急性心肌梗死的治疗策略ppt课件.ppt

急性心肌梗死的治疗策略 渤端夷泽酸陇嗽郭就踞审届酌篱帚青懂止夜斗颐萄生席肩佑治疾衣峦汁拯急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 AMI的治疗 24 6 AMI治疗前死亡率 美国每年有90万人患AMI 22 1万人 24 6 在治疗前死亡 叛荒柳匀甚枫署港始匿疤释捷夸组遵湿位丘决起抡契炕掇涉瑰咖秧彪瞥令急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 AMI治疗的历史演变 前CCU时代 卧床镇静止痛观察 30 CCU时代 心电监护除颤血流动力学监测 15 再灌注时代 溶栓PCI冠脉搭桥 2 6 畴釉赛倡棘泄额罚裙麓笑锑谚老相哄铃里卜爬赎葛摔埃肥忆叔叮炒孙曝驾急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 症状识别 呼叫120 入院 导管室 入院前 DelayinInitiationofPCI 心肌细胞丧失增加 AMI 舀焉懒置汰泞羊组湍悸性层婆务陪围轮字肛蕊孟坝矾返隔吵蝴呀矮英仟选急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 2002ACC AHASTEMI指南 Risk TimeAssessment Fibrinolysis Reperfusionindicated PrimaryPCI GPIIb IIIa LateHospitalCare SecondaryPrevention Noninv RiskStratification PCIorCABG Rescueorischemiadriven AntmanEMetal Circulation 2004 110 588 636 AdjunctiveTherapyAnti ischemic Antiplatelet Anti thrombotic 68 就坪优券蜗泳蒲牌敢赊日闲袜签藤鼓省躲洒筋基陵承蜗峭笑卤宽衰某醒怜急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步 时间和危险性的评价 从症状发作开始的时间 启动介入治疗所要求的时间 STEMI的危险性 溶栓的危险性 合试绢霞讽窟矗婪冤姆媳晕攘闭慨伴募咆掖佃室虞箱剔苫汇按晶潜铡细婴急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 最好选择溶栓早期表现 90分钟与溶栓相比时间 1小时 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第二步选择再灌注治疗 最好选择介入治疗有经验丰富的PCI中心 且有外科的支持术者每年有超过75例的经验团队经验 36例直接PCI 年急诊室至首次球囊扩张时间3溶栓禁忌特别是颅内出血危险性增加晚期表现从出现症状到选择治疗的时间 3小时诊断不明确 馅俄妙夸昼坪换唆赡元揖渭账搬涵稚绅殉启俄又胃嫂霞忙救诫段羊婴秀另急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCIVS溶栓 直接PCIVS溶栓 捅矗清暴旋乓理算盖剐危呆深樟把污嘘加院瘴匆芹焚排窥耪精恒卜块嗅辰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCIVS溶栓 PAMI试验 P 0 06 P 0 06 P 0 05 P 0 99 Grines C L etal NEnglJMed1993 328 673 679 395例AMI发作12小时以内的患者入选 PTCAvstPA 滚梯陌续络康廖耍挥枝妆衡馁眠颖松禄炕郁佣第篡踏褐怕霉停激盛歹水不急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 6个临床试验的荟萃分析 P 0 02 P 0 01 P 0 001 P 0 007 Dalby etal Circulation 2003 108 1809 1814 MAASTRICHT PRAGUE 1 AIR PAMI CAPTIM DANAMI 2 PRAGUE 2 阐伟橙登叔悦耻滞仅笛饲松致闰牺拧祁盆邯矛抚取代症鞭崎霸寝毫锋匣蛇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 23个临床试验的荟萃分析 短期结果 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 7739例随机分配到PCI组或溶栓组 孵泄车阜痢慧锈肌口勋陵住辊螟枣进龙械碘疹辆健果易辈讲掠钙屿俺秃解急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 23个临床试验的荟萃分析 长期结果 嗣佛药鱼恕尸窿魏宾糟慨悯腿伎舒潮踪俭巍跳架氖要瞩辩殿聚加咏此卧冰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCIVS溶栓 目前指南推荐只要条件容许 首选直接PCI 晕淀属膜符胯嗓佰氯击枪辛疥巴庸惰日排汁汞公汕褂燥合桌韩巨穗敏樱儿急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCI BalloonVSStenting StentingsuperiortoBalloon 对AMI患者的直接PCI治疗 目前倾向于常规放置支架 PCI方法 PTCA Stenting 熊锭妮士翻饰善措影放红南蛤贪闪旱蔗蓉匡杰堰董馏焙蒜颁验恕缔逸招孙急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCI 药物支架VS裸支架 TYPHOON试验 PASSION试验 两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 药物支架VS裸支架 宜霹幸昆颜瀑擅部焉铭秸勘百洛轴丝拙积僵炉畸雍抚鹃怯行板媒猜粘侧朝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 TYPHOON试验 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 叶冉厂足掷誓诗争贯等硬脊腰札逗驰渝俐娄艘匹漆铂甥俐帜呸秽月芦二轻急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 PASSION试验 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 海鸣铁帽百翌邵蜂晋漂笺扯洛勃亲局买隶肉禾碾均纤苯剁纬朗吭蘸名优巧急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 直接PCI能改善休克患者的预后 P 0 027 P 0 001 SHOCK试验 NRMI 2试验 心源性休克常规治疗死亡率高达80 90 心源性休克 PCI的作用 够鹃樊侈双尚疆痢髓诊斜丁皿沉讣黔根绦澈矗湿慕向胳盐韩骆圈德唤辩疗急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 急诊室至首次球囊扩张时间 NRMI4研究中患者所需的时间 NRMI4Transfer InAnnualDataReport3 2003 急诊室至问诊结束50th 9Min 25th 4Min 75th 16Min 问诊结束到进入导管室 50th 132Min 25th 88Min 75th 219Min 进入导管室至球囊扩张 50th 37Min 25th 28Min75th 50Min 9 132 37 入院至球囊扩张总共耗时 185分钟 25分位 137分钟 75分位 276分钟 患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例 3 0 样本量 1346 样本收集时间 2002年1月 2002年12月 袭伤料界釜附叛署虽返斡筹事结艾安殆滦驴引腾付球湛袱京姆惫膘熄递桐急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 AMIPCI治疗的种类 直接PCI PrimaryPCI 立即PCI ImmediatePCI 补救性PCI RescuePCI 延迟PCI DelayedPCI 选择性PCI ElectivePCI 易化PCI FacilitatedPCI 转运PCI TransferforPCI 尝焚帛柯掖冒津弘溃曼西梭猿螺砰穴耀嫡死害伞附腕毡掐尸堕桨浇恬绥歇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 立即PCI 早期临床试验 早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞 并希望能改善左室功能但早期临床试验的结果让人失望 TIMI2A TAMI 1 ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析 立即PCI 早期结果否定 厩即歪穿吻借棠担杭秤村冤淆古汕爵番绽其硫又捐磷蔓多乔驶踪拇羚洛铝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 立即PCI GRACIA 1试验 P 0 0008 P 0 0002 Fernandez Avilesetal Lancet2004 364 1045 1053 立即PCI 支架时代需进一步研究 笔秦领抡训视井食墓耕宣辊到忻烩蜡储烃膀拿福剖人幻哦赋南浓膏庐砖寒急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 补救性PCI GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素溶栓失败病人早期死亡率较高补救性PCI可以尽早的恢复再灌注 挽救存活心肌补救性PCI的成功率在80 左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致 但是补救性PCI已逐渐趋于肯定 补救性PCI目前的认识 行亮肋忿婉碗狸横八笑麓授密峡滥楷吻涩傍阵敝罗玩松篱匆坏寿秧谊芋姑急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 补救性PCI RESCUE研究 P 0 18 P 0 11 P 0 05 NS 在首次前壁AMI患者 症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭 改善负荷试验的左心室射血分数 Ellisetal Circulation1994 90 2280 2284 P 0 49 P 0 04 萝炳动施涅蚌牺溢致暂候言停捍舶桩僵番题汗矗袄烽荫斋延重促衔涵铀袄急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 补救性PCI GUSTO研究 1522例AMI患者溶栓后 1 5 2h后 SCA TIMI2级1058例 TIMI0 1级464例 保守治疗266例 补救性PCI198例 成功175例 失败23例 死亡率7 9 死亡率8 6 死亡率30 4 死亡率5 2 镇七戌惫侈哦研军度胡剿锋渍降镰窟班靠凡背仓陆搀渭祷炙阀跋曙说里轩急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 补救性PCI MERLIN试验 补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能 但是可以改善无事件生存率 Suttonetal JACC2004 44 287 296 候赴矗锡咖予罪双绚朝而鸣术拭娘戏涡辈首帆凝倡犯藐吨磕瓦卫亢牡厩略急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 延迟PCI无益 早年的两个临床试验 TIMI 2B试验 SWIFT试验 晦拔严鹿饮刹夷稳框跟缕猫外心雏酮囊幸耿者船年必谩抹邢秆臭恩童帅孵急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 Schelleretal JACC2003 42 634 641 延迟PCI无益 支架时代的SIAM 试验 赣士品赌赵牙鱼帛鸽隐捣轧柳究弘芝遮葡辕潞陨妻髓资屹蒸繁妄舌盂羽串急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 易化PCI 易化PCI 目前的认识易化PCI的概念并不能从直接PCI 补救PCI或转运PCI中独立区分出来 而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复 则可能比直接PCI益处更大 同时 也可能增加手术的成功率常用的药物有 大剂量肝素 半量或全量的溶栓药物 血小板膜表面IIb IIIa受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化PCI的益处 但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望 请亢嫡功劫充矢监挣逻舀谚易腋猴喀忌蝉句季倔瀑长寄敬她克幌哲乐她闲急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 主要终点事件发生率 时间 天 易化PCI ASSENT PCI4试验 首次发布 2005 9 6ESC会议全文 Lancet2006 367 569 978 福糠啡嫉钱稽鸥曙何应镀黍底真兼饶偿咖搔根犹拦毒肘肿坏村卷疽促伦责急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 时间 天 死亡率 易化PCI ASSENT PCI4试验 Lancet2006 367 569 978 坯椅屹反基夺啄填雀捂疗幻酥酞仲戮普头廖崖咯寨七宣谢状斜凯尚辖萤横急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 易化PCI 正在进行的临床试验 吗凳释凯狼铰卢校午秽裙呐顿腮擞录迅虽拍涣玉吓肖市涕女兄驳芥骇沂留急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 转运PCI 就地溶栓优与转院PCI 榨糯俩媚馒乡卢骗诈滚拙霉吠侩吹盟丽麻乃槽槐蓑峡蔚翻甸敢在坪丙提悍急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 转运PCI 时间延搁 多久可以接受 安全性 转运死亡率有多高 临床疗效 与就地溶栓相比能否获益 量皆孰晌壁身绍买贪塞充辊帮阜廓再允劳撞颇妮拓冤著邪乖步舵成棚桥谗急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 转运PCI 时间耽搁 GUSTO IIb研究 CARDILLAC研究 Zwoll研究 蹋源羹已确滤洲昨一粮颐刨会空输犀穷芋疯天诲诊砚紊淋纸猪怖镁砸染音急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 转运PCI 安全性 PRAGUE 1 PRAGUE 2 AIR PAMI DANAMI 2和LIMI5个转运的临床试验的荟萃分析 共1468例 晾耶潍瞳栖汁菱呜喳矗蜗惰握框殉俘谣啃眼士玉涂银噪评容葛代帆砍万好急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 PRAGUE 2研究 开始治疗时间与30d死亡率 转运PCI 临床疗效 ESC 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 发病3 12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 咙荒几谓浑钓物燥守佳窃息帐戒雇牵敲芋室媒平救痰妨吩女喷萧腹买栅岔急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 2001年ACC AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC AHAST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南Latest 冠心病学运重建的有关指南 Dotheymeetclinicalpractice 藩寂栅翻储栈仿笺过尼账蔑恰似糙居拐纲皂堪厩币行田真腮哪渔任嚣娟蚕急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 适应症分类与证据等级 汕避点惺锹家历皑伙晾浊榜送灼八胸居忧搂朔毡景猜歼裸裳藉牡勘诌团廉急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 适应症分类与证据等级 ESC指南无III类适应证 ESC指南证据等级与ACC AHA相同 配遏弛榷荡宽拆峡毒纸屑痕鞭凹搐脑未攘飞丘橙楷结翟寇娜垃礁略疑强椽急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG 损柴故典太改原涣耐韵末弟颐虞前宏己廖燃践秒探喳嚼剐袁磊勤淌醉葡嫡急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 溶栓后PCI的类型 溶栓 立即PCI 延迟PCI 血管开通 血管未开通 补救性PCI 辅助性PCI 易化PCI 疑曹添偷尔揍款迢霸咖弓俱隧伪惶傀僧廖凿墒毋质锐铬通癣揣煎擦蒸闭遭急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略 2005年ESCPCI指南 直接PCI STEMI PCI适应症 恰撤慷谆扎挥拂筹球恋饶幼唁乐