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心肺复苏 CardiopulmonaryResuscitation 资料来源 2000年国际心肺复苏指南2005年国际心肺复苏指南http www circulationaha org 内容提要 基础生命支持 BLS 气道和通气支持循环支持电除颤高级生命支持 ALS 气道和通气支持药物治疗低温治疗 心肺复苏 CPR 是针对心脏 呼吸停止所采取的抢救措施 即用人工呼吸 心脏按压及其他方法形成暂时的人工循环 呼吸 帮助恢复心脏自主博动 呼吸 达到复苏和挽救生命的目的 心肺复苏的定义 心搏骤停的临床表现 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 呼吸停止 叹息样呼吸 脉搏扪不到 心音消失 血压测不出 瞳孔散大 面色苍白兼有青紫 心搏骤停的心电图表现 室颤 QRS T波群消失 代以快速不均匀 波幅大小不一的颤动波 200 400次 分 共同结果 心脏丧失有效收缩和排血功能 血循环停止 早期CPR和早期电除颤 成人生命链 BasicLifeSupport BLS 2005年国际心肺复苏指南 二 基本生命支持 5 检查脉搏 10 继续CPR 每5个循环检查节律 9 除颤1次 继续CPR 5个循环 8 评估节律 是否除颤 6 无脉搏 按压 呼吸 30 2 100次 分按压 用力而快速按压 按压后 要使胸廓完全恢复后再施压 尽量减少中断胸外按压时间 有脉搏 5 6秒予1次呼吸 每2分钟复查脉搏 4 无呼吸 予2次人工呼吸 3 开放气道 检查呼吸 2 呼救 准备除颤仪AED 1 判断有无意识 7 除颤仪到位 BLS 给氧 准备除颤仪监护设备 心搏骤停 2 托下颌法 3 开放气道 1 仰面抬颌法 1 看胸部起伏 2 听出气时呼吸音 3 感觉面颊气体拂面感 检查呼吸 5 10秒 口对口人工呼吸 若呼吸微弱或呼吸停止 捏紧鼻孔 平静吸气 用双唇紧盖患者口部吹气 每次吹气 1秒 潮气量500 600ml5 6秒吹气1次 吹气后 检查胸廓是否有起伏每分钟10 12次 若发现空气不能进入患者肺部时 应立即进行哽塞的处理程序 其他呼吸支持方法 口对通气防护装置呼吸口对面罩呼吸球囊 面罩装置 成人气囊 瓣膜 面罩器具 简易呼吸器法 呼吸球组 成人气囊 瓣膜 面罩器具结构 呼吸囊 呼气接头 氧气接头 进气阀座 安全阀 简易呼吸器法通气给氧手法 单人操作时应用一只手固定面罩 其尖端朝前额 平面端盖在下唇与下巴间的凹处 用拇指及食指扣住面罩 拇指靠近尖端向后压 食指靠近平面端向下压 其它三指则放在下颚的骨头处稍往上提 以打开呼吸道并使面罩贴紧病患脸部 并用另一只手去挤压球囊 双人操作 简易呼吸器法通气给氧 可提供接近85 的氧浓度潮气量 供给纯氧时 6 7ml kg或500ml无氧源时 8ml kg或600ml频率 CPR 30 2 此两次通气占用3 4秒高级气道建立后 8 10次 分 每次超过1秒钟 与100次 分的按压频率不需同步并发症 胃胀气 检查脉搏 5 10秒 徒手胸外按压 令患者平仰卧在坚硬的平面上 为了快速确定按压位置 可采取两乳头连线中点的办法 4 5cm 按压30次 通气2次 持续CPR 有效按压Pushhardandpushfast胸廓完全回复后 再施压 按压深度4 5cm按压 回复时间 1 130次按压 2次通气 对儿童和婴儿的双人CPR 15 2 建立人工气道后 以100次 分频率连续进行胸外按压 完成五个30 2循环后 约2分钟 再以少于10秒钟检查脉搏 尽可能缩短中断按压时间 包括检查脉搏 除颤 气管插管有2人以上施救者 2分钟交换1次 给氧 给氧 因为 呼吸系统障碍和低心排量动脉和静脉氧差增大肺内分流和通气换气功能异常低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒推荐在BLS和ALS中使用100 浓度氧气 三 除颤 ElectricalTherapiesAutomatedExternalDefibrillation AEDCardio pulmonaryResuscitation CPR 1 室颤或无脉室速的处理 两分钟心肺复苏早期除颤 AED或除颤仪 因为 心脏骤停早期最常见是室颤 除颤治疗室颤最有效 成功除颤的机会转瞬即逝 未及时转复室颤 数分钟内室颤就可能转为心脏停搏 院内应立即行CPR 电击除颤 3分钟院外不确定心脏骤停时间者 应先做5个循环 或2分钟 的胸外按压 再检查节律 判断是否除颤 搜索可能引起心搏骤停的原因药物治疗 2 电除颤机理 用一定的能量的电流 使全部的或绝大多数的心肌细胞在瞬间内同时除极化 并均匀一致的进行复极 然后由窦房结发放冲动 从而恢复有节律的 协调一致的收缩 3 除颤方式 电除颤捶击除颤可使室速转成窦律 11 25 室颤只有极少数可被重捶终止药物除颤注意 心脏停搏者不能除颤 AED的普及率国立医院 31 客机 100 O Hare国际机场 60 90秒步行路程放置一AED Caffreyet al NEnglJMed2002 347 1242 7 4 除颤波形 除颤电流波形 双向电流波 双向波比单向波的优越性 随机对照实验 115名突发室颤的门诊病人 8 9 3 0内 使用150J双向波或200 360J单向波除颤 1stshock Biphasic Monophasic p 0 0001 96 52 54 59 36 61 B 3shocks Biphasic Monophasic p 0 0001 98 53 54 69 42 61 SchneiderT etal Circulation2000 102 1780 1787 心肌细胞损伤小 治疗房颤 室颤更优 双向除颤波的损伤 Source SLHiggins PrehospitalEmergencyCare2000 4 305 313 Muchlesspeakcurrentandbetterefficacythanmonophasic 5 电除颤能量的选择 能终止室颤的最低能量 能量和电流过低则无法终止心律失常 能量和电流过高则会导致心肌损害 2000年指南 成人首次电击 可选用200J 若失败 可重复电击 并提高电击能量 第二次200 300J 第三次360J 2005年指南 单相波的能量选择 360J双相波 150 200J 6 电极的选择与放置 电极片将代替电极板电极大小 8 12cm标准位置 一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘 另一电极放置在左乳头外的左腋前线处 后前位置 一电极放置在心前区 另一电极放置于背后 7 电除颤方法 1 准备 确诊室颤 2 接通电源 3 充电 4 电功率的选择 5 将电极板涂好导电膏或包上浇有生理盐水的纱布 6 嘱他人离开患者床边 7 放电后 立即CPR AED的普及率国立医院 31 客机 100 AdvancedLifeSupport ALS 2005年国际心肺复苏指南 四 进一步生命支持 高级生命支持 AdvanceLifeSupport ALS 在BLS基础上 应用辅助设备和特殊技术 如心电监护 除颤器 人工呼吸器和药物等 建立与维持更有效的通气和血液循环 1 继续进行BLS2 用器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环3 尽快明确心脏和呼吸停止的原因并对症治疗4 复苏药物治疗5 低温治疗 其他呼吸支持方法 气管插管气管 食管联合导管喉罩 当使用气管插管等设备时 通气频率为 6 7秒1次 8 10次 分钟 不需要与胸外按压同步 41 其他气道技术 口咽呼吸道管鼻咽呼吸道管喉罩气管食管联合导管 43 口咽呼吸道管 44 口咽呼吸道管 患者取平卧位选择适宜的型号将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔 然后旋转180 使其凹面向下 前端置于舌根之后 用胶布固定在唇面部以防移位或脱出 45 鼻咽呼吸道管 size6 Green 6mmID size7 Orange 7mmID size8 Red 8mmID size9 Purple 9mmID 46 鼻咽呼吸道管 可选择与患者小指直径相似的鼻咽呼吸导管将管子涂以润滑液后 自鼻孔放入到咽后 47 鼻咽呼吸道管 疑有头骨基底部骨折或严重性颜面外伤之病患应避免使用 脑 颅底 鼻腔 头颅底骨折 鼻咽呼吸道管 48 喉罩 49 喉罩使用 50 51 气管食管联合导管 52 53 与气管内插管具有近似的优点单独的气道减少误吸的危险可靠的通气保障缺陷 不能进行气道分泌物的吸引 54 安保按压泵 55 使用方法 将按压器固定在病人胸部正中 即 按压器中心位于乳头连线的中点操作者双手握持按压器 向下垂直按压 按压频率为100次 分 按压深度为3 8 5 0厘米按压后向正上方拉起 56 特点 1 富有弹性的硅橡胶吸盘可适应于各种不同的胸部解剖特征 如潮湿或多体毛的胸部 2 弧形手柄可使操作人员牢固把握 按压与扩张胸廓无须曲臂 3 内置式压力指针可指示操作人员有效而适当的按压和扩张胸廓 根据指针读数和操作者取得的感觉 抢救人员可以指导接替的人员正确掌握胸廓起伏量 4 内置式每分钟呼吸90次节拍器 选配 可确保可靠的心肺复苏节拍 57 并发症及注意 此设备的有效性上有争议文献报道出现肋骨骨折的机率将徒手闭胸心脏按压高应行胸部X 光检查 确定是否有肋骨骨折 58 自动心肺复苏机 1007型 萨勃 心肺复苏器 59 60 用萨勃背板进行手动CPR 背板可使患者头劲部充分伸展 开放气道 便于气管插管 提供坚固的按压支撑平面 可立刻开始手动CPR 并很容易转换为萨勃CPR 61 手动CPR转换为萨勃CPR 若是两人实施CPR 由一人不间断进行人工CPR 另一人将主机底板插入萨勃背板 即可转为萨勃CPR 若是一人实施CPR 也只需间断人工CPR30秒 即可组装好系统 转为萨勃CPR 62 开始萨勃CPR调节加压器 可设定最合适的萨勃CPR按压深度 调节换气压力 可设定合适的胸部抬高程度 萨勃CPR时 医护人员可分身进行心电监护 除颤和药物治疗 转运过程 不影响萨勃CPR 63 缺点 固定欠佳 按压部位不固定 肋骨骨折发生率高 而且安装要浪费几分钟最宝贵的时间优点节省人力资源 至少可以减少两个以上的医务人员因为受专业训练的程度不同 按压的效果有很大差异 而且随着时间延长 按压效果更是大打折扣 而萨搏仪则按压效果可靠 有利于更好 更有效地机械通气 保证病人的氧供 复苏药物治疗途径 静脉骨内气管内 肾上腺素 利多卡因 阿托品 纳洛酮 垂体后叶素 药物治疗室颤或无脉室速 除颤不成功时 采用药物治疗可在除颤之前或之后的CPR期间给药 药物治疗室颤和无脉性室速 肾上腺素 Adnephrin 静脉或骨内给药 标准剂量 1mg 次 3 5分重复 大剂量 对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用 在受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时使用气管内给药吸收作用良好 但量是静脉内给药的2 2 5倍 需用5 10ml水稀释 且水比生理盐水稀释的效果好 室颤和无脉性室速 血管加压素 Vasopressin 非 肾上腺素能受体激动剂 不增加心肌氧耗 可以在标准心脏按压 人工通气 除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC 自主循环恢复 在无脉性心搏骤停时 可考虑应用40U IV IO largeRCTunderwayinEurope 血管加压素与肾上腺素同样有效 室颤和无脉性室速 胺碘酮 Amiodarone 作用于钠 钾和钙通道 并对 受体和 受体有阻滞作用 对于持续性室颤或室速 在CPR 除颤和应用肾上腺素无效后使用 也可用于房性和其他室性心律失常 胺碘酮与利多卡因比较 利多卡因起效快 无低血压胺碘酮致心律失常少 更有效300mgIV IO 追加150mgIV IO 室颤和无脉性室速 利多卡因 Lidocaine 属Ib 作用快 半衰期短 肾上腺素 电除颤治疗后 仍存在的顽固室颤 血液动力学不稳定室速 血流动力学稳定的室速胺碘酮 普鲁卡因酰胺和索他洛尔药物无效的第二选择 中毒和治疗剂量接近 初1 0 1 5mg kg 后每0 5 0 75mg kgIV IO 室颤或无脉室速的转归 PEA电 机械分离 心搏停止 电 机械分离 心搏停止的处理 复苏术后护理 评估呼吸 获取生命体征 提供支持治疗 有脉搏 室颤 室速终止 检查脉搏 71 CPR两分钟 除颤360J 心肺复苏 室颤 室性心动过速 除颤360J 继续每3到5分钟给一次肾上腺素静脉 骨内通道1mg kg 1 10 000 是否需要除颤 除颤360J继续CPR考虑使用抗心律失常药物胺碘酮5mg kg静脉 骨内通道或利多卡因1mg kg静脉 骨内通道尖端扭转室速时考虑使用硫酸镁 Yes Yes No No 是否还需除颤 Yes CPR两分钟 心搏骤停 心搏停止与电 机械分离的处理 CPRCPR两分钟后检查节律此后 心肺复苏每两分钟后重新确定节律如果出现室颤 室速 采用前述方案如果仍为心搏停止 继续心肺复苏对电 机械分离患者检查脉搏时仍无脉搏 继续心肺复苏术脉搏出现 确定并维持生命体征 心搏停止与电 机械分离的药物治疗 肾上腺素Epinephrine静脉 骨内通道1mg 1 10 000 每3至5分钟重复一次1mg 1 10 000 寻找病因 心脏停搏和电 机械分离的药物治疗 血管加压素 Vasopressin 可以在标准心脏按压 人工通气 除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC 自主循环恢复 可考虑应用40U IV IO 阿托品1mg静脉注射 若持续性心搏骤停 在3 5分钟内重复给药 总剂量3mg 碳酸氢钠 NaHCO3 复苏时碱性药物应用尚有争议 心脏停搏时 用药基于其它方法之后 如基本生命支持 BLS 电除颤 适当的气道管理 而非首选药物 不推荐无选择地使用 仅在已有高血钾存在 停搏前已有代谢性酸中毒存在时可能有效 复苏后生命支持 PostresusitationSupport 维持血液动力学稳定 支持呼吸及循环 识别 治疗引起心搏骤停可逆转的原因 监测体温 调整体温中枢的紊乱 维持电解质平衡 控制血糖 严密监测心 肺 肝 肾 凝血及消化器官的功能 室颤 室性心动过速 那些原因导致呼吸心搏骤停 寻找可能引起心搏骤停的原因 低氧血容量过低低血糖低血钾 高血钾低体温酸中毒 中毒外伤肺栓塞急性心肌梗死张力性气胸心包填塞 可能发生于任何人 任何时间 任何场合 低温治疗 对发生于医院外的成年患者 如诱因为室颤 VF 其意识丧失 恢复自主循环后