骨与关节创伤X诊断ppt课件.ppt

1 第二节骨 关节创伤 骨折概论 主要内容 上肢骨折及关节脱位 下肢骨折及关节脱位 骨骺损伤 脊柱 骨盆骨折及关节脱位 第一节骨折 脊柱骨折可并发脊髓或末尾马尾神经损伤 病情严重者可致截瘫 甚至危及生命 治疗不当的单纯压缩骨折 可遗留慢性腰痛 脊柱遭受暴力突然使脊柱过度弯曲 伸展者少见 由于外力与支重的关系使受应力的椎体发生骨折 易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段 以单个椎体多见 据骨折的严重程度分两型 单纯压缩性骨折和爆裂骨折 颈椎骨折 颈部疼痛 活动障碍 甚至高位截瘫 或者休克 胸腰椎损伤 主要症状为局部疼痛 站立及翻身困难 可出现腹痛 腹胀甚至出现肠麻痹症状 脊柱骨折的危害性不仅在于骨折累及的结构 而在于其累及脊髓所致的并发症 平片检查可提供基础的影像学信息 CT及MR检查是不可缺少的检查方法 一 临床表现 4 第一节骨折 在观察时应注意以下及点 1 正常顺列 生理曲度是否有改变 2 椎体形态 高度 附件结构是否完整3 椎旁软组织是否正常 4 对颈椎要注意必要的画线测量 X线是首选的方法 有助于较全面了解损伤部位 椎体压缩呈楔形 前缘骨皮质嵌压 由于断端嵌入 所以不仅不见骨折线 反而可见横形不规则线状致密带 有时 椎体前上方有分离的骨碎片 其上下椎间隙一般保持正常 严重时常并发脊椎后突成角 侧移 甚至发生椎体错位 由于压迫脊髓而引起截瘫 常并发棘间韧带撕裂 使棘突间隙增宽 也可并发棘突撕脱骨折 横突也可发生骨折 脊柱解剖结构复杂 与脊髓 神经根关系密切 外伤后处置不当可引起多种并发症 单纯拍平片往往不能充分显示病变的全部细节 有可能遗漏重要病变 因此 脊柱外伤的病人最佳检查方法是平片加CT加MRI 二 X线表现 6 影像学的诊断可参照以下脊柱骨折三柱分类法 前柱 椎体和椎间盘的前2 3中柱 椎体和椎间盘的后1 3后柱 椎弓 黄韧带 棘间韧带及椎管内结构 根据三柱划分 脊柱骨折可分为六型 1 挤压骨折 楔形骨折 4 机遇骨折 2 不完全爆裂骨折 5 屈曲 分离损伤 3 完全爆裂骨折 6 传输骨折 移动性损伤 二 X线表现 7 颈椎骨折有其特殊性 在影像学可分为 1 颈椎屈曲型损伤 前方半脱位 过屈型扭伤 双侧脊椎关节脱位 单纯性压缩性骨折 2 颈椎垂直压缩型损伤 环椎侧块 前 后弓骨又名Jefferson骨折 爆裂型骨折 3 颈椎过伸型损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 4 齿状突骨折可分为三型 齿状突尖端撕脱骨折 齿状突基部骨折 枢椎体上部骨折 二 X线表现 8 CT可作为常规检查 也可以作为首选 横断位扫描结合骨三维成像 可以了解椎体的骨折类型 累及的范围 有无碎骨片挤入椎管内 并测量骨性椎管的狭窄有无或程度 但CT片上不能显示出脊髓损伤情况 为此必要时应作MRI检查 三 CT表现 四 MRI表现 MRI在脊柱外伤中不作首选 目前不能作为急诊检查 只有在CT提示椎管内损伤 如硬脊膜外血肿 脊髓损伤或截断 骨碎片嵌入等 以及脊柱相关的韧带损伤时 可选用 应常规做T1WI T2WI或脂肪抑制成像 脊柱的骨折X线表现A 第11胸椎压缩性骨折 B 第1腰椎压缩性骨折 C 第5骶骨骨折 三柱划分示意图 挤压骨折示意图及CT横断位图像 不完全爆裂骨折示意图及CT横断位图像 完全爆裂骨折示意图及CT横断位图像 特殊类型示意图A 机遇骨折 B 屈曲分离损伤 C 传输骨折 环椎骨折CT表现CT横断位 环椎侧块 后弓骨折 硬膜外血肿的MRI表现 17 18 腰4椎体椎弓峡部骨折 狗脖子 19 腰2椎体爆裂性骨折 压缩楔变 前后径加大 前缘见骨折碎片 后缘向椎管内凸出 致局部椎管狭窄变形 20 腰1椎体爆裂骨折 胸12椎体前脱位 局部脊柱后突畸形 椎管狭窄变形 21 腰1椎体压缩性骨折 前中部楔变后缘高度改变不明显 椎体中央见横行的白色压缩带 22 第五颈椎前脱位 椎管狭窄变形 椎后小关节结构紊乱 建议CT检查助诊 23 胸12椎体爆裂骨折 上位椎体向前下及左侧移位明显 提示三柱骨折及全部韧带结构断裂 脊髓横断 24 25 26 脊椎骨折 27 28 颈6椎体轻度前脱位 椎后线失常 平片椎后小关节结构显示不佳 可考虑CT扫描助诊 29 同一患者CT矢状位重建片显示 颈6关节突骨折 颈7椎体压缩并前上缘小块撕脱骨折 30 轴位CT图像显示颈7左侧椎板骨折 31 严重的上胸椎骨折脱位患者的检查经历 颈胸段脊柱平片显示困难 因患者不能配合摆位 颈椎侧位只显示了5个椎体 1 32 33 CT轴位片显示上位椎体前脱位及椎板 横突 肋骨骨折 34 CT矢状位重建显示胸2椎体三柱骨折及并胸1以上脊柱前下方脱位 35 外伤后颈痛 四肢不全性瘫痪 平片未见明确骨折及脱位征象 36 轴位及冠状位重建片显示寰枢椎旋转性半脱位 齿状突与寰椎侧块间距明显不对称 37 CT检查 第一节骨折 局部疼痛 肿胀 会阴部 腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑 下肢活动和翻身困难 患侧下肢可有短缩畸形为主要表现 半数以上伴有合并症或多发伤 最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤 死亡率高 一 临床表现 骨盆骨折 指发生在组成骨盆的骶骨 尾骨 髋骨 耻骨 坐骨等部位的骨折 X线检查未发现骨折时应进行CT检查 结合CT三维重建成像 了解骨折部位及骨折线的累及部位 移位情况 以及一些合并症 CT可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折 或髋臼骨折的移位情况 骨盆骨折根据受力来源可分为 1 压缩型2 分离型3 中间型依据骨盆环稳定性分类 稳定性骨折 不稳定骨折 二 X线表现 三 CT表现 骨盆骨折影像学表现A B C骨盆正位X线片 A 压缩型 耻骨骨折与坐骨骨折 左骶髂关节损伤 B 分离型 两侧坐骨支骨折 C 中间型 左坐骨支骨折 D CT横断位左髂骨骨折 41 耻骨联合分离并骶骨骨折 耻骨联合并双侧骶髂关节关节分离髂骨翼及耻骨支骨折及修复 第一节骨折 以肋骨局部肿胀疼痛 深呼吸 咳嗽或喷嚏时疼痛加剧 局部压痛明显等 胸廓挤压试验征阳性 或有骨擦音 骨擦感和肋骨异常移动 五 肋骨骨折 一 临床表现 在胸部外伤中 主要包括肋骨骨折和胸骨骨折 其中超过半数均可发生肋骨骨折 断端向内移位 可伤及肋间血管 胸膜和肺 产生血胸和 或气胸 横断位可显示骨折情况 准确定位尚需结合定位像 骨三维重建或胸部摄片 显示第1或第2肋骨骨折合并的锁骨或肩胛骨骨折 合并胸内脏损伤 支气管或气管断裂 下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤等 能显示胸壁浮动伤 在伴有肺挫伤 CT显示为肺内实变影 或合并有肺不张改变 多为横断形 亦有斜行 可单发或多发 大多为一侧性 多发生在第4 7肋 肋弓部常见 可合并有气胸或血胸 血气胸等改变 五 肋骨骨折 二 X线表现 三 CT表现 左肋骨骨折X线表现左第6肋骨后支骨折 合并左侧中等量血胸 左侧多发肋骨骨折X线表现左侧第四 五 六 七 八肋骨肋弓部骨折合并肺挫裂伤 46 左侧多发肋骨骨折CT重建 47 六 骨骺损伤 骨骺损伤为干 骺愈合之前骨骺部发生的创伤 Salte Harris分型 型 骨骺与干骺端完全分离 整个骺板的所有层都断裂 此型骨折多发于婴幼儿期 预后良好 型 骨骺分离加干骺端骨折 骨折线通过骺板的薄弱区再向干骺端延伸 引起干骺端小撕脱骨折片 最常见 型 为骨骺骨折延伸至干骺端 骨折波及关节面 可部分与干骺端分离 骺移位整复良好者 预后良好 此型不常见 型 为骨折线从关节面开始 穿过骨骺 骺板和干骺端的骨折 由于横跨骺板断裂 其内出血机化形成纤维桥 纤维桥进一步骨化形成骨桥 常影响骨发育或引起畸形 型 骺板的压缩性损伤 由于强大的垂直挤压暴力 使骺板部分或全部的软骨细胞压缩而严重破坏 此型损伤虽少见 预后不好 可导致骺板早闭或骨发育畸形 48 骨骺损伤的Salter Harris分型示意图 49 50 距小腿关节骨骺损伤X线表现Salter Harris 型 骨折线从关节面开始 从内踝侧穿过骨骺 骺板和干骺端 51 1 X线表现骨骺移位 分离 骺板增宽 先期钙化带模糊或消失 不能清楚显示无移位的骨折 二次骨化中心未骨化的骺软骨的损伤 2 CT表现显示结构重叠的骨折移位的情况 CT重建图像可清楚显示骺板的骨桥 3 MRI表现清楚显示骨骺损伤 在T2WI上骺板表现为高信号 骺板急性断裂表现为局灶线性低信号 干骺端及骨骺骨折在T1WI上为线性低信号 在T2WI上为高信号影 骺板纤维桥和骨桥表现为连接骨骺和干骺端跨越骺板的低信号区 六 骨骺损伤 第二节关节脱位 关节脱位 dislocationofjoint 是指损伤引起构成关节各骨之关节面相互之间失去了正常解剖关系 又称脱臼 关节脱位可分为外伤性脱位 病理性脱位 先天性脱位和习惯性脱位 外伤性关节脱位 常见脱位关节有疼痛 压痛 肿胀 关节畸形和关节功能障碍 关节脱位有时会合并关节附近骨折 关节内积血 关节软骨骨折和韧带肌腱撕裂 关节脱位还可造成邻近血管神经损伤 后果较严重 晚期甚至发生骨缺血坏死和骨性关节炎 陈旧关节脱位不及时复位 常造成畸形关节纤维愈合 骨化性肌炎 骨性融合 功能丧失等 一 临床表现 常规应用X线摄片 绝大部分脱位可明确诊断 但某些轻微半脱位的诊断不明确时 常需作准确的关节测量或拍摄健侧片对比才能得出结论 X线片不易显示或解剖关系复杂的关节脱位 如寰枢关节脱位等脊柱脱位 足部脱位等 CT扫描并三维重建观察脱位骨关节的位置关系 关节内积血 关节软骨骨折和韧带肌腱撕裂时 选用MRI全面评价损伤程度 二 影像学检查 第二节关节脱位 1 X线表现 1 前脱位 喙突下型 盂下型 锁骨下型 2 后脱位 2 CT和MRI表现CT扫描易显示骨片撕脱的位置和大小 三维重建显示脱位各骨的位置 MRI对隐匿骨折和骨髓水肿非常敏感 可发现X线片不易显示的骨折 软骨损伤 韧带损伤 肩袖撕裂和关节囊积液等 临床多见于青壮年和老年人 临床上可出现肩关节疼痛 活动障碍和方肩征 肩关节脱位可分为肩关节半脱位 前脱位 后脱位 前脱位最常见 一 肩关节脱位 肩关节脱位X线表现A 喙突下型 示肱骨头向前下移位于喙突下方 肩胛盂空虚 B 盂下型并肱骨大结节撕脱骨折 示肱骨头向前下移位于肩胛盂下方 伴肱骨大结节见撕脱骨片影 肩胛盂空虚C 后上脱位 C X线表现 正位片可见肩锁关节间隙增宽或锁骨外侧端向上移位 不易确诊时拍摄健侧片对照 必要时取两手提携重物摄片则更易显示 肩锁关节属微动关节 正常关节间隙宽度约0 5cm 周围有喙锁韧带和肩锁韧带加固 外伤性肩锁关节脱位较少见 常因重物过度牵引手臂或直接暴力引起 二 肩锁关节脱位 X线表现 后脱位侧位 尺 桡骨近端向肱骨远端的后上方移位 关节对位关系丧失 正位 尺 桡骨近端和肱骨远端重叠 侧方脱位正位 尺 桡骨近端向肱骨远端的侧方移位 关节对位关系丧失 侧位 尺 桡骨近端和肱骨远端相互重叠 肘关节脱位相当常见 以儿童和青少年居多 可分为后脱位和侧方脱位 多见于摔倒时手掌着地导致尺 桡骨向肱骨下端的后上方移位 引起肘关节后脱位 三 肘关节脱位 肘关节脱位X线表现A 正位片 尺骨鹰嘴和桡骨小头向肱骨远端外侧移位 对位不良 B 肘关节侧位片 示尺骨鹰嘴和桡骨小头向肱骨远端后上方移位 对应关节丧失 59 肘关节脱位 60 肘关节脱位 61 肘关节脱位 远侧尺桡关节属微动关节 关节接触面较小 外伤后多形成半脱位 X线表现 为远侧尺桡关节间隙增宽 超过2mm以上 侧位片尺骨向背侧移位 关节间隙宽度变异较大 必要时应与健侧作对比 还需注意是否合并桡骨下段骨折 即Galeazzi骨折 四 远侧尺桡关节脱位 X线表现 月骨脱位 月骨周围脱位 经舟骨月骨周围脱位 腕骨间关节前脱位 腕关节脱位包括 桡腕关节脱位 腕骨脱位和腕掌关节脱位 现主要介绍腕骨脱位 腕关节各种功能活动主要以头月关节为中心 因此腕骨脱位多引起头月关节异常 临床上常见以下分型 月骨脱位 月骨周围脱位 腕骨间关节前脱位和经舟骨月骨周围脱位 其中月骨脱位最常见 五 腕关节脱位 桡腕关节脱位X线表现左腕关节正 侧位 左腕关节向后 向尺侧脱位伴尺桡骨远端撕脱骨折 周围软组织肿胀 月骨脱位X线表现A 正位B 侧位片 月骨失去正常形态 与前排腕骨间隙重叠 月骨向前方脱出移位 经舟骨月骨周围脱位X线表现A 正位B 侧位片 舟骨骨折 月骨与桡骨关节面对应尚正常 头状骨向背侧移位 掌指和指间关节脱位 常见于直接暴力作用 关节脱位的方向和暴力作用方向相关 可向背侧 掌侧 尺侧或桡侧移位 一般以背侧脱位更为多见 脱位时可合并掌指骨骨折 六 掌指和指间关节脱位 68 髋关节脱位多为直接暴力所致 常见为后脱位 偶有前脱位和中心脱位 后脱位 前脱位也可合并髋臼骨折 七 髋关节脱位 髋关节脱位影像学表现A 正位 右股骨头向外上方移位 髋臼外上份见骨片分离移位 B CT三维重建 示右股骨头向外上方移位 关节对位不良 C CT冠状位重建 髋关节股骨头位于髋臼外上方 D CT矢状位重建 髋关节股骨头位于髋臼后方 因膝关节周围韧带肌腱较多 结构牢固 故脱位非常少见 需受强大的暴力才能引起 以胫骨上端移位的方向为准 按移位的方向可分成向前 向后 向内 向外脱位 严重时还可产生旋转性脱位 膝关节前方的髌骨 亦可因暴力作用而脱位 可向内 向外 向下完全脱位或半脱位 膝关节脱位时常可伴有关节骨端骨折 半月板或交叉韧带撕裂 需进一步MRI检查方可确诊 八 膝关节脱位 71 距小腿关节脱位常并发于胫 腓骨下端骨折 致病原因主要是强烈的踝内翻或外翻暴力 1 X线表现正位片 距小腿关节外侧关节间隙分离增宽 提示外侧韧带断裂 距小腿关节内侧关节间隙分离增宽 提示内侧韧带断裂 严重的脱位还可见距骨倾斜转位 侧位片 显示胫骨下端关节面和距骨上关节面 2 CT和MR表现螺旋CT扫描并三维重建能更好的显示骨折各骨的位置关系 为临床治疗提供帮助 MRI能很好显示距小腿关节内外侧韧带和胫腓骨下方韧带的撕裂情况 及晚期合并距骨缺血坏死等征象 九 距小腿关节脱位 距小腿关节脱位X线表现A 正位 踝关节对位不良 内侧间隙明显增宽 B 侧位片 胫骨远端明显向前移位 踝关节对应关系丧失 腓骨远段见骨折 足部脱位包括距下关节 跗跖关节和跖趾关节脱位 其中距下关节脱位较少见 而跗跖关节脱位相对多见 X线表现 距下关节脱位 跗跖关节脱位 跖趾关节和趾间关节脱位 十 足部脱位 75 距跗关节脱位 跖趾关节 趾跗关节 第二节关节脱位 脊柱的寰枢椎脱位可分为过伸性损伤和过屈性损伤 一般以过屈性损伤较多见 寰枢椎间关节脱位可合并骨折 常见齿状突骨折 还可伴有寰椎椎弓和侧块骨折 可损伤压迫脊髓或延髓 一 寰枢椎脱位 1