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1 闭经 2 概念 女子年过16周岁月经尚未来潮 或月经周期已建立后又中断6个月以上者或月经停闭超过了3个月经周期者 称为 闭经 分为原发性闭经与继发性闭经两类 原发性闭经 年龄超过16岁 第二性征已发育 月经未来潮者 或年龄超过14岁 第二性征未发育继发性闭经 以往曾建立正常月经 但此后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者 或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 3 根据闭经发生的原因 又分为生理性闭经和病理性闭经 青春期前 妊娠期 哺乳期 绝经后的月经不来潮均属于生理现象 不属于本章讨论范围 4 病因和发病机制 正常月经周期的建立有赖于下丘脑 垂体 卵巢轴 H P O 之间的神经内分泌调节功能完善 以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应 因此 无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经 5 闭经常按部位分类 子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经 6 一 子宫性闭经 闭经的原因在于子宫 多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反应 而月经调节功能及卵巢功能正常 1 子宫发育不全或缺如由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育 常表现为原发性闭经 2 子宫内膜损伤或粘连综合征常发于人工流产后 产后出血或流产后出血行刮宫术后 3 子宫腔内放射治疗后某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜 7 二 卵巢性闭经 多由于卵巢性激素水平低下 不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经 1 先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征 核嵌合型染色体异常 单纯卵巢发育不全等 2 卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经 并伴绝经综合征的有关症状 同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化 3 卵巢切除或组织被破坏如手术切除双侧卵巢 恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失 严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等 8 三 垂体性闭经 主要病变在于垂体 多由垂体促性腺激素分泌失调 从而影响了卵巢功能而致闭经1 腺垂体功能减退2 垂体肿瘤3 空蝶鞍综合症 9 四 下丘脑性闭经 由于下丘脑功能失调相继影响了垂体 卵巢的内分泌功能而致闭经 属最常见的一类闭经 其病因复杂 可因中枢神经器质性病变 精神因素 全身性疾病 药物和其它内分泌机能紊乱而引起 1 神经 精神因素如环境改变 精神刺激 神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能 使排卵功能障碍而致闭经 10 2 药物抑制综合征如避孕药而导致的继发闭经 但此类闭经常为可逆性 一般停药3 6个月即可自然恢复 3 闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤 或口服避孕药 长期服用利血平 氯丙嗪 眠尔通等 抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳 促性腺激素释放激素分泌不足而引起闭经 11 4 营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血 严重肺结核等疾病 由于全身性营养不良 影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌 从而抑制促性腺激素 性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经 5 多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍 垂体LH分泌过多 抑制了卵巢排卵而致闭经 6 其它内分泌功能异常如肾上腺 甲状腺 胰腺等功能紊乱也可引起闭经 12 临床表现 症状 1 局部症状月经停闭 或有阴道干涩 带下量少 2 全身症状或不伴有全身症状 或有腰酸腿软 头晕耳鸣 畏寒肢冷 神疲乏力 汗多 睡眠差 心烦易怒 食欲不振 厌食 小腹胀痛或冷痛 大便溏薄或干结 小便黄或清长等 13 临床表现 与病因有关的症状 1 宫颈宫腔粘连综合征闭经 周期性下腹疼痛 2 垂体肿瘤闭经 溢乳 3 空蝶鞍综合征闭经 头痛 4 席汉氏综合征闭经 无力 嗜睡 脱发 粘液水肿 怕冷 饮食较差 5 丘脑及中枢神经系统病变所致闭经 嗅觉丧失 体重下降 6 多囊卵巢综合症闭经 痤疮 多毛 7 卵巢早衰闭经 更年期综合征有关症状 14 临床表现 体征 体质瘦弱或肥胖 第二性征发育不良 可有多毛 胡须 溢乳 皮肤干燥 毛发脱落 面目肢体浮肿等 15 临床表现 常见并发症 不孕围绝经期综合征性冷淡闭经日久可出现骨质疏松 骨折心血管疾病 16 检查 子宫功能检查 诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影宫腔镜检查 17 检查 卵巢功能检查 型超声监测从周期第10日开始用 型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠 基础体温测定帮助了解有无排卵 若基础体温呈双相变化 说明卵巢功能正常 可作为子宫性闭经的诊断依据 阴道脱落细胞检查观察表 中 底层细胞的百分比 了解体内的雌激素水平 18 检查 卵巢功能检查 性激素测定了解下丘脑 垂体 卵巢轴功能状态 黄体生成激素 LH 促卵泡生成激素 FSH 雌激素 E2 垂体泌乳素 PRL 孕激素 P 睾酮 T 结果分析 若雌 孕激素浓度低 提示卵巢功能不正常或衰竭 若睾酮值高 提示有多囊卵巢综合征 卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能 腹腔镜检查直视子宫及性腺外观除外先天发育异常 多囊卵巢 卵巢早衰等改变 必要时取卵巢活体组织检查 19 检查 垂体功能检查 促卵泡生成素 FSH 黄体生成素 LH 一月中每隔7天检测1次 一般测定2 3次 至少有2次FSH 40IU L 提示卵巢功能低下或衰竭 LH 5IU L 提示垂体功能低下 若FSH及LH均低于正常值 提示垂体或下丘脑功能低下 垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT 20 闭经的诊断步骤 第一步 孕酮撤退试验 常用黄体酮每日20mg 肌内注射共3天 或安宫黄体酮每天10mg 口服共5天 阳性 说明子宫内膜反应良好 卵巢有一定的雌激素分泌 阴性 说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷 注意 孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系 如仅有少量出血 则提示雌激素在临界水平 应引起重视 21 闭经的诊断步骤 第二步 孕雌激素序贯试验 如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足 或子宫内膜缺陷或病变 可作孕雌激素序贯试验 阳性 说明患者子宫内膜正常 闭经原系内源性雌激素不足 阴性 说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏 此时可诊断为子宫性闭经 22 闭经的诊断步骤 第三步 促性腺激素试验 内分泌检查 孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因 区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌 孕激素的能力 还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌 孕激素 故需进一步检查垂体的功能 23 闭经的诊断步骤 第四步 垂体兴奋试验 当患者FSH LH含量均低于正常范围时 应进行垂体兴奋试验 以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足 方法 促黄体释放素 LH RH 100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射 30秒内注完 于注射前和注射后15分钟 30分钟 60分钟 120分钟各采2ml静脉血 用放射免疫法 radioimmunity 测定LH含量 若注射后15 45分钟释放的LH较注射前增高3倍以上 提示垂体功能良好 闭经原因在丘脑下部或以上部位 如注射后LH值不增高或增高不多 提示病变部位在垂体 24 闭经的诊断步骤 25 鉴别诊断 闭经的临床特点是月经停闭不来与早孕相鉴别与胎死不下的鉴别 26 闭经的名称 闭经一病的记载 最早见于 素问 阴阳别论 之 女子不月 月事不来 该书所载第一首妇科处方 四乌贼骨 芦茹丸 即为 血枯 经闭而设 27 一 病因病机 金匮要略 概其原因为 因虚 积冷 结气 医学入门 把闭经分为 血枯 血滞 景岳全书 以 血枯 血隔 论治 28 肾虚 肾气不充 肾精亏损 气血虚弱阴虚血燥气滞血瘀 瘀阻冲任痰湿阻滞 壅塞冲任 冲任亏败源断其流 邪阻冲任经血不通 29 主要机理血海不能满溢从上可见 闭经的病因病机 虚者多责之肾 肝 脾之虚损 精 气 血之不足 血海空虚 经血无源以泻 实者多责之气血 寒 痰之瘀滞 胞脉不通 经血无路可行 尚有虚实相兼为病 临床当辨虚实以补益通调 本病虚多实少 虚实可并见或转换 30 辨证论治 治疗原则 虚者补而通之 实者泻而通之闭经者虚多实少 忌盲目破血通经 寓攻于补 寓补于攻分清虚实虚 逾常人初潮年龄 尚未行经 或月经逐渐稀发而停 闭后无所苦 实 以往月经尚属正常 而突然停闭 闭后每逢月经欲来潮 但仍不见红 31 一 肾气亏损 妇科证候 逾期未潮 或月经后期 稀发 量少而渐闭 治法 补肾益气 调理冲任 方药 加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿 紫河车 肉苁蓉菟丝子覆盆子熟地艾叶枸杞子桑寄生当归 32 气血虚弱型 主要证候 月经后期 稀发 量少色淡而渐闭 全身证候 气血亏虚证候 治疗法则 益气养血调经方药举例 人参养荣汤四君子汤 黄芪陈皮桂心熟地当归白芍五味子远志 33 人参养荣远味芪四君四物去川芎肉桂生姜枣陈皮 34 方药 八珍汤加味 当归15克 熟地30克 川芎10克 赤芍15克 党参20克 白术15克 茯苓20克 炙甘草6克 鸡血藤30克 黄芪20克 方解 方中用黄芪 党参 白术 茯苓 炙甘草补气健脾 当归 熟地 川芎 赤芍 鸡血藤养血活血通经 35 典型病例 陈女 33岁 患者曾生育三胎 近两年月经稀发 量少 发展至今月经闭止已8个月 伴头晕眼花 神疲肢倦 纳呆食少 面色萎黄 舌质淡 苔薄白 脉细 妇科检查 外阴正常 阴道稍潮红 子宫颈光滑 宫体前位 稍小 双侧附件正常 B超提示 子宫大小正常 内分泌检查提示 卵巢功能早衰 36 诊为气血虚弱型闭经 拟方 当归15克 川芎10克 熟地20克 赤芍15克 党参20克 黄芪15克 白术15克 茯苓15克 炙甘草6克 菟丝子15克 淫羊藿15克 用药15剂 胃纳好转 面色转红润 去茯苓 加牛膝9克 丹参20克 鸡血藤30克 再服药10剂 月经来潮 量少 继续用上方如减调经 月经40 50天一潮 量较少 历3天干净 用纸半包 37 阴虚血燥 妇科证候 月经由量少渐闭 全身证候 阴虚内热证候 治法 滋阴润燥 益精通经 方药 加减一阴煎加丹参 黄精 女贞子 制香附 生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草 38 阴虚血燥闭经症生熟两地芍麦知地骨甘草一阴煎丹参黄精贞香附 39 一贯煎加减沙参15克 麦冬15克 生地20克 当归10克 枸杞子15克 熟地20克 女贞子15克 菟丝子15克 山茱萸12克 桑寄生15克 方解 方中用沙参 麦冬 生地养阴清热 枸杞子 熟地 女贞子 菟丝子 山茱萸 桑寄生滋肝肾 益精血 当归养血调经 加减法 午后潮热者加地骨皮12克 青蒿9克 后下 以清虚热 咳嗽咳血者加百合15克 川贝末3克 冲服 阿胶12克 另溶 以润肺止咳 心悸失眠者加五味子9克 酸枣仁12克 柏子仁12克 夜交藤30克以养心安神 40 典型病例 陈 女 30岁 患者结婚3年 夫妇同居未孕 今月经停闭已2 年 五心烦热 手足心热 形体瘦削 面色较晦暗 失眠多梦 大便干结 舌质淡红 苔少 脉细数 检查双侧乳房挤压有乳汁溢出 妇科检查 外阴正常 阴道潮红 子宫颈光滑 较细小 宫体后位 细小 双侧附件正常 内分泌检查血中生乳素升高 41 诊为阴虚血燥型闭经 不孕症 西医诊断属闭经溢乳综合征 拟方 山茱萸15克 熟地20克 枸杞子15克 女贞子15克 干地20克 桑寄生15克 菟丝子20克 当归10克 夜交藤30克 丹皮10克 每天一剂煎服 并用西药溴隐亭1 25mg 每晚1次 3天后增至2 5mg 每天1次 3天后再增至2 5mg 每天两次 用药1个月 42 月经来潮 量较少 继续用药两个月 月经正常来潮两个月后闭止 查尿妊娠试验阳性 即停服溴隐亭 孕1 月难免流产 流产后单纯用中医调经 守上方加炒麦芽60克 月经基本正常 中药调经半年又怀孕 中药改为滋肾安胎 拟方 女贞子15克 旱莲草15克 菟丝子30克 川续断10克 桑寄生15克 阿胶10克 另溶 砂仁6克 后下 苏梗10克 白芍12克 炙甘草6克 每天1剂煎服 并加用西药绒毛膜促性腺激素 HCG 安胎 每天500Iu肌注 用至孕3月 后足月顺产一女婴 发育良好 43 气滞血瘀型 主要证候 月经停闭数月 小腹胀痛 拒按 精神抑郁 烦躁易怒 胸胁胀满 嗳气叹息 舌紫黯或有瘀点 脉沉弦或涩而有力 44 治疗法则 行气活血 祛瘀通经方药举例 血府逐瘀汤 医林改错 当归川芎赤芍生地桃仁红花柴胡枳壳桔梗牛膝甘草血府逐瘀红赤芍 川芎柴梗枳壳桃 当归生地牛膝草 45 王清任善于运用活血化瘀药物 创造了一系列活血化瘀的名方 各方均以川芎 当归 桃仁 红花 赤芍为基础药物 血府逐瘀汤配有柴胡 赤芍 枳壳 甘草疏肝理气解郁 气行则血行 桔梗开胸膈之结气 牛膝导瘀血下行 46 五 痰湿阻滞 主要证候 月经停闭数月 带下量多 色白质稠 形体肥胖 或面浮肢肿 神疲肢倦 头晕目眩 心悸气短 胸脘满闷 舌淡胖 苔白腻 脉滑 47 治疗法则 健脾燥湿化痰 活血通经方药举例 四君子汤合苍附导痰丸 48 临诊辨治要点有二 一是多见于体质肥硕或素体痰湿之妇人 二是必兼有痰湿为患的证候 如咳嗽痰多 胸脘腹满 浑身倦怠 苔白腻 脉滑 拟健脾益肾消脂汤为治疗痰湿闭经的经验方 临床运用随证加减变通 每应手取效 49 健脾益肾消脂汤 炒当归10g 大生地10g 白芍10g 川芎6g 仙灵脾12g 巴戟肉12g 仙茅10g 石菖蒲5g 白芥子3g 生山楂20g 云茯苓12g 炒白术10g 牛膝10g 方以四物汤养血活血 化瘀调经 牛膝引血下行 仙茅 仙灵脾 巴戟肉温肾助阳 补命门火而兴阳道 茯苓 白术健脾燥湿化痰消脂 石菖蒲祛痰开窍 白芥子辛散利气 温通祛痰 生山楂消食化积 据药理分析有降低胆固醇之功效 全方具有健脾益肾 化痰消脂调经的功效 脂消胞脉通畅 经水自行 50 典型病案 吴 女 28岁 已婚 1993年5月27日初诊 患者14岁初潮 多后期而至 量尚可 婚后足月顺产1胎 此后逐渐肥胖 2年来体重增加25kg 经量逐减至闭 现闭经已8个月 屡服中西药未效 面目虚浮 胸闷脘胀 喉间有痰 性欲淡漠 腰膝酸软 脉细滑 苔白腻 妇科检查 子宫偏小 基础体温测定为单相 证属脾肾不足 脂膜塞阻 胞脉闭塞 症势纠缠 图功非易 拟健脾益肾消脂汤加减 20余剂后 经水来潮 色淡红 量不多 3天净 症见好转 再服此方加指迷茯苓丸 40天后经量增多 喉间痰爽 体重亦减 基础体温出现双相欠典型 随访半年 经期已准 顽症告愈 51 病案分析 1 刘X 女 36岁 已婚 初诊日期 2001年2月11日 主诉 闭经1年 现病史 患者14岁月经初潮 期 量 色 质正常 于1999年4月开始月经推后渐至停闭 患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法 停药后月经于2000年2月可来潮 此后无用药则一直停闭 并出现明显的烘热汗出 精神欠佳 颜面潮红 心情烦躁 性欲减退 头昏耳鸣 皮肤干躁 阴道干涩 夜间身热骨蒸 仅能盖以薄被 食欲不佳 大便时溏 舌红少苔 脉虚数 间有弦象 52 查体 双乳稍萎缩 妇检 外阴正常 阴道干涩 子宫稍小 形态正常 双附件未扪及包块 B超检查 子宫偏小 形态正常 双附件未探及包块 内分泌检查 E 2明显下降 FSH LH升高 53 提问 1 西医诊断 2 中医诊断 3 辨证论治 54 36岁育龄期患者 闭经1年 伴随症状 明显的烘热汗出 消瘦 颜面潮红 心情烦躁 性欲减退 头昏耳鸣 皮肤干躁 阴道干涩 检查 双乳稍萎缩 阴道干涩 子宫稍小 内分泌检查 E2降低 FSH LH高 55 子宫性闭经 患者既往月经正常 从无子宫腔手术史 亦无结核病史 卵巢性闭经 有可能 需继续分析垂体性闭经 FSH LH升高 故可排除下丘脑性闭经 56 潮热汗出 性欲减退 阴道干涩 似卵巢功能低下 绝经期改变乳房稍萎缩 子宫稍小 属体内雌孕激素不足之体征 E2降低 提示卵巢功能低下 FSH LH高 卵巢功能衰退 引起垂体激素升高 符合绝经的内分泌改变 印象 绝经期的改变 但患者只有36岁 故支持卵巢早衰的诊断 57 西医诊断 卵巢早衰 中医诊断 闭经辨证分型 肝肾亏虚 精血不足 治法 先予养阴清热 滋养精血为治 继用调理脾胃 滋养肝肾图之 方药 加减青蒿鳖甲汤 58 本病西医治疗 卵巢早衰 需补充雌孕激素治疗 可选用 妈富隆1片每天1次结局 患者经治疗后 潮热汗出 阴道干涩 性欲减退等症状消失 服药期间月经每月一至 量中等 59 席恩综合征 本病多发生于产后大出血之后 伴有较长时间休克 引起垂体前叶组织缺氧坏死 导致垂体前叶功能减退 催乳素 PRL 促卵泡激素 FSH 黄体生成素 LH 生长激素 GH 促甲状腺素 TSH 促肾上腺皮质激素 ACTH 的分泌缺乏 60 临床表现1 产后无乳 PRL水平降低 2 闭经 乳房萎缩 子宫萎缩 性欲减退 FSH及E水平降低 3 毛发脱落 T水平降低 4 消瘦 乏力 面色苍白或萎黄 ACTH水平降低 5 畏寒肢冷 反应迟钝 心动过缓 血压降低 TSH水平降低 61 中医认为本病属于 虚损 的范畴 由于大失血后 气随血耗 血少精亏 致使肾精 肝血 脾气俱虚 尤以肾虚为发病病机之关键 治疗以益肾健脾 填精养血 培补化源为主 有阳虚症状时 再加助阳之品 62 方药举例 1 四二五合方 刘奉五妇科经验 组成 当归9g白芍3g川芎3g熟地12g覆盆子9g菟丝子9g五味子9g车前子9g牛膝12g枸杞子15g仙茅9g仙灵脾12g方解 本方由四物汤 二仙汤 五子衍宗丸三方合并而成 用四物汤养血疏肝 五子衍宗丸益肾气 补肾精 二仙汤助肾阳 牛膝引血下行 全方配伍 能够益肾气 填肾精 助肾阳 滋肝血 肾气充 肾精足 肝血盈 经水有源 则月经自复 63 2 席汉综合征经验方 中国名医名方 谢海州方 组成 当归10g川芎5g熟地15g菟丝子15g枸杞子15g女贞子10g沙苑子10山萸肉10g炙黄芪10g白术15g怀牛膝15g方解 本方由四物汤合五子衍宗丸加减而成 当归 川芎 熟地滋肝养血 枸杞子 女贞子 山萸肉滋肾填精 菟丝子 沙苑子补益肾气 黄芪 白术益气生血 怀牛膝引血下行 全方配伍 具有滋肾填精 益气养血之功效 64 3 通补奇经丸化裁方 现代中医药应用与研究大系 妇科 组成 鹿角片9g紫河车9g炙龟板9g阿胶9g熟地12g当归9g枸杞子12g杜仲1