高血压诊疗规范与进展PPT课件.ppt

余杭区第一人民医院冯天元 高血压诊疗规范与进展 2020 1 2 1 一 高血压相关知识 2020 1 2 2 2020 1 2 3 高血压故事 在这张非常著名的照片中 你能发现坐在前面的三个人有那些共同点 罗斯福 在雅尔塔会议后两月死于脑出血斯大林 在雅尔塔会议后8年死于脑出血丘吉尔 在雅尔塔会议后20年死于脑出血 男性老年稍胖坐着国家领导人 4 高血压故事 当时血压认识 血压增高是机体保护性反应 动脉硬化导致血管狭窄 升高血压保证器官血供 5 罗斯福1935年的血压是136 78mmHg 1941年血压到了188 105mmHg 诺曼底登陆前 226 118mmHg 1944年竞选总统时 在200 100mmHg左右 已经有了心肾并发症 雅尔塔会议时 他的血压是260 150mmHg 6 7 一觉醒来 你就得了高血压 2020 1 2 8 中国高血压患病率不断升高 2020 1 2 9 20多年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 2020 1 2 10 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 2020 1 2 11 中国高血压人群的特点 1 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度占60 以上2 正常血压 120mmHg 人群比例不到1 23 正常高值血压人群比例为34 2020 1 2 12 中国高血压人群的特点 4 老年人占的比例较高 60岁 49 2020 1 2 13 中国高血压人群的特点 5 合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高6 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 2020 1 2 14 中国高血压人群的特点 7 血压水平与脑卒中 71 冠心病 54 事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 8 最主要的心血管风险是脑卒中9 与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 2020 1 2 15 超重和肥胖 体重 BMI 体重 公斤 身高2 米2 18 5 BMI 24为体重正常 24 BMI 28为超重 BMI 28为肥胖 BMI 24高血压的风险增加3 4倍 腹型肥胖 高血压的风险增加4倍以上 成年男性腰围大于90厘米 成年女性腰围大于85厘米 2020 1 2 16 二 高血压的诊断和评估 2020 1 2 17 高血压的诊断性评估基本思路 确定高血压诊断 确定血压水平分级判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找其它心血管危险因素 靶器官损害以及相关临床情况 2020 1 2 18 1 高血压测量方法 血压测量三种方式 常用 诊室血压不能代表整体血压状况 积极推荐 反应不同时段血压的总体水平 诊断晨峰高血压和夜间高血压 血压变异体 位性低血压 餐后低血压等 积极推荐 观察长期变异血压情况 甚至数月 数年 评估降压治疗的疗效 辅助难治性高血压的诊治 调整治疗方案 互联网 2018中国高血压防治指南 2020 1 2 19 血压计 水银OR电子 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 ESH BHS AAMI 逐步淘汰汞柱血压计 2020 1 2 20 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的80 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 2020 1 2 21 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟 饮酒 喝茶 喝咖啡 排空膀胱 至少休息5分钟 测压时患者务必保持安静 不讲话 初诊 血压未达标及血压不稳定的高血压患者 每日早晚各测1次 每次连续测量血压2 3遍 每遍间隔1min 取两遍血压的平均值记录 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 可以柯氏音第 V时相 变音 为舒张压 房颤病人血压测量 慢 2020 1 2 22 高血压的定义 高血压诊断标准 诊室血压在未用抗高血压药 非同日 次测量 收缩压 和 或 舒张压 既往有高血压史 正服抗高血压药 虽血压 仍诊断为高血压 家庭血压 动态血压白天平均值 或 平均值 夜间平均值 20 70 诊断为高血压 2020 1 2 23 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 高血压的血压水平分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2018修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 2020 1 2 24 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性 55岁 女性 65岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 血同型半胱氨酸升高 15 mol L房颤 心血管危险因素 中国高血压防治指南2010修订版 2020 1 2 25 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴随临床疾患 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 2020 1 2 26 高血压患者心血管风险分层 2020 1 2 27 可能引起血压增高的疾病 肾实质性高血压 占全部高血压的5 10 急性 慢性肾炎 肾盂肾炎肾血管性高血压 假性高血压 袖带测压值高于动脉穿刺直接测压值 多见于老年人 尿毒症 糖尿病 严重动脉硬化的患者 原发性醛固酮增多症 高血压 低血钾为主要特征 嗜铬细胞瘤 性加重的肾功能损害 2020 1 2 28 以下情况应警惕其它疾病引起的高血压的可能 高血压发病年龄 岁 重度高血压 高血压 级 降压效果差 血压不易控制 血尿 蛋白尿或有肾脏疾病史 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 或伴自发性低血钾 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压差值 股动脉等搏动减弱或不能触及 长期口服避孕药者 2020 1 2 29 高血压诊断中最易迷惑的那些问题 白大衣高血压应急与血压增高焦虑与血压增高诊室血压作为血压的唯一评估标准隐匿性高血压漏诊轻视家庭血压和动态血压检查不重视夜间高血压和血压晨峰 正常勺型血压夜间血压比白天降低10 20 对整体心血管病风险关注不足 2020 1 2 30 二 高血压的治疗 2020 1 2 31 高血压的治疗 健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药是血压达标的关键 健康生活方式 服用降压药物 二者缺一不可 1 最根本的目标 降低发生心 脑 肾及血管并发症和死亡的总危险2 治疗获益的主要原因 血压降低3 在改善生活方式是基础4 根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物5 干预可纠正的危险因素 靶器官损害和并存的临床疾病 6 应采取强化降压的治疗策略 以取得最大的心血管获益 2020 1 2 32 降压达标的方式 除高血压急症和亚急症外 在4 12周内将血压逐渐降至目标水平 C 降压药物治疗的时机 在改善生活方式的基础上 血压仍 140 90mmHg患者应启动药物治疗 A 心血管风险水平 高危和很高危的患者 应及时启动降压药物治疗 并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗 中危患者 可观察数周 评估靶器官损害 改善生活方式 如血压仍不达标 则应开始药物治疗 低危患者 可对患者进行1 3个月的观察 诊室外血压监测 评估靶器官损害 改善生活方式 如血压仍不达标 则应开始药物治疗 降压治疗的策略 2020 1 2 33 健康生活方式的意义 2020 1 2 34 高血压药物治疗原则 1 降压是个硬道理 五大类均可初始用药 根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗2 开始即用常规量 不达标加足量 老年小剂量3 平稳降压最重要 尽量服用一天一次的长效制剂4 联合用药不要怕 对血压 160 100mmHg 高于目标血压20 10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者 应进行联合降压治疗 14O 90也可小剂量联合治疗5 用药需要个体化 2020 1 2 35 个体化血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗降压目标 2020 1 2 36 2 强化降压理念与措施 1 对心血管高危风险患者 血压降至130 80mmHg可有益2 对血压 140 90mmHg者 可开始小剂量联合治疗3 对一般高血压患者初始用常规剂量降压药 降压目标 140 90mmHg 若能耐受 部分可降至130 80mmHg左右4 积极联合治疗 2020 1 2 37 联合治疗方案推荐参考 明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势 2020 1 2 38 降压药的联合应用 2020 1 2 39 2020 1 2 40 2020 1 2 41 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的140 90mmHg 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 开始生活方式改善 2020 1 2 42 降压药与临床指征 2020 1 2 43 药物治疗开始后患者的随诊 开始抗高血压药物治疗 难治性高血压转到高血压专科门诊 2020 1 2 44 三 清晨血压管理 2020 1 2 45 清晨血压 提升血压管理质量的突破口 清晨是24h中血压最高的时段 清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压的重要性 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍 心血管死亡风险比其他时段增加70 患者就诊测量血压时 通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 47 清晨高血压的概念 清晨家庭血压测量平均值 135 85mmHg和 或 诊室测量血压平均值 140 90mmHg 不管其他时段的血压水平是否高于正常 多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者 广义的清晨高血压人群更广 且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切 故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 48 家庭血压监测获得 建议 优先推荐 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 49 家庭测量清晨血压三大要点 应该在起床后0 5 1 0小时内进行 通常在6 00 10 00之间 应尽可能在服药前 早饭前测量血压 测量血压前应排空膀胱 并尽可能取坐位 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压 其诊断标准为135 85mmHg 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 50 建议 提供了3种清晨血压管理模式 群体管理模式 社区 个体管理模式 医院 2020 1 2 51 三种清晨血压管理模式的特点 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 52 建议 提出的清晨血压管理流程 中华心血管病杂志 2014 42 9 2020 1 2 53 四 常用的降压药物 2020 1 2 54 常用的降压药物包括五类 1 钙通道阻滞剂2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 3 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 4 利尿剂5 受体阻滞剂这五类药物及其低剂量固定复方制剂 均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药 单药或联合治疗 2020 1 2 55 常用降压药种类的临床选择 2020 1 2 56 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 寿比山 髓袢类 呋塞米 速尿 托拉塞米保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 利尿剂 在联合用药中应用合并心力衰竭应用注意低钾血症 吲达帕胺 2020 1 2 57 CCB 钙拮抗剂 临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 2020 1 2 58 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心率 不宜与 受体阻滞剂合用 2020 1 2 59 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素原 ANg ANg AT 受体 AT 受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg血管紧张素 ACE血管紧张素转换酶 AT血管紧张素受体 循环 组织 ARB 作用机制 2020 1 2 60 ACEI单药应用 2020 1 2 61 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有左心室肥厚 左心室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后心室重构 糖尿病伴微量蛋白尿 妊娠妇女 双侧肾动脉狭窄绝对禁用不与保钾利尿药合用 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾最常见干咳 罕见血管神经性水肿 2020 1 2 62 常用ARB单药应用 2020 1 2 63 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI 2020 1 2 64 非选择性 受体阻滞剂普萘洛尔 心得安 选择性 1 受体阻滞剂美托洛尔 倍他洛克 比索洛尔 博苏 阿替洛尔 安酰心胺 受体阻滞剂拉贝洛尔 柳胺苄心定 卡维地洛 金络 受体阻滞剂 2020 1 2 65 受体阻滞剂 注意事项 适合静息心率较快 80次 分 的中青年患者停药的反跳现象 逐渐停用 用药后心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 严重COPD慎用 用药前心率低于55次 分 度以上AVB不用 焦虑和应急性血压增高疲劳 头痛 头晕 肢体寒冷 2020 1 2 66 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片等 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ARB 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 二氢吡啶类CCB 他汀 ACEI 叶酸 2020 1 2 67 a受体阻滞剂单药应用 高特灵可多华乌拉地尔 2020 1 2 68 受体阻滞剂 临床应用 主要用于轻 中度高血压无代谢不良反应 可用于糖尿病 周围血管病 哮喘及高脂血症的高血压患者 副作用为体位性低血压 首剂应减半 常见恶心 呕吐 腹痛等胃肠道症状 2020 1 2 69 交感神经抑制剂 可乐定和甲基多巴为代表 抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压 因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压 直接血管扩张剂 代表药物为肼屈嗪 直接扩张小动脉 降低外周血管阻力 增加心输出量及肾血流量 但有反射性交感神经激活作用 2020 1 2 70 五 特殊人群高血压管理 2020 1 2 71 1 血脂异常 高血压伴血脂异常患者 应方式改变的基础上 积极降压 适度降脂 高血压合并 1种代谢性危险因素或靶器官损害应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防可采用低强度他汀 如合并多重危险因素 3个 或靶器官损害严重 可使用中等强度他汀 高血压合并临床疾病 包括心 脑 肾 血管等 应使用他汀类药物进行二级预防初始治疗使用中等强度他汀 必要时使用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗 2020 1 2 72 2 缺血性心脑血管疾病 高血压伴有缺血性心脑血管病的患者 推荐进行抗血小板治疗 I A 二级预防 高血压合并ASCVD患者 小剂量阿司匹林 100mg d 长期二级预防 合并ACS 缺血性卒中或TIA 闭塞性周围动脉粥样硬化症时 应按照相关指南推荐使用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂 包括氯吡格雷和替格瑞洛 一级预防 高血压伴糖尿病 CKD 50 69岁心血管高风险者 可用小剂量阿司匹林 75 100mg d 阿司匹林不耐受可应用氯吡格雷75mg d代替 2020 1 2 73 3 糖尿病 高血糖 血糖控制目标 HbA1c 7 空腹血糖4 4 7 0mmol L 餐后2h血糖或高峰值血糖 10 0mmol L 易发生低血糖 病程长 老年人 合并疾病或并发症多的患者 血糖控制目标可适当放宽 2020 1 2 74 4 房颤 易发生房颤的高血压患者 如合并左房增大 左心室肥厚 心功能降低 推荐RAS抑制药物 尤其是ARB 以减少房颤的发生 IIa B 具有血栓栓塞危险因素的房颤患者 应按照现行指南进行抗凝治疗 I A 由于节律不整 房颤患者血压测量易出现误差 建议采用3次测量的平均值 2020 1 2 75 4 高同型半胱氨酸 补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险 伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果 必要时补充叶酸 IIa B 2020 1 2 76 5 老年高血压 降压时机 65 79岁者 血压 150 90mmHg时推荐开始药物治疗 A 140 90mmHg时可考虑药物治疗 a B 80岁的老人 SBP 160mmHg时开始药物治疗 a B 降压时目标 65 79岁的老年人 首先应降至 150 90mmHg 如能耐受 可进一步降至 140 90mmHg a B 80岁的老年人应降至 150 90mmHg a B 2020 1 2 77 6 高血压急症 高血压急症 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 不及时控制血压会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 高血压脑病颅内出血 脑出血和蛛网膜下腔出血 脑梗死急性心力衰竭肺水肿 2020 1 2 78 高血压亚急症 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害 血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足 2010中国高血压防治指南 2020 1 2 79 高血压急症和亚急症治疗原则 高血压急症 控制性降压 1h内将平均动血压降低不超过25 2 6h内血压降至约160 100mmHg左右 24 48h内降至正常 主动脉夹层应将SBP迅速降至100 110mmHg左右 合理选择药物 起效迅速 半衰期短 副作用小 如硝普钠 压宁定 硝酸甘油 5 200ug min 静脉滴注给药 病情允许及早口服降压药物高血压亚急症24 48h内降低血压 口服快速起效降压药 2020 1 2 80 特殊人群降压治疗 2020 1 2 81 7 难治性高血压 定义 改善生活方式基础上 使用足够剂量合理的联合3种以上降压药物 包括利尿剂 血压不达标 或需要4种才达标诊断思维 正确的血压测量 排除不健康生活方式 药物治疗是否合理 是否继发性高血压 关注OSAS 药物原则 强调三种药联合协同 强调利尿剂使用 首选噻嗪类 适当选择螺内酯 2020 1 2 82 8 妊娠高血压降血压治疗的策略 非药物措施 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松 是妊娠合并高血压基础 安全 有效的治疗方法 降压用药不宜过于积极 非药物措施后 血压 150 100mmHg时 开始药物治疗 治疗目标130 140 80 90mmHg 2020 1 2 83 9 代谢综合征 诊断标准 满足下述3项者即可作出诊断 腰围 男性 90cm 女性 85cm BP 130 85mmHg 或有高血压病史 TG 1 7mmol L HDL c 1 04mmol L 空腹血糖 6 1mmol L 2h血糖 7 8mmol L 或有糖尿病史 我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见 占53 7 其次为肥