 或表面皮肤的坏死 可伴或不伴有血行感染 25 CRBSI发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种 1 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后 通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植 随后引起局部或全身感染 2 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管 在导管上黏附定植 引起CRBSI 3 微生物污染导管接头和内腔 导致管腔内细菌繁殖 引起感染 其中 前两种属于腔外途径 第三种为腔内途径 26 CRBSI的危险因素 1 导管相关因素导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间 27 CRBSI的危险因素 2 操作相关因素穿刺部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管 50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上 28 CRBSI的危险因素 3 病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜 抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜 29 CRBSI的危险因素4 其它因素 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染 消毒液污染静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液 则会增加感染概率 患者情况 年龄60岁 白细胞减少症 使用免疫抑制剂 皮肤弥漫性病变 烧伤 及远处感染病灶等病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间 插管时的无菌水平和持续的导管护理 30 CRBSI的临床表现 插管部位炎症 红肿硬结或有脓液渗出临床感染症状 发热 38 寒战 低血压 90mmHg 少尿 20ml h导管相关并发症 感染性心内膜炎 感染性血栓静脉炎 骨髓炎 其他迁徙性病社如何通过血培养判断是否为CRBSI 31 CRBSI送检方法 1 首先判断导管是否仍有保留的必要性2 按导管保留与否分别采用不同的送检方法 32 1 如需保留导管 采取至少2套血培养其中至少1套来自外周静脉 并做好标志另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获两个来源的采血时间必须接近 不能大于5min 各自做好标记 33 2 如无需保留导管 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养 34 1 短期外周静脉导管 包含留置针在内 的CRBSI判读 35 2 短期外周静脉导管及CVC 包含留置针在内 的CRBSI判读 36 中心静脉导管 CVC和PICC 的CRBSI判读 37 如何进行消毒与标本采集 血培养对无菌操作的要求比注射 采集生化 凝血等其它标本要高 所以要最先采集血培养标本 污染率的指标是 3 100份标本里只能有不到3个标本出现污染 38 如何进行消毒与标本采集 血液标本的污染率血液标本在采集 转种过程中均有被污染的可能 尤其在静脉穿刺前 皮肤需严格消毒 血培养污染率通常 3 常见污染菌如凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 芽胞杆菌属细菌 丙酸杆菌属细菌等 若单份培养瓶出现上述菌生长 通常表示污染的可能 如果是多份血液标本检出上述细菌 应结合临床判定细菌的致病性 血培养污染率 培养出 污染菌 的套数 接收血培养的总套数 39 污染率小于3 这些菌 阳性杆菌 棒状杆菌 丙酸杆菌 气球菌 凝固酶 葡萄球菌 微球菌 也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1 2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天 等待第2套结果 40 血培养瓶可疑污染菌 是病原菌 作药敏 按菌谱评估 可能污染菌 不作药敏 除非医生要求 按菌谱评估 48小时内又收到第2套否 生长菌是同一菌 草绿色链球菌 评估内容 阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论 细菌室如何分析研究污染瓶 没收到 是病原菌 是同一菌 不是 没生长 收到了 41 75 乙醇擦拭静脉穿刺部位 等待30秒 1 2 碘酊30秒或10 碘伏消毒60秒 从穿刺点向外画圈消毒 直径1 5 2cm 用75 乙醇消毒60秒 脱碘 待酒精挥发干燥后采血 注意 对于碘过敏的患者 只能使用75 乙醇消毒60秒 待酒精挥发干燥后采血 细菌是干死的 不是淹死的 皮肤消毒程序 三步法 42 培养瓶的消毒程序 去掉培养瓶口的塑料瓶盖 75 酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒 自然待干 将标