髋关节脱位ppt课件.ppt

髋关节脱位 1 髋关节脱位占全身四大关节脱位的第三位 构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合 是一种典型的杵臼关节 周围又有坚强的韧带与强壮的肌群 因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位 disocationofthehipjoint 患者多为活动力强的青壮年男子 2 解剖基础 结构稳定 股骨头2 3纳入髋臼内 关节囊 韧带 周围肌肉加强稳定 关节囊后方稍薄弱 髂股韧带支持点作用 脱位与复位 3 髋关节的解剖结构 4 髋关节的解剖结构 5 髋关节的解剖结构 6 脱位的分类 根据脱位后 股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前 后位置 可分为前脱位 后脱位及中心脱位 根据脱位后至整复时间的长短 可分为新鲜和陈旧脱位 前脱位又可分为耻骨上部脱位和闭孔脱位 后脱位可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位 脱位3周以上为陈旧性脱位 临床上以后脱位多见 7 Nelaton线 髂前上棘与坐骨结节的联线 股骨头位于该线后方为后脱位 股骨头位于该线前方为前脱位 8 髋关节脱位的三种类型 前脱位 后脱位 中心脱位 9 髋关节脱位的分类 按有无骨折可分为下列五型 1 单纯性髋关节后脱位 2 髋臼后缘有单块大片骨折 3 髋臼后缘有粉碎性骨折 4 髋臼缘及壁亦有骨折 5 合并有股骨头骨折 10 一 髋关节后脱位 脱位机制 大多数髋关节后脱位多因间接暴力所致 发生事故时 病人体位处于屈膝及髋关节屈曲内收 股骨则有轻度的内旋 当膝部受到暴力时 股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出 若脱位后 股骨头停留在坐骨切迹前的髂骨翼上 为髂骨部脱位 较少见 小部分病例股骨头停留在坐骨部位 为坐骨脱位 关节囊后下部撕裂 髂股韧带多完整 可合并髋臼后缘或股骨头骨折 11 髂骨脱位和坐骨脱位 12 脱位合并骨折 13 二 髋关节前脱位 临床较少见 一般以杠杆力作用为主 当髋关节因外力强度外展 外旋时 大转子顶部与髋臼上缘接触 股骨头因受杠杆作用被顶出髋臼 突破关节囊前下方 形成前脱位 脱位后 若股骨头停留在耻骨支水平 则为耻骨部脱位 可引起股动 静脉受压而出现下肢血循环障碍 若股骨头停留在闭孔 则成为闭孔脱位 可压迫闭孔神经出现麻痹 14 耻骨脱位和闭孔脱位 15 三 髋关节中心脱位 临床极少见 多因传递暴力所致 当暴力从外侧作用与大转子外侧时 可传递到股骨头而冲击髋臼底部 引起臼底骨折 暴力继续作用 股骨头可连同髋臼的骨折块一同向盆腔内移位 成为中心脱位 或当髋关节在轻度外展位 顺股骨纵轴加以冲击外力 也可以引起中心脱位 中心脱位必然引起髋臼骨折 骨折可成块状或粉碎 治疗有所不同 中心脱位时 关节软骨损伤较重 而关节囊及韧带相对较轻 16 中心脱位 17 中心脱位合并臼底骨折 18 四 陈旧性脱位 当脱位超过3周 为陈旧性脱位 此时 主要是周围肌腱 肌肉痉挛 髋臼内有纤维疤痕组织填充 撕破的关节囊裂口已愈合 血中机化或纤维化后包绕股骨头 长时间的肢体活动受限 可发生骨质疏松及脱钙 因此 给手法复位带来一定困难 19 临床表现 1 外伤史 通常暴力很大 2 有明显的疼痛 弹性固定 3 患肢缩短 髋关节屈曲 内收 内旋畸形 4 臀部包块 为脱出的股骨头 5 部分病例有坐骨神经损伤表现 6 X线检查可了解脱位及骨折情况 20 脱位体征 21 X线表现 22 一 后脱位体征 除上述症状外 患肢屈髋 屈膝 内收 内旋 短缩 患侧臀部隆起 大转子向后上移位 可在髂前上棘 坐骨结节连线后上方扪及股骨头 伤膝屈曲并靠在健侧大腿中下1 3处呈 粘膝征 阳性 若髂股韧带同时断裂 少见 则见患肢短缩 外旋 X线照片检查见股骨头呈内旋内收位 位于髋臼外上方 股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连弧线中断 沈通式线中断 23 髋关节后脱位肢体畸形及股骨头的位置 24 二 前脱位体征 除一般症状外 患肢呈外旋 外展和稍屈髋畸形 患肢较健侧稍长 在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头 若股骨头停留在耻骨上水平 则压迫股动 静脉而出现下肢血循障碍 可见患肢大腿下苍白 青紫 发凉 足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失 若停留在闭孔内 则可压迫闭孔神经而出现麻痹症状 X线照片检查可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近 股骨头成极度外展 外旋位 小转子完全显露 25 髋关节前脱位肢体畸形及股骨头位置 26 三 中心脱位 从体征上诊断有一定困难 髋部肿胀多不明显 但疼痛显著 下肢功能障碍 脱位严重的 患肢可能短缩 大转子不易扪及 阔筋膜张肌及髂胫束松弛 X线显示见髋臼底骨折 股骨头随髋臼骨折或骨盆骨折块突入盆腔内 27 四 陈旧性脱位 症状体征同上 时间超过3周 弹性固定更明显 X线可见局部血肿机化 或时间长而出现股骨头 颈部明显脱钙 骨质疏松 或有关节面呈不规则改变 陈旧性脱位以后脱位多见 脱位可合并髋臼缘骨折或股骨干骨折 除脱位症状外 还有患侧大腿肿胀 疼痛 异常活动和骨擦音 并有成角 短缩畸形 患处压痛及纵轴叩击痛明显 28 陈旧性脱位 29 脱位合并骨折 30 辨证论治 新鲜脱位 一般以手法闭合复位为主 陈旧性脱位 力争手法复位 脱位合并臼缘骨折 一般随脱位的整复 骨折亦随之复位 合并股骨干骨折 先整复脱位 再整复骨折 复位一般采取单腰麻或硬外麻醉 陈旧性脱位粘连严重者可采用全麻 31 一 复位手法 一 后脱位 1 屈髋拔伸法 助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆 术者面向患者 骑跨于屈髋屈膝各90 的伤肢 用前臂 肘窝部套在伤肢腘窝部 逐渐拔伸 使股骨头接近关节囊破裂口 在向上牵拉的同时 略将伤肢旋转 促使股骨头滑入髋臼内 感到入臼声后 再将患肢伸直 32 屈髋拔伸法 33 2 回旋法 助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆 术者立于伤侧 一手握住伤肢踝部 另一手以肘窝提托其腘窝部 在向上提拉的同时 将大腿内收 内旋 髋关节屈曲 使大腿尽量贴近腹壁 然后将伤肢外展 外旋 伸直 在此过程中其骱有响声者 复位即告成功 因此法的屈曲 外展 外旋 伸直是一连续动作 形状恰似一个问号或反问号 故又称划问号复位法 34 回旋法 35 3 拔伸足蹬法 拔伸足蹬法 术者两手握住患肢踝部 将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧 右髋用右足 手拉足蹬 身体后仰 协同用力 两手可略将伤肢旋转 即可复位 36 拔伸足蹬法 37 俯卧下垂法 患者俯卧于床缘 双下肢完全置于床外 健侧下肢由助手扶持 保持在伸直水平位 患肢下垂 助手用双手固定骨盆 术者一手握其踝关节上部 使膝关节屈曲90 利用患肢的重量向下牵引 术者还可以轻旋大腿 用另一手在靠近腘窝处向下加压 增加牵引力 使其复位 38 俯卧下垂法 a加压于腘窝 39 俯卧下垂法 b按压股骨头 40 俯卧下垂法 c跪压于腘窝 41 二 前脱位 1 屈髋拔伸法 患者仰卧铺于地面的木板上 一助手固定骨盆 另一助手将患肢微屈髋屈膝 并在髋外展 外旋位渐渐向上拔伸至90 术者双手环抱大腿根部 将大腿根部向后外方按压 可使股骨头回纳髋臼内 或将脱位先变成后脱位 后用拔伸复位法 42 屈髋拔伸法 43 屈髋拔伸法 先变成后脱位 后用拔伸复位法 44 2 侧牵复位法 患者仰卧木板床上 一助手以两手固定骨盆 另一助手用一宽布绕过大腿根部内侧 从外上方牵拉 术者两手分别扶持患膝及踝部 连续伸屈患髋 在伸屈过程中 可慢慢内收内旋患肢 即感到腿部突然弹动 同时可听到响声 畸形可随着响声中消失 此为复位成功 45 侧牵复位法 向外拔伸 46 侧牵复位法 伸屈患髋 47 3 反回旋法 其操作步骤与后脱位相反 现将髋关节外展 外旋 然后屈髋 屈膝 在内收 内旋 最后伸直下肢 原理与后脱位一样 即向脱出时畸形的相反方向使股骨头纳回髋臼内 48 反回旋法 49 三 中心脱位 1 拔伸扳拉法 若轻微移位 可用此法 患者仰卧 一助手握患者踝部 使足中立 髋外展约30 在此位置下拔伸旋转 另一助手把住患者腋窝行反向牵引 术者立于患侧 先用宽布绕过患侧大腿根部 一手推骨盆向健侧 另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉 可将内移之股骨头拉出 触摸大转子 与健侧相比 两侧对称 即为复位成功 50 中心脱位拔伸扳拉复位法 51 2 牵引复位法 适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者 患者仰卧位 患侧用股骨髁上牵引 重量8 12kg 可逐步复位 若不成功 可在大转子部作前后位骨圆针贯穿 或在大转子部钻入一带环螺丝钉 做侧方牵引 侧牵重量5 7kg 在向下 向外两个分力作用下 将股骨头牵出 经X线显示已经将股骨头拉出复位后 减轻髁上及侧方牵引重量至维持量 继续牵引8 10周 用此法复位 往往可将移位的骨折片与脱位的股骨头一齐拉出 52 中心脱位双向牵引复位法 53 四 陈旧性脱位 1复位的适应症 1 身体条件好 能耐受麻醉及整复刺激者 2 外伤性脱位 时间在2 3月内 同时未经反复手法整复者 3 肌肉 韧带挛缩较轻 关节轮廓尚清晰者 4 关节被动活动时 股骨头尚有活动者 5 X线照片显示 见骨质疏松及脱钙不明显 不合并臼缘骨折 关节周围钙化或增生不严重 或不合并其他骨折者 54 2 复位前准备 1 骨骼牵引 一般选用股骨髁上牵引 牵引重量7 12kg 后脱位时 采用下肢内旋内收位 前脱位时 采用稍外展位牵引 抬高床尾 以加大对抗牵引力 待股骨头已下降至髋臼平面时 或接近平面附近 方可考虑手法复位 2 松解粘连 一助手固定骨盆 术者持患肢膝及踝部 顺其畸形姿势 做髋及膝关节屈 伸 收 展及内 外旋运动 以松解粘连 张口已闭合的关节囊 操作柔和 由小到大 由轻到重 充分松解后按新鲜脱位复位 55 3 复位及术后复位方法及术后处理与新鲜脱位大致相同 若复位后 股骨头又脱出 可能因为髋臼被疤痕组织填塞 可在复位后反复研磨 即反复屈伸 收展 内收旋 并可在大转子处另一助手用手按压 以促进回纳 若为内收肌群或髂胫束挛缩 可用手法弹拨内收肌群或髂胫束 56 五 合并同侧股骨干骨折 此种情况 先整复脱位 再整复骨折 1 后脱位一法 患者侧卧 健肢在下 一助手持踝部作顺势牵引 一助手以宽布带绕患侧大腿根部 向后上方做反向牵引 术者站于患者身后 以手掌向前 向远侧推股骨大转子部 直至股骨头移至髋臼水平 在保持牵引情况下 令第三助手用手用力提拉膝关节 使髋关节屈曲90 同时术者以手掌推股骨头向前 即可复位 57 髋关节后脱位合并股骨干骨折复位法 58 二法 在大转子稍下方前后贯穿一枚骨圆针 助手用手 布带或上好牵引弓后 用力向远端牵拉 术者同时用手掌推股骨头向前下方 即可复位 59 髋关节后上脱位合并同侧股骨干骨折加骨牵引整复法 60 2 前脱位 患者仰卧位 一助手以两手按患者两侧髂前上棘 固定骨盆 另一助手扶膝部 先顺畸形姿势牵拉 以解脱股骨头与闭孔交锁 在维持牵引下 另一助手以宽布带绕过大腿根部向外上方牵拉 术者站于健侧 用手由会阴部向外上方推股骨头 一手于姑姑近折端的外侧向前内扳拉 同时令持膝部牵拉的助手内收患肢 即可复位 61 前脱位合并同侧股骨干骨折复位 a解除股骨头交锁 62 前脱位合并同侧股骨干骨折复位 使股骨头复位 63 六 复位后检查 1 复位后双下肢等长 仰卧位屈膝时 双膝高度相等 2臀部隆起畸形消失 3 股骨头转子顶端位于髂前上棘与坐骨结节连线上 4 疼痛减轻 髋关节活动障碍消失 脱位时畸形消失 5 X线 髋部正位片见股骨头回纳髋臼中 沈通式线连续 64 固定方法 复位后 可采用皮肤牵引或骨牵引固定 患肢两侧置沙袋防止内 外旋 牵引重量5 7kg 1 后脱位 一般维持在髋外展30 40 中立位3 4周 如合并臼缘骨折 牵引时间延长至6周左右 待髋关节囊及骨折块愈合在解除牵引 2 前脱位 维持在内收 内旋伸直中立位4周左右 避免髋关节外展 3 中心脱位 中立位牵引6 8周 要待髋臼愈合后才考虑解除牵引 65 4 陈旧性脱位 可用皮肤牵引4周 重量3 5kg 5 合并同侧股骨干骨折 一般以股骨髁上牵引 牵引时 主要考虑股骨干骨折的部位及移位方向 时间及注意事项与股骨干骨折相同 66 药物治疗 损伤早期 以活血化瘀为主 患处肿胀 疼痛较甚 方选活血疏肝汤或血肿解 腹胀 大便秘结 口感舌燥苔黄者 宜加通腑泄热药如厚朴 枳实 芒硝等 中期理气活血 调理脾胃 以四物汤加川断 五加皮 牛膝 陈皮 茯苓等 晚期补气血 养肝肾 壮筋骨 利关节 方选健步虎潜丸或六味地黄丸 外用药 早期可敷消肿散 晚期以海桐皮汤熏洗 67 其他疗法 后脱位合并大块臼缘骨折 妨碍手法复位者 可行切开复位 螺丝钉固定骨折块 修补关节囊 中心脱位 骨折块夹住股骨头难以脱出者 亦可考虑切开复位 如臼底骨折为粉碎者 则不宜切开复位 如考虑有坐骨神经 闭孔神经 股动静脉受压 手法复位不能解除压迫 则应尽快切开复位 以解释解除压迫 复位后 持续的足背或胫后动脉搏动消失 是手术探查的指征 坐骨神经损伤 一般是压迫所致 如考虑为臼缘骨折块脱落压迫 要及时去除压迫 使神经早日恢复 陈旧性脱位超过2 3个月 估计手法复位有困难 或无手法复位适应症 考虑切开复位 68 手术治疗 后脱位合并大块臼缘骨折 切开复位螺钉固定 修补关节囊 中心性脱位嵌顿 切开复位 坐骨神经及血管等受压手法不能解除 切开复位 探查 陈旧脱位3 6月手法失败 切开复位 陈旧脱位6月以上 截骨术 69 髋关节脱位复位手法 70 髋关节置换术 71 髋关节术后康复 术后第1天 通过主动和被动的呼吸练习来预防心肺系统的并发症 其次 在有效镇痛的前提下 按医生要求积极进行患肢肌肉等长或等张收缩练习 1 平卧位 两腿之间安放三角枕 保持两腿分开 外展30度 2 患肢穿 丁 字鞋 使足尖朝上 防止髋关节屈曲内收 内旋动作 3 术后6小时可行股四头肌 腘绳肌 臀肌等长收缩 重复15 20次 组 每日4 6次 以促进静脉回流 预防深静脉血栓形成 4 踝关节主动背屈 背伸运动 重复15 20次 组 每日4 6次 5 在仰卧位通过屈曲健侧髋关节不伸展患侧屈髋肌 72 术后第2天 拔除负压引流管 将患肢置于膝关节练习器上开始髋 膝关节的被动活动 根据患者的实际情况确定关节开始活动的范围 一般将膝关节练习器开始的最大活动角度定为40 此时髋关节的活动范围为25 45 以后每天增加5 1O 至术后1周左右 膝关节练习器最大活动角度达9O 此时髋关节的被动活动范围将超过85 l周后由于膝关节练习器已难以达到髋关节活动所要求的范围 可去掉膝关节练习器 膝关节练习器的优点在于活动范围可调 活动具有匀速和连续性 可适应不同患者的状况 消除患者因精神紧张或恐惧而产生的肌紧张 减轻因关节活动而引起的疼痛 可适当在床上坐起 但每次不超过30分钟 以防久坐患髋疲劳不适及屈髋肌挛缩 73 术后第3天 在患髋伸直状况下可以进行患肢的内收和外展运动 并进行抗阻内收和外展等长肌力训练 即在股骨内侧和外侧给予阻力 让患者主动内收和外展患肢 同时内外滚动患肢 帮助患者进行内 外旋活动 74 术后第4天 患者可以在主管护士的协助下第1次在床边坐起 开始训练床边坐起 应避免患髋关节屈曲大于9O度 减少髋关节脱位的危险性 同时患肢保持外展位 双足不负重平放于床边的小凳子上 除非有心血管疾病的禁忌或髋关节活动受限 患者第一次在床边坐起时 患肢保持外展是非常重要的 在助行器保护下 开始进行站立位患髋前屈 后伸及外展锻炼 每日3 4组 屈髋时膝部不应超过腰部尽量少做或不做内收动作 75 术后第5天 如患者坐起时无头晕 心慌等 允许患者站立和行走 开始时 可在助行器协助下进行原地踏步练习 然后在病房内练习行走 当患者的身体状况允许时可改用手臂拐杖替代助行器 假体的固定方式不同 肢体的负重时间也不一样 髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定的患者可以完全负重 立即使用助行器和拐杖行走 至出院时可不借助任何器具 能够自行独立行走 假体采用混合性 髋臼为非骨水泥固定而股骨假体为骨水泥固定 的患者可以部分负重 最多为20kg 在3周内负重重量可逐步增加 最后过度到使用拐杖行走 术后6周内患者需扶拐 以后可以不使用助行器 完全负重行走 采用非骨水泥固定的患者一般需在6周以后才开始部分负重 过早负重将造成股骨假体与骨界面问的相对活动 影响骨组织整合到假体表面 6个月以后达到完全负重 76 术后第6天 进行卧 坐 立转移训练 允许病人坐高椅 保持膝关节低于或与髋关节等高 用加高的自制坐便器入厕 要确保座椅牢固 最好有扶手 可适当加垫以增加高度 不要交叉两腿及踝 不要向前弯身超过90 要学会坐时腿向后靠和向前伸 术后2周内不要弯身捡地上的东西 不要突然转身或伸手取身后的东西 在他人协助下允许翻身 护士一手托臀部一手托膝部 将患肢与身体同时转为侧卧 并在两腿间垫上夹枕 禁患肢内收 内旋 77 术后第7天 进行上下楼练习和跑台慢速走 髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定 上楼时健腿先上 患腿后上 拐杖随后或同时 下楼时拐杖先下 患腿随后 健腿最后 这样可以减少患髋负重屈曲 跑台步行可进一步改善步态 步速和步行距离 提高实用步行距离 巩固和提高第1周的训练成果 至术后第2周伤口拆线出院 78 第2周后 出院时患髋能主动屈曲达到或超过90 同时在伸直位情况下能够主动完成内收 外展和内 外旋运动 需要指出的是 对于准备出院回家的患者 应当教会病人如何习惯从走路有人协助到无人协助的改变 这一点非常重要 因为无人协助时会显示出肌肉力量的不足 尤其是下肢外展时 出院后训练方法 1 负重练习 开始用患肢足跟着地负重约30 逐渐前脚掌着地负重约50 大约两个月后全脚掌着地 2 术后三个月内做到六不要 不要交叉双腿 不要卧于患侧 不要坐沙发和矮椅 坐立时不要前倾 不要弯腰拾东西 不要在床上屈膝而坐 进行患髋外展 外旋和内收的功能锻炼 使髋关节各组织肌肉 力量尽早恢复 3 上下楼梯练习 每次只能上下一级楼梯 上楼时健肢先上 随后拐杖及患肢跟上 下楼时拐杖先下 患肢随后 健肢最后跟上 既 上先健肢 下先患肢 79 康复训练时再脱位的预防起立或者坐下时 首先伸直患肢 手术侧肢体 用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或者坐下 危险动作 不能弯腰屈胯超过9O 坐位时身体不能前倾 在家的座椅必须要有扶手 坐位时双下肢交叉不能过身体的中心线 不坐没有扶手的座椅 穿脱鞋 擦脚 修指甲 穿脱袜子系鞋带时髋关节应该外展内旋位 踝关节在对侧膝关节上面 穿鞋袜练习术后3周让患者坐在椅子上 伸直健侧下肢 屈膝 屈髋将患肢小腿置于健侧肢体膝上前侧 一手握住患肢足底 一手放于患膝内侧轻轻向下按压 并逐渐屈曲健侧肢体膝关节 这个动作同时包含了髋关节的屈曲 内收和外旋 使患者能够自如地穿鞋袜 应选松紧鞋 宽松裤 80 进行关节功能康复时应高度注意 1 术后早期不提倡进行直腿抬高锻炼 它不仅对屈髋肌意义不大 相反在术后早期对股骨假体施加不必要旋转应力 常引起腹股沟疼痛 2 术后6 8周内 日常生活以躺 站或行走为主 坐的时间每次不应超过30分钟 每天可坐4 5次 但应避免坐过低的椅子 沙发 避免交叉腿 屈髋 弯腰不宜超过90 卧床时尽量要取平卧位 膝下勿垫枕 以防屈曲挛缩畸形 避免蹲着上厕所 应使用坐便器 3 术后6 8周内尽量不要侧卧位 如需要可于双膝间夹枕翻至健侧卧 4 尽量使用助行器 只有疼痛和跛行完全消失后才可使用单拐行走 5 功能锻炼应适当 遵循个体化 渐进性 全面性原则 注意避免劳累 剧烈活动 体育运动如跳跃 爬山和一些球类运动等应适当 因为这些体育活动会增加假体的负荷 导致假体松动 请注意终生随诊 接受专家指导和健康辅导 81 病例分析 科室 骨科姓名 张XX床号 27性别 男诊断 双侧髋关节脱位复位术后 现病史 患者于入院前2小时 因干活时不慎被铲车砸伤腰背部及双髋部 伤后患者神志清楚 自感双髋部疼痛明显 不能站立及负重行走 无双下肢麻木 无呼吸困难及胸闷气短 急送我院急救中心救治 门诊拍片提示 双侧髋关节脱位 遂在腰麻下行双侧髋关节脱位复位术 复位成功后以 双侧髋关节脱位复位术后 收住我科 体格检查 T 36 4P 72次 分R 20次 分BP 100 60mmHg 82 神志清楚 精神差 平车推入病房 自动体位 查体合作 胸背部有明显皮肤擦伤 局部软组织肿胀 有血性渗出 局部压痛 双腹股沟处淤血肿胀 局部压痛 关节活动受限 双下肢末梢血运及感觉正常 踝关节及足趾运动正常 入院后行双下肢皮牵引等对症治疗 入院第一日 T 37 8P 80次 分R 20次 分BP 104 70mmHg患者 主诉腹胀不能自行排尿 汇报杨权医生后遵医嘱给予留置导尿 观察保留尿管固定稳妥引流通畅 引出尿液色正常 量约400ml 患者体温波动在37 8 37 4之间 鼓励患者多饮水 83 入院第二日 T 37 7P 84次 分R 20次 分BP 116 60mmHg患者于11 00患者主诉 腹胀 汇报杨权医生 遵医嘱给予新斯的明4ml足三里封闭 30分钟后腹胀较前有所缓解 患者体温波动在37 7 37 4之间 鼓励患者多饮水 观察双下肢皮牵引力线保持良好 末梢血运及感觉运动正常 入院第三日 T 37P 82次 分R 20次 分BP 120 70mmHg患者精神尚可 无特殊主诉 于10 00遵医嘱停留置导尿 于12 30分患者自解小便一次 约400ml 色正常 观察双下肢皮牵引力线保持良好 末梢血运及感觉运动正常 84 髋关节复位术的护理问题 1护理问题 焦虑 与恐惧手术 紧张有关 护理目标 病人在手术期间减轻焦虑 达到较舒适状态 护理措施 减轻焦虑措施通过术前访视 与病人亲切交谈 鼓励病人叙述心理感受 帮病人排除疑虑 针对患者的心理状态 主动与患者家属交谈 尊重老年人 及时帮助患者解决疼痛及生活不适等问题 介绍手术成功病例 鼓励病人战胜疾病的信心 感受到生活的希望 以最佳的心态愉快地接受手术治疗 85 2护理问题 知识缺乏 护理目标 病人对手术 麻醉有正确的认识 护理措施 针对病人年龄 文化层次 理解能力 用易与理解的语言进行沟通 讲解手术必要性 手术方式 麻醉方式及安全性 通过对该手术的知识点的细致解释 使病人获得自身疾病的知识 效果评价 病人对自身疾病及手术相关知识有所了解 86 3护理问题 疼痛 与创伤 移动有关 护理目标 病人在搬运 麻醉及术后能减轻疼痛 护理措施 在搬运病人时 应注意动作轻柔 保护患肢并适当牵引 避免骨折端移位 造成疼痛 摆放麻醉体位时 我们应协助病人翻身 牵引患肢 用厚垫支撑患肢 扶住病人头部及下肢 同时安慰病人 观察病人有无不适反应 术后采用适合的止痛方法 减轻术后疼痛 效果评价 经过相应护理措施实施 通过疼痛FPS R评估量表 3 病人在搬运 麻醉及术后疼痛程度较低 87 4护理问题 有感染的危险 与手术 侵袭性操作有关 护理目标 最大限度降低术后感染率 护理措施 所有的手术器械均采用高压灭菌 髋关节假体材料必须严格符合国家有关标准 器械包的消毒有三重监控措施 术前进行充分空气消毒 严格无菌操作 巡回护士严格监督手术人员的无菌操作 指导 检查器械师 进修医生 实习生的无菌操作 手术人员均戴双手套 有破损时 要检查手套的完整性 并及时更换 合理地应用抗生素 分别在手术开始时和手术进行后30分钟时 静脉推注头孢曲松钠1g 严格按时给药 以维持血液药物有效浓度 起到预防感染的作用 严格控制参观人员 避免人员流动 手术进行时 尽量减少走动 必要走动时 步伐要轻 操作动作轻柔 避免尘埃飞扬 效果评价 感染率控制在1 0 以下 88 5护理问题 有皮肤 血管 神经受损的危险 与受压 电烫伤 过度牵引有关 护理目标 手术期间皮肤 血管 神经无损害 护理措施 由于病人长期卧床 年龄均较大 皮肤干燥薄弱 极易受损 因此我们在搬运时 应避免拖 拉 拽的动作 要协调一致将病人抬起 再轻轻放下 摆放体位时 要注意动作轻柔 保护骨突部位 台布平整无褶皱 在头面部 腋下 卧于下面的髋部 膝部 两膝之间都垫以软垫 两足踝处放垫圈 胸撑与病人之间垫软垫 稳妥固定 使病人身体保持直线位 便于术中医生的判断及复位 上肢外展与身体的角度小于90 避免血管 神经过度牵拉 2小时按摩受压部位的皮肤一次 促进血液循环 电刀负极板的放置 由于手术操作 患肢无法进行电刀负极板的黏贴 健侧肢体卧于下方 医生在牵引复位过程中 极易引起负极板的脱落 移位 术中被布类覆盖 不便于检查 因此 选择上臂或肩胛部黏贴 便于观察 管理 效果评价 病人在手术期皮肤血管 神经未出现受损的情况 89 6护理问题 有低体温的危险 与手术环境 低温液体输入有关 护理目标 病人在术中 术后维持正常体温 护理措施 病人在入室前 将室温调至24 25 术中可适当调低1 2 不要将空调风直接对着病人吹 扇叶往上调 手术结束前30分钟 将室温再次调至25 术中将暴露的肢体用棉布包好 冲洗液适当加温至36 37 输液 输血可用自控加温仪对液体进行加温 手术病人可以进行腋温监测 采取各种保暖措施 防止发生低体温 90 7护理问题 有体液丧失的危险 与失血有关 护理目标 病人术中生命体征正常 有效地纠正血容量不足 护理措施 该手术病人年龄较大 身体虚弱 各脏器功能衰退 故术中应密切观察病情变化 根据生命体征 尿量 神情正确评估出血量 合理调节输液速度和安排输血的时间 在积极纠正血容量不足的同时 也要避免纠正过旺 给病人造成体液储留的危险 避免心衰 肺水肿的发生 91 8护理问题 有术肢脱位的危险 与搬运有关 护理目标 无脱位发生 护理措施 术后搬运病人时 注意术肢保持外展中立位30 双下肢之间放置一个梯形枕 不要把患肢架在另一条腿上 忌侧卧 避免伤肢外旋 内收动作 术肢避免脱位发生 加强手术宣教工作 提高患者对人工全髋关节置换术的认识 并加强医护结合 对预防髋关节脱位有很好的促进作用 92 护理措施 1 固定完毕后开始即嘱患者做股四头肌的收缩功能锻炼 并经常督促检查使积极配合 2 保持有效的牵引固定 防止再脱位 93 后脱位者 患肢外展30 40 位 足尖向上或稍外旋 以皮牵引维持固定 重量4 5kg 牵引3 6周 应避免髋关节屈曲 内收 内旋 以防股骨头移向髋臼后沿 而造成再脱位 因病人坐起时 髋关节常处于屈曲 内收 内旋位 所以在牵引期间 禁止病人坐起活动 前脱位者 固定方法同后脱位 但患肢不外展 需固定在内旋伸直位3 6周 应避免髋关节外旋 外展 以免重复股骨头向前方脱出的机制 造成再脱位 前脱位的病人在牵引初期即可以坐起 要向病人讲清其中的原因 以取得合作 94 髋关节中心性脱位 因合并骨折 故须牵引固定8 10周 患肢应保持外展中立位 髋关节陈旧性脱位 每日需推挤大转子数次 目的是使髋臼内的瘢痕组织被挤压研磨 逐步退化吸收 使股骨头与髋臼进一步相吻合 更趋稳定 95 饮食指导发生骨折之后除恰当的治疗外 良好的膳食能促进骨折早期愈合 康复 特别是老年人体质弱 骨质疏松 四肢软弱无力 骨折后的饮食营养更为重要 96 骨折初期 由于患肢的肿胀 疼痛 加上精神紧张 常常不思饮食 食欲低下 因此病人要多喝些饮料 果汁 稀饭 豆浆面条等 吃一些少而精的食物 多吃富含蛋白质 维生素及纤维素的食物如瘦肉 鸡蛋 鱼 大豆及其制品 蔬菜和水果 青菜 芹菜 豆芽 紫菜 苹果 梨等 也可防止便秘 97 骨折的中期 及骨折后3 4周 正是骨折的愈合期 病人需要大量的蛋白质 特别是含胶原蛋白较高的食物以及含钙质和维生素D高的食物 可适当增加鸡汤 鱼 蛋类 肉皮 猪蹄 豆制品等食物 对于老年人骨折 要特别供给维生素D丰富和高钙食物 如豆类 蛋类 虾皮 海带 牛奶 大豆及其制品 蔬菜 马铃薯 银耳 花生等 可采用少食多餐的方法 98 骨折后期 即骨折后5 6周 直至恢复阶段 可恢复正常饮食 但仍需多吃新鲜的蔬菜和水果 以及富含钙 维生素D的食物 牛奶要每天喝500毫升 蔬菜400 500克 水果200克或更多 在合理搭配其它食物 做到膳食平衡和合理营养 99 禁忌食品 1 忌盲目补充钙质钙是构成骨骼的重要原料 有人以为骨折以后多补充钙质能加速断骨的愈合 但科学研究发现 增加钙的摄入量并不加速断骨的愈合 而对于长期卧床的骨折病人 还有引起血钙增高的潜在危险 而同时伴有血磷降低 此是由于长期卧床 一方面抑制对钙的吸收利用 一方面肾小管对钙的重吸收增加的结果 所以 对于骨折病人来说 身体中并不缺乏钙质 只要根据病情和按医生嘱咐 加强功能锻炼和尽早活动 就能促进骨对钙的吸收利用 加速断骨的愈合 尤其对于骨折后卧床期间的病人 盲目地补充钙质 并无裨益 还可能有害 100 2 忌多吃肉骨头有些人认为 骨折后多吃肉骨头 可使骨折早期愈合 其实不然 现代医学经过多次实践证明 骨折病人多吃肉骨头 非但不能早期愈合 反而会使骨折愈合时间推迟 究其原因 是因为受损伤后骨的再生 主要是依靠骨膜 骨髓的作用 而骨膜 骨髓只有在增加骨胶原的条件下 才能更好地发挥作用 而肉骨头的成份主要是磷和钙 若骨折后大量摄入 就会促使骨质内无机质成分增高 导致骨质内有机质的比例失调 所以 就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用 但新鲜的肉骨头汤味道鲜美 有刺激食欲作用 少吃无妨 101 3 忌偏食骨折病人 常伴有局部水肿 充血 出血 肌肉组织损伤等情况 机体本身对这些有抵抗修复能力 而机体修复组织 长骨生肌 骨痂形成 化瘀消肿的原料就是靠各种营养素 由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养 102 4 忌不消化之物骨折病人因固定石膏或夹板而活动限制 加上伤处肿痛 精神忧虑 因此食欲往往不振 时有便秘 所以 食