高尿酸血症与痛风ppt课件 (2).ppt

1 高尿酸血症与痛风 2 学习目标 1 掌握 高尿酸血症与痛风的临床表现及诊断依据2 熟悉 高尿酸血症与痛风的治疗和预防3 了解 高尿酸血症与痛风常见病因及发病机制4 能够对临床高尿酸血症及典型痛风患者进行诊断 能够在疾病不同时期选择合理的药物治疗 5 针对患者及高危人群进行健康教育 进行终身随访 3 痛风 是嘌呤代谢紊乱和 或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病 具有明显的异质性 临床特点 高尿酸血症痛风性急性关节炎痛风石形成痛风结节肿性慢性关节炎关节畸形慢性间质性肾炎及尿酸性尿路结石 4 病因和发病机制 原发性 多由先天性嘌呤代谢所致 常与肥胖 糖脂代谢紊乱 高血压 动脉硬化和心血管疾病等聚集发生 认为其共同基础为胰岛素抵抗 目前认为高尿酸血症血症是心血管疾病的独立因素继发性 主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多 某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因所致 5 发病机制 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性 体内细胞代谢分解代谢产生 占体内总尿酸的80 外源性 从食物中的嘌呤或核酸蛋白分解而来 占体内总尿酸的20 6 高尿酸血症的形成 排泄减少 尿酸在肾小球滤过减少 肾小管重吸收增多或肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积时 均可出现尿酸排泄障碍 生成增多 尿酸生成过程中 酶的缺陷是导致高尿酸血症的原因 7 嘌呤代谢和尿酸合成途径图 8 尿酸的排泄 9 尿酸肾脏排泄图 10 能量营养素 肥胖是高尿酸血症及痛风的发病因素之一 痛风患者中52 为肥胖者 高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加过量脂肪会影响肝脏 肾脏排泄尿酸碳水化合物可增加尿酸排泄 11 水 充足液体摄入可增加尿酸的溶解 有利于尿酸排出 预防尿酸性肾结石 延缓肾脏进行性损害 12 酒精 酒精可抑制糖异生 使血乳酸和酮体浓度升高 乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸 使肾排泄尿酸降低 酗酒与饥饿同时存在 常是痛风急性发作的诱因 啤酒含有大量嘌呤 可使血尿酸浓度增高 13 临床表现 男性中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在40岁以上女性约占患病率的5 左右 多发生在绝经期后10 20 的患者有家族遗传史 肥胖及体力活动减少者易患病 14 临床表现 无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变 15 临床表现 无症状的高尿酸血症期血尿酸水平增高 临床无任何临床症状 症状出现时间不等 可长达数年至数十年 甚至终身不出现症状 一般情况下 高尿酸血症水平和持续时间与痛风症状密切相关 16 临床表现 急性痛风性关节炎发起病急骤进展快 24 48h达高峰明显红 肿 热 痛和功能障碍 伴发热等疼痛剧烈 痛如刀割 多因夜间剧痛而痛醒 70 首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适以春秋季多见 饮酒 高蛋白饮食是重要诱因 17 70 首发于足第一跖趾关节 18 临床表现 痛风石及慢性关节炎 痛风石是由于尿酸结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应而形成的异物结节 是痛风的特征性病变 除中枢神经系统外 痛风石可以发生于任何部位 最常见于关节内及附近 耳廓 初起质软 随着纤维增生质地越来越硬 19 痛风石 20 临床表现 痛风性肾病变 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 多数患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状临床有腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈酸性或血尿等 21 临床表现 痛风性肾病变 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 多数患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状临床有腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈酸性或血尿等 22 实验室及其他检查 1 血尿 尿酸测定正常值范围高尿酸血症umol L mg dl umol L mg dl 男性150 380 2 4 6 4 420 7 0 女性更年期前100 300 1 6 5 0 350 6 0 更年期后同男性同男性约5 12 的高尿酸血症患者最终发展成为痛风限制嘌呤饮食5天后 每日尿酸排出量超过3 57mmol L 600mg 可认为尿酸生成增多 23 急性关节炎期非特征性软组织肿胀 反复发作后可见软骨缘破坏 关节面不规则 慢性期特征性改变 穿凿样 虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损 纯尿酸结石能被X线透过而不显影 若少数情况与草酸钙 磷酸钙混合则可显影 痛风的X线检查 24 25 双源CT对痛风的诊断 绿色代表尿酸盐结晶 紫色代表炎性反应后钙盐沉积 26 高尿酸血症限制嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男性 420umol L 女性 360umol L 即可诊断 痛风中老年男性如出现关节红肿热痛或活动障碍 同时伴尿路结石或肾绞痛发作 化验检查提示高尿酸血症 应考虑痛风存在 诊断与鉴别诊断 27 美国风湿病协会于1997年制定的痛风诊断标准 目前 包括以下九条 1 急性关节炎发作1次以上 1日内即达到发作高峰 2 急性关节炎局限于个别关节 3 整个关节呈暗红色 4 第一趾关节肿痛 5 单侧趾关节炎急性发作 6 有痛风石 7 高尿酸血症 8 非对称性关节肿痛 9 发作可自行中止 凡具备该规范三条以上 并可除外继发性痛风者 即可确诊 12条 28 鉴别诊断 1 风湿性关节炎2 类风湿关节炎3 化脓性关节炎4 假性痛风 29 预防和治疗 防治目的 控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防治尿酸结石形成和肾损害 30 预防和治疗 一般治疗 控制饮食总热量 保持理想体重 限制蛋白摄入 少食富含嘌呤食物 杜绝饮酒 鼓励多饮水 每天200ml以上 慎用抑制尿酸排泄的药物 如氢氯噻嗪类利尿剂 避免诱发因素 受凉受潮与劳累 暴饮暴食等 和积极治疗相关疾病等 31 痛风的食疗 一一般治疗 控制饮食总热量 保持理想体重 限制蛋白摄入 少食富含嘌呤食物 杜绝饮酒 鼓励多饮水 每天200ml以上 慎用抑制尿酸排泄的药物 如氢氯噻嗪类利尿剂 避免诱发因素 受凉受潮与劳累 暴饮暴食等 和积极治疗相关疾病等 32 二急性痛风性关节炎的治疗 1 非甾体抗炎药 通过抑制前列腺素合成而达到消炎镇痛的作用 为急性关节炎的一线用药 常用药物 吲哚美辛 50mg 每日3 4次 双氯芬酸 50mg 每日2 3次 布洛芬 每次0 3 0 6g 每日2次 依托考昔120mg 每日1次 症状减轻减量 5 7天停药 33 二急性痛风性关节炎的治疗 2 秋水仙碱 控制急性痛风性关节炎的特效药物 通过降低中性粒细胞的活性 黏附性及趋化性 抑制粒细胞向炎症区域游走 从而发挥抗炎作用 不良反应为恶心 呕吐 厌食 腹胀和水样腹泻等胃肠道症状 还可引起白细胞减少 血小板减少等骨髓抑制表现 以及肝功能受损 脱发等 故现已少用 34 二急性痛风性关节炎的治疗 3 秋水仙碱 控制急性痛风性关节炎的特效药物 通过降低中性粒细胞的活性 黏附性及趋化性 抑制粒细胞向炎症区域游走 从而发挥抗炎作用 不良反应为恶心 呕吐 厌食 腹胀和水样腹泻等胃肠道症状 还可引起白细胞减少 血小板减少等骨髓抑制表现 以及肝功能受损 脱发等 故现已少用 35 三发作间歇期和慢性期的处理 目的维持血尿酸正常水平 较大痛风石或经皮