颈动脉间隙神经源性肿瘤CTMRI诊断ppt课件.ppt

1 颈动脉鞘间隙神经源性肿瘤CT MR诊断 2 解剖概要 根据充填于器官 血管和神经干周围的疏松结缔组织构成的筋膜鞘和筋膜间隙将颈部分为四部分 器官部甲状腺 甲状旁腺 气管和食管外侧部 2个 颈动脉鞘 第9 12对颅神经 颈部淋巴结后部颈椎 颈鞘及周围肌群以舌骨为界将颈部分为舌骨上区和舌骨下区 3 4 颈血管鞘间隙的解剖 颈动脉鞘间隙是纵贯全颈的一个最主要间隙 由颅底一直延伸至主动脉弓 位置 茎突后 腮腺间隙 胸锁乳突肌内侧 咽旁间隙后外侧 颈后间隙前内侧 椎旁间隙前外侧 脏器间隙后外侧 间隙外 后侧为颈深筋膜浅层形成 前方为中层 内侧为颈深筋膜深层包绕内容物 颈内动脉 颈内静脉 交感链 副神经节瘤 第9 12对颅神经 神经鞘瘤 神经纤维瘤 淋巴结动静脉和神经的相互关系 动脉居前 静脉后外 舌骨上区 内侧及后方 舌骨下区 内后及之间 5 是指体内散在分布的 与交感或副交感神经有联系的嗜铬或非嗜铬的神经上皮样细胞团 副神经节瘤主要发生在头颈部 其中 颈动脉体瘤 颈静脉球体瘤及迷走神经副神经节瘤占98 肾上腺及腹膜后等有副神经节聚集的部位 临床上较为少见 一 副神经节瘤 paraganglioma 6 7 1 颈动脉体瘤 carotidbodyparaganglioma 发生在颈动脉体的肿瘤 一般多为良性 发病年龄31 60岁 多表现为无痛性肿物 部分可有搏动或血管杂音 一般2 6cm大小 椭圆形 有包膜 表面光滑 大部由颈外动脉供血 有丰富的血管和神经网 可合并迷走神经压迫症状如音哑 呛咳 交感神经压迫症状如霍纳氏综合征 镜下为富含细胞和血管的肿瘤 8 CASE1 患者 女 58岁 患者于1年前无意中发现左侧颈部肿物 约 鸽子蛋 大小 无疼痛 发热 无声音嘶哑 吞咽 呼吸正常 1月前开始患者自觉肿物增长速度加快 目前约 鹅蛋 大小 9 COR T2WI CT动脉期 CT平扫 CT静脉期 10 CTA VR MPR CPR 11 COR T2WI AXI T1WI AXI T2WI 12 SAG T1WI C DWI AXI T1WI C 13 病理结果 颈部 副神经节瘤 颈动脉体瘤 送检肿瘤大小为5x4 5x2 5cm 免疫组化染色显示肿瘤细胞 CgA Syn CD34 CD56 Ki 67 2 S 100 支持细胞 CK 14 诊断要点 发病部位为颈总动脉分叉处可为双侧性 约10 常包绕颈内外动脉 并使其分离 移位 CTA MRA可见颈总动脉分叉处上方颈内 外动脉之间距离呈杯状扩大的特征类圆形边界清楚 血供丰富 强化明显瘤周可见小的供血动脉及引流静脉MRI增强 较大肿瘤不均匀强化 内见血管流空非强化影 称为 盐 胡椒面征 15 2 颈静脉球瘤 glomusjugulartumors 颈静脉球瘤多见中年女性 多发生于颈静脉球外膜的球样小体大体呈分叶状实性肿块 瘤体血供丰富 内含丰富的血管网和血窦 多呈浸润性生长临床症状以搏动性耳鸣 听力减退为首发症状 16 CASE2 男 59岁 10年前 患者自述无明显诱因下出现左耳间断性耳鸣 呈低频 唰唰声 听力逐渐下降 2011年患者出现头晕 走路不稳 左侧指尖麻木感 左侧头皮麻木感 左耳耳鸣无变化 2014年3月 患者出现视物模糊 于2014年7月在当地医院行颞骨CT及MRI提示 左侧颈静脉孔区占位病变 17 CT 骨窗 CT 骨窗 18 COR FLAIR T1WI T2WI 19 COR T1WI C AXI T1WI C SAG T1WI C 20 病理结果 左侧颈静脉孔区 副神经节瘤 大小约为5 5x3x1 5cm 瘤组织广泛侵犯横纹肌及骨组织 淋巴结内未见转移性肿瘤 0 4 免疫组化染色显示肿瘤细胞 CgA 局部 Syn CD31 CD56 Ki 67 2 S 100 支持细胞 CK 建议密切随诊 21 诊断要点 颈静脉孔区不规则软组织肿块 常累及鼓室 并可跨颅内外生长CT表现为颈静脉孔周围虫蚀样骨浸润 病灶可经鼓室底壁入耳MRI表现为大于2cm的病灶可表现为盐 胡椒征增强扫描肿块明显强化 可显示肿瘤的范围 22 以女性患者较多 男女比例为1 2 7 高峰发病年龄为45 50岁 多数为单发性 10 25 的肿瘤为多发性 可为双侧性或与其他部位的副神经节瘤同时存在该肿瘤可以位于沿迷走神经走行的任何部位 其中以颈静脉神经节和结状神经节区域最为多见 肿瘤常为非功能性 表现为上颈部缓慢生长的无痛性肿块 83 的病变位于下颌角后方 在颅底和舌骨之间 位于下颈部者罕见 3 迷走副神经节瘤 glomusvagale 23 T1WI T2WI T2WI CASE3 24 双侧迷走神经副节瘤 SAG T1WI C COR T1WI C 25 诊断要点 大多数迷走神经副神经节瘤位于上颈部的咽旁间隙 在颈总动脉分叉水平以上 呈类长圆形 轮廓有时不规则 边界则较清楚 位于中颈部和下颈部的肿瘤非常少见T1WI经常呈中等信号 在T2WI呈较高信号到高信号 当肿瘤较大时 信号常不均匀 可以出现液化 坏死及出血血供非常丰富 肿瘤内常有粗大的动静脉血管 当合并缓慢的血流或出血时 在MRI上经常可以表现为 盐 胡椒征 26 二 神经鞘瘤 Schwannoma 起源于神经鞘细胞 Schwan细胞 肿瘤可发生与任何年龄 组织学主要由排列紧密的AntoniA组织及细胞疏松而富含脂质 黏液样基质的AntoniB组织构成 临床大多数表现为局部无痛性肿物 少数可有肿物引起的局部不适或病变神经支配区域的轻度感觉 运动障碍 27 CASE4 患者 男 48岁 患者于2月前感吞咽时有颈部异物感 发现左颈部包块 无疼痛 无发热曾于当地医院以 炎症 行口服 阿莫西林胶囊 治疗 治疗10天后包块无明显缩小 28 CT动脉期 CT静脉期 CT平扫 29 T2WI T1WI 30 COR T2WI STIR COR T1WI C 31 病理结果 左侧颈部 神经鞘瘤 送检肿瘤组织结构破碎 总大小为3x2x1cm 32 CASE5 患者 女 54岁 患者约13年前偶尔发现右颈部肿块 无疼痛及其他不适 未重视及处理 5年前感肿块较前增大 于当地医院就诊 行穿刺活检检查示右颈部神经鞘瘤 未行手术及其他治疗措施 近2年来发现肿块生长较快 并经常感右上肢酸胀 为求进一步诊治就诊我院 33 T2WI T1WI AXI T1WI C 34 COR T1WI C SAG T1WI C 35 病理结果 右颈部肿物 灰白色结节状肿物1枚 大小3x2x1 8cm 临床已剖开 包膜完整 切面灰白色 质脆 右颈部 神经鞘瘤 肿瘤大小为3x2x1 8cm 36 诊断要点 多位于颈动脉鞘后 内侧 将颈动脉向前 向外方推移 茎突前移主要表现为圆形或类圆形肿块 密度 信号与肌肉相近 大部分有包膜 边缘多光整 部分病例可有囊变 钙化或含有脂类物质 增强扫描实质部分呈不同程度强化 可呈斑块状 网格状 岛屿状 37 三 神经纤维瘤 neurofibroma 可发生于任何年龄 外观呈圆形或梭形 无包膜 可见神经纤维穿过肿瘤实质组织学显示肿瘤主要由纤维细胞及schwan细胞构成神经纤维瘤术后可以复发也可以恶变 表现轮廓和边缘不清 密度 信号不一 瘤周脂肪间隙模糊 表现为囊状多个团块状肿物 38 CASE6 患者 男 13岁 患者于2011年行右颈部神经鞘瘤切除术 2周前无意中发现右颈部多发肿物 无痛 局部无红肿 无声嘶与呼吸吞咽困难 无反复鼻腔出血 为进一步检查及治疗入院 39 T1WI T2WI T2WI 40 T1WI T2WI 41 SGI T1WI C AXI T1WI C COR T1WI C 42 病理结果 右侧迷走神经 右颈鞘深面 右颈后三角肿物 多发性神经纤维瘤 送检肿瘤大小分别为 右侧迷走神经 0 3x0 3x0 3cm 右颈鞘深面 4 8x3 5x2cm及 右颈后三角 大者3x0 8x0 5cm 小者0 6x0 3x0 3cm 免疫组化染色显示 CD34 EMA Ki 67 2 NF 个别 S 100 Vimentin 另于 右颈后三角肿物 内见淋巴结组织 其内未见转移性肿瘤 0 2 右颈肿物周围淋巴结 为纤维脂肪组织 未见淋巴结 43 神经纤维瘤病 T2WI T1WI T1WI 44 神经纤维瘤 CT动脉期 CT动脉期 CT平扫 MPR C 45 诊断要点 平扫表现为边界清楚 密度低于肌肉的肿物 密度 信号均匀或不均匀 偶尔可见囊变或出血增强扫描肿物呈不同程度强化 个别强化明显 密度 信号可均匀 大部分密度不均匀 呈高 低混杂密度 也可完全囊变 较大肿瘤常压迫和推移邻近组织结构可以多发 术后复发 46 鉴别诊断 primitiveneuroectodermaltumors PNETsCastlemandisease咽旁间隙多形性腺瘤 淋巴结转移 淋巴结结核 47 原始神经外胚层肿瘤 primitiveneuroectodermaltumors PNETs PNETs是一种少见的可能起源于中枢神经系统和交感神经系统外神经嵴的小圆细胞恶性肿瘤大样本研究发现胸部发病最多 Askin瘤 占40 盆腔 腹部及腹膜后约占40 也可发生于少见部位 如颈部 肺 子宫 卵巢 睾丸 胰腺 膀胱等 48 PNETs T1WI T2WI FLAIR 49 AXI TWI C AXI TWI C SGI TWI C 50 诊断要点 PNETs发病高峰在儿童及青少年期较大的不均质软组织肿块 肿块内较易发生出血坏死 病灶呈进行性生长病灶可以发生溶骨性的破坏我们认为结合上述的三点征象需要考虑PNETs的可能 51 Castlemandisease 病理上分3型 透明血管型 浆细胞型和中间型 60 发生于纵膈淋巴结 也可见于颈部 腹膜后 盆腔淋巴结 临床分为局限型及弥漫型 局限型占90 无全身症状 病变呈良性经过 术后切除无复发 弥漫型常累及多处淋巴结 常有发热 贫血 体重下降 高丙种球蛋白血症 预后差 病理镜检可分为以小血管玻璃样变为主的透明血管型及以淋巴滤泡之间浆细胞浸润为特征的浆细胞型 前者占80 90 52 CASTLEMAN病 CT静脉期 CT动脉期 CT平扫 53 病理结果 左侧颈部淋巴结 淋巴组织增生性病变 淋巴结大小为5x3 5x2 5cm 滤泡增多 生发中心萎缩 部分滤泡外套层小淋巴细胞呈葱皮样改变 滤泡间区浆细胞浸润 毛细血管壁增厚并玻璃样变 符合巨大淋巴结增生症 Castleman病 考虑为透明血管型 免疫组化染色显示 Bcl 2 非生发中心 CD3 T细胞 CD20 B细胞 CD21 树突网 CD34 血管 Ki 67 5 S 100 滤泡树突细胞 左侧颈部 淋巴结反应性增生 23枚 腮腺 淋巴结反应性增