急性心肌梗死药物治疗归纳ppt课件.ppt

Slide1 急性心肌梗死药物治疗 2 基本概念 2000年欧洲心脏病学会 ESC 和美国心脏病学会 ACC 对AMI做出新的 更精确的定义 有典型的心肌坏死生化标记物 肌钙蛋白或CKMB 升高与回落 同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死 有心肌缺血症状 出现病理性Q波 ST段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后 3 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应被称为 心肌梗死 满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死 2007全球心肌梗死统一定义 急性心肌梗死 4 心脏生化标志物 cTn最佳 水平升高和 或 降低超过参考值上限 URL 99百分位值 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 缺血症状 提示新发缺血性改变新法改变 新发ST T左束支传导阻滞 LBBB ECG提示病理性Q波形成 影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 5 突发心源性死亡 包括心脏停搏 通常伴有心肌缺血的症状 伴随新发ST段抬高或新发LBBB 和 或 经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗 PCI 后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围手术期心肌坏死 心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死 6 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术 CABG 后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围手术期心肌坏死 与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍 同时合并下述一项 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞 新出现的存活心肌丢失的影像学证据 病理发现急性心肌梗死 7 基本概念 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndromeACS 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂 释放大量的促凝物质 脂质 组织因子等 通过内源性和外源性凝血途径 导致血栓形成 最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征 8 不稳定心绞痛 ST段抬高 急性心梗非Q波心梗Q波心梗 无ST段抬高 急性冠脉综合征 9 不稳定斑块与稳定斑块 10 AMI紧急处置 持续心电 血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛 镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水 电解质及酸碱平衡失调 AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB 醛固酮抑制剂调脂 稳定粥样斑块他汀类药物 AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB 醛固酮抑制剂调脂 稳定粥样斑块他汀类药物 再灌注治疗 溶栓治疗介入治疗 尽快 充分 持续开通 罪犯 血管挽救濒死心肌 挽救生命时间就是心肌 时间就是生命 14 溶栓治疗适应证 I类适应证两个或以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 起病时间75岁 IIb类适应证a ST段抬高 发病时间12 24h 有进行性胸痛和广泛ST段抬高b 高危心肌梗死 就诊时收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHgIII类适应证ST段抬高 起病时间 24h 缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓 2001年ACC AHA修订的AMI治疗指南 15 溶栓治疗 禁忌症1 任何时间发生过出血性脑卒中 一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 2 颅内肿瘤 3 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 4 可疑主动脉夹层 5 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 6 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 INR2 3 已知的出血倾向 7 近期创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏7 近期外科大手术 8 近期在不能压迫部位的大血管穿刺 9 曾经使用链激酶或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 10 妊娠 11 活动性消化性溃疡 16 溶栓药物 正常情况下 体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态 防止血栓形成 纤维蛋白溶解 简称纤溶 系统是抗凝血系统的重要组成部分 它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除 在病理状态下 血液处于高凝状态 容易形成纤维蛋白 可发展成血栓性疾病 若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解 17 第一代链激酶或重组链激酶 SK 尿激酶 UK 第二代单链尿激酶 SCU PA 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 尿激酶原 PRO UK 第三代重组纤溶酶原激活剂 r PA 瑞替普酶组织型纤溶酶原激活剂突变体 TNK tPA 替萘普酶葡萄球菌激酶 SAK 溶栓药物 18 第一代溶栓药 具有非纤维蛋白特异性 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶 对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用 在溶解血栓的同时 导致全身纤溶系统激活 第二代溶栓药 共同特点是高度选择性溶栓 不影响全身性纤溶 作用时间长 纤维蛋白原消耗量少 冠脉再通率高 第三代溶栓药 均为t PA的衍生制剂 为t PA的突变体或变异体 其血药半衰期长 可以静脉注射 不必静脉点滴 溶栓作用强 出血副作用小 19 尿激酶使用方法 常规给药方法 150万单位30分钟内静脉滴入 加速给药治疗 UK300万U 即150万U静推 继以2万U kg30min内滴入后再给50万U 欧洲使用 用2次 每次100万单位静脉滴入 间隔1小时 20 内皮细胞合成分泌 存在于血液的丝氨酸蛋白酶 它可催化纤溶酶原变为纤溶酶 1991年上市 特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性 对血循环纤溶系统几无影响 因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小 而不致发生全身性血液失凝状态 但仍可产生出血倾向 可静脉给药 血浆t1 25 10分钟 经肝降解 故需持续给药以维持药效 停药后血栓再形成的发生率也不低 组织型纤溶酶原激活剂 tissuetypeplasminogenactivator t PA 21 给药方法 标准的3小时输注法美国FDA批准的总剂量为100mg 首先10mg静脉注射 之后的第一小时内50mg 之后每小时20mg称为标准的3小时输注法 90分钟加速给药法GUSTO试验采用90分钟加速给药法 15mg静脉推注 其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0 75mg kg剂量静脉滴注 最大剂量50mg 剩余35mg60分钟内静脉滴注 GUSTO试验发现 90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用 22 给药方法 半量给药法国内常采用8mg静脉推注 42mg在90分钟内静脉滴注 冠状动脉开通率也较高 23 辅助治疗 溶栓前静脉注射肝素5000U 然后以起始剂量1000u h持续滴注 肝素剂量根据多次APTT值调整 APTT值应维持在用药前50 70秒 肝素应用至少48小时 24 重组纤溶酶原激活剂 r PA 是t PA单链非糖基缺失变异体 与纤维蛋白无亲和力 半衰期比t PA长6倍 溶栓作用强5 3倍 血浆清除率低4 3倍 商品名 瑞替普酶 25 使用方法 10U 10U静脉推注 给药间隔30min 用药过程中也需要充分抗凝 肝素的应用同rt PA 26 溶栓药用药原则 1 力争尽早用药 防止组织坏死 血栓溶解程度与血栓形成的时间有关 AMI应在症状出现6小时内进行 2 首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质 3 与抗栓药联合应用 27 溶栓治疗的局限性 1 溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75 95 TIMI3级只有30 55 2 自静脉给药到血管开通需要一定时间 35分钟3 临床判断再灌注指标无特异性 不可能都做冠脉造影4 严重出血并发症为0 5 1 并且不可预测5 有禁忌症 不是所有的病人都可溶栓6 残留冠脉狭窄 妨碍存活心肌的恢复7 晚期再缺血 再梗死发生率高8 高危病人效果不理想 28 STEMI患者应在90min内尽早进行直接PCI治疗对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗 2007STEMI修订指南 2007STEMIfocusedupdaterecommendation AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB调脂 稳定粥样斑块调脂药物 抗栓药物 抗血小板药 抗凝血药 抗血栓形成 抗血小板药 阿斯匹林双嘧达莫噻氯匹定氯吡格雷GP b a拮抗剂 32 抗血小板药物作用环节 33 阿斯匹林 ASA 乙酰水杨酸 经典解热镇痛药物 50年代发现可延长出血时间 60年代发现抑制血小板功能 70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关 34 阿斯匹林 ASA 作用 镇痛 消炎 抗栓半寿期5 20min峰值时间3 5h剂量抑制血小板75 150mg 日止痛退热600mg 日抗风湿6000mg 日抑制机制 ASA使COX 1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活 阻断花生四烯酸 AA 转变为血栓素A2 TXA2 COX1Ser529 OH COX1Ser529 OCOCH 阿斯匹林 水杨酸 失活 35 阿斯匹林对COX 1的抑制作用较强 因血小板不能合成新的环氧化酶 阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环 但由于只需更新10 的血小板即可使血小板功能低下状态恢复 故仍需每日服用才能维持疗效 36 噻氯匹定 噻氯匹定又名抵克力得 为1974年合成的强效抗血小板药 37 不良反应 消化道症状及皮疹 如恶心 腹部不适及腹泻 发生率约10 饭后服可减少其发生 由于延长出血时间 对外科手术患者不利 应禁用 偶有粒细胞 中性白细胞 血小板减少 红白血病等 也可增高血浆总胆固醇水平 由于其不良反应较多 现临床应用较少 氯吡格雷 波立维 ADP受体 P2Y12 拮抗剂噻吩并吡啶 Thienopyridine 衍生物药代动力学肠道吸收 代谢迅速 血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸 SR26334 需在体内经肝细胞色素P450系统作用转变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集半寿期 7 2 7 5h峰值时间 0 9 1 1h峰值浓度 75mg 2 9 0 68mg L稳定期浓度 0 08 0 11mg L尿中排出服用量的2 2 2 4 39 波立维对血小板功能抑制作用 抑制血小板聚集 75mg 日 作用时间 起效 2小时 39 0 17 0 稳定期 3 7天停药后 7 10天 40 氯吡格雷 波立维 抑聚机制 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放大反应 拮抗血小板ADP受体 P2Y12受体 抑制腺苷酸环化酶下调 酪氨酸残基蛋白磷酸化 抑制GPIIb IIIa活化 阻断GPIIb IIIa与Fg结合 41 氯吡格雷 波立维 对血小板功能其他抑制作用 降低TF促凝活性抑制血小板 单核细胞聚集体形成抑制P 选择素生成抑制活化的GP b IIIa与纤维蛋白原结合 42 氯吡格雷 波立维 用法与剂量 用法 口服肠道吸收快 不受食物影响 故无需考虑饭前或饭后 剂量 75mg 每日一次 43 波立维副作用与实验室监测 副作用出血轻引起中性粒细胞减少和血小板减少与ASA近似 中性粒细胞减少为0 10 ASA为0 17 实验室监测近年来 有研究提出氯吡格雷抵抗的说法 针对抗血小板药效 有研究建议可进行血小板功能监测 44 CREDO研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大 45 GP b a拮抗剂 1 单抗Abciximab ReoPro 阿昔单抗2 短肽Eptifibatide Integrelin 埃替巴肽3 非肽Tirofiban MK 383 Aggrastat TM 替罗非斑Lamifiban 46 Abciximab 阿昔单抗 一 1 结构 人 鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2 分子量 47 6KD3 血浆半衰期 10 30min4 排泄 不清楚5 适应症 PCI 顽固性不稳定心绞痛6 剂量 1 PCI静脉注射0 25mg kg 随后以0 125ug kg min 12h静脉滴注 最大剂量可达标10ug min 2 不稳定心绞痛作PCI前18 24h及作PCI后1h以10ug min静脉滴注18 24h 冲击剂量为0 25mg kg 47 Eptifibatide 埃替巴肽 1 结构 根据蛇毒Barbourin介离素 disintegrin 的Lys Gly Asp KGD 结构合成的一种环状七肽 Heptapeptide 2 分子量 0 832KD3 血浆半衰期 2 5h4 排泄 50 肾排出5 适应症 不稳定心绞痛 无Q波心肌梗死 PCI6 剂量 1 不稳定心绞痛静脉注射180ug kg 随后静滴20ug kg min 72 96h 2 PCI 静脉注射135ug kg 随后静滴0 5ug kg min 20 24h 48 Tirofiban 替罗非斑 1 结构 含RGD的肽类酪氨酸类似物2 分子量 0 49KD3 血浆半衰期 2h4 排泄 39 69 肾排出5 适应症 不稳定心绞痛 无Q波心肌梗死6 剂量 静脉滴注0 4ug kg min 30min 随后以0 1ug kg min 继续滴注48 108h 49 GPIIb IIIa拮抗剂副作用 副作用1 出血30 穿刺部位 2 血小板减少3 增加死亡率 orbofiban 4 抗体 出血处置1 停药 半寿期短 如Tirofiban Eptifibitide 2 输注血小板3 血液透析 半寿期长 滞留血循环中 4 局部加压 0 2 50 109 L eptifibatide Tirofiban 0 69 20 109 L Abciximab 50 GPIIb IIIa拮抗剂治疗的目前评价 降低死亡率及非致命MI发生率20 而主要好处是减少MI的发生 而不是降低死亡率 10项国际性研究 观察人数 32000 疗效持续6个月以上 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚 PCI术前应用患者获益较大 51 2007修订指南 关于抗血小板药物治疗 不管是否接受再灌注治疗 除口服阿司匹林以外 每天加服氯吡格雷75mg classI levelA 氯吡格雷的治疗时间至少为14天 levelB 考虑侵入性治疗 PCI的患者 应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制 classIIa levelB 年龄 75岁 无论是否接受再灌注治疗 均推荐用300mg氯吡格雷口服负荷量 classIIa levelC 而长期的 如1年 氯吡格雷维持治疗 每天口服75mg classIIa levelC 服用氯吡格雷的患者如果准备行CABG 则必须停用氯吡格雷至少5天 最好7天 classI levelB 52 2007修订指南 关于抗血小板药物治疗 金属裸支架 BMS 至少1个月 雷帕霉素洗脱支架 SES 至少3个月 紫杉醇支架 PES 至少6个月 classI levelB 不建议在事件发作后的头12个月内暂时中断双重抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 classI levelC 53 所有置入DES的STEMI患者 如果没有高出血风险 推荐每天服用氯吡格雷75mg至少12个月置入BMS的患者氯吡格雷则至少使用1个月 最好持续用药12个月 如患者处于高出血风险 氯吡格雷至少使用2周 classI levelB 2007修订指南 关于抗血小板药物治疗 54 体内凝血过程是一个复杂的生理 生化 病理过程 它包括血管 血小板及凝血系统三方面的功能 另外 还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关 抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固 而用于防治血栓形成 常用的有肝素及口服抗凝剂 抗凝血药 55 肝素 同质异型的物质属于粘多糖家族的多聚糖多糖链混合物分子量为3000 45000道尔顿 56 肝素的抗凝作用 1 与AT III结合 催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa IXa Xa XIa和XIIa这是肝素抗凝作用的主要机制 只有那些含有单个戊糖的肝素才能与AT III结合 57 肝素的抗凝作用 2 与肝素辅助因子II结合 催化灭活凝血因子IIa肝素促进内皮细胞释放TFPI 灭活组织因子 VIIa复合物 58 肝素的抗凝作用 3 与血小板的作用肝素结合vWF 影响血小板的黏附 与肝素引发的出血有关 肝素在不同条件下分别可促进或抑制血小板聚集 59 临床药理 口服不吸收 肌内注射后可形成大血肿 故仅能深部皮下注射 小剂量 或静脉给药 在肝脏中被肝素酶所代谢 少量由肾排泄 肝肾功能不全者其t1 2延长 60 肝素的局限性 1 药代动力学局限性 肝素可与血浆蛋白 巨噬细胞 内皮细胞及细胞外基质结合 使肝素的抗凝效应个体差异极大 必须监测APTT 61 肝素的局限性 2 物理学局限性 肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用 无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa 一旦停用肝素或血浆肝素水平下降 结合的IIa造成凝血活性的反弹 是血栓再闭塞的重要原因 62 肝素的局限性 3 生物学局限性 包括骨质疏松症和血小板减少症 HIT 骨质疏松症是由于肝素与成骨细胞结合 导致破骨细胞激活所致 63 肝素的局限性 3 生物学局限性 血小板减少症 HIT 多在应用肝素5 10天后发生 发生率3 5 肝素与血小板因子4 PF4 结合 形成了与HIT抗体结合的抗原 导致自身免疫反应 分子量在4200Da以上的肝素具有引起HIT的潜在可能 14个糖单位 64 低分子量肝素 LMWH 1976年 开始对肝素进行解聚标准或未解聚肝素平均分子量为12000 15000道尔顿低分子肝素平均分子量为5000道尔顿左右 65 普通肝素和低分子肝素的差异 66 低分子肝素的优势 LMMH平均分子量为4500 5000Da 分布范围在1000 10000Da UFH与LMWH的抗凝活性 药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH结合力较低 67 低分子肝素的优势 结合靶点生物学效应临床意义凝血酶抗Xa IIa比率增加出血并发症降低蛋白抗凝效应预测性更高无需监测抗凝效应巨噬细胞通过肾脏机制清除血浆半寿期较长 皮下注射每日1 2次血小板受PF4影响小 肝素依HIT发生率较低赖性抗体发生率较低成骨细胞破骨细胞活化减低骨质减少发生率较低 68 分子量与抗凝活性 抗凝活性 u ml 糖单位数分子量抗Xa抗IIa82 4001 30无123 6002 58无164 8001 60无185 4000 950 51247 2001 301 21 只有分子量 18个糖单位 5 400道尔顿 的链才能与ATIII和凝血酶结合 发挥抗IIa作用 69 70 普通肝素与低分子肝素 低分子肝素2 1 4 1长固定高无需低小 抗Xa IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用 普通肝素1 1短不固定低需要高大 71 超低分子肝素 磺达肝癸钠 Fondaparinux 戊糖一个完全人工合成的抗凝药 Xa因子抑制剂主要以药物原型由尿液排出 健康人中半衰期t 17 21小时 72 FondaparinuxSodium不影响华发林 乙酰水杨酸 吡罗昔康和地高辛的药效学不影响稳态时地高辛的药代动力学 Fondaparinux药物相互作用 73 Fondaparinux Arixtra 已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市Arixtra 重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓髋关节骨折手术中预防静脉血栓治疗深静脉血栓和肺栓塞 74 LMWH具有以下优点1副作用比较轻微 出血 血小板减少和骨质疏松比较少见 2生物活性和剂量 反应较易预测较少与血浆蛋白和内皮细胞结合 3生物利用率高 皮下注射吸收率 90 4使用方便 可在院外皮下注射 根据体重调整剂量 无需实验室监测 5生物半衰期长 每日皮下注射1 2次即可 75 溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗 classI levelC 可持续使用8天 如果抗凝治疗超过48小时 推荐使用普通肝素以外的药物 因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险 clsaaI levelA 2007修订指南 关于抗凝药物治疗 76 目前疗效确切的三种治疗方案 普通肝素 UFH UFH IV60U kg 最多4000U 12U kg h静脉滴注 最多1000U h 调整并维持APTT至对照的1 5 2 0倍之间 50 70s levelC 多用于溶栓治疗后48h内 77 2007修订指南 LMWH AHA ACC唯一认定伊诺肝素疗效与UFH相当 78 术前使用UFH者 根据手术需要可予以UFH再次静脉推注 但同时进行血小板糖蛋白 GP b a受体拮抗剂的协同抗凝 也可应用比伐卢定 classC 术前使用依诺肝素者 如距最后一次皮下注射的时间 8小时 无需额外给药 如介于8 12小时 则应静脉给予依诺肝素0 3mg kg classB 2007修订指南 抗凝治疗 已接受抗凝 拟行PCI的患者 可推荐方案 AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类药减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB调脂 稳定粥样斑块调脂药物 80 硝酸酯类药物 硝酸甘油 Nitroglycerin NTG 二硝酸异山梨醇酯 消心痛 IsosorbideDinitrate ISDN 单硝酸异山梨醇酯 Isosorbide 5 mononitrate IS 5 MN 81 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷 降低心肌耗氧量 中等剂量扩张传输动脉 冠状动脉 缓解冠状动脉痉挛 增加血流量和侧支循环 大剂量扩张阻力小动脉 降低血压 减轻心脏后负荷 抗血小板作用 当冠状动脉狭窄 90 时 通过扩张侧支增加缺血区血流 抑制血管平滑肌的增生与肥厚 延缓心室肥厚及心室腔扩张 改善心室重构 硝酸酯类药物的药理作用 82 硝酸酯类药物禁忌症 硝酸酯类药物过敏 休克 严重低血压 伴低血压的急性心力衰竭 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者 特别是右室心肌梗塞 心包填塞及缩窄性心包炎 肥厚梗阻性心肌病 青光眼 AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB调脂 稳定粥样斑块调脂药物 84 60年代非选择性的 受体阻滞剂普萘洛尔问世70年代选择性的 1受体阻滞剂美托洛尔应用于临床90年代兼有 1 受体阻滞剂卡维地洛问世 受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的重大进展 广泛地用于心血管疾病的治疗 85 中枢交感神经系统活性 心交感神经活性 肾素 血管交感活性 b1受体 b2受体 a1受体 心肌肥大 死亡 扩张 缺血 心律失常 血管收缩钠水潴留 AMI时的某些病理生理改变 86 交感神经兴奋 b1受体 b2受体 a1受体 心脏毒性 美托洛尔 普萘洛尔 卡维地洛 不同 阻滞剂的作用机制 87 阻滞剂治疗AMI的机制 降低心肌耗氧量 改善缺血区的氧供需失衡 改善心脏舒张功能 缩小心肌梗死面积 防止恶性心律失常 防止RAS系统过度激活 若无禁忌症 受体阻滞剂应尽早应用 阻滞剂用于治疗AMI的剂量 89 阻滞剂禁忌症 心率0 24s严重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环不良 90 应在STEMI发生后的第一个24小时内开始口服 受体阻滞剂 classI levelB 对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用 受体阻滞剂的静脉制剂 classIIa levelB 应用禁忌症 心力衰竭的征象 低心排状态的证据 心源性休克的风险增加 应用 受体阻滞剂的其他相对禁忌证 PR间期 0 24秒 II度或III度房室传导阻滞 活动性哮喘或反应性气道疾病 2007修订指南 阻滞剂 AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB调脂 稳定粥样斑块调脂药物 92 血管紧张素转化酶抑制剂的分类 按化学结构分类含巯基的ACEI 卡托普利含羧基的ACEI 依那普利 西拉普利 培哚普利 喹那普利等 含膦酸基的ACEI 福森普利 93 血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用 扩张血管逆转左心室肥厚 改善舒张功能 减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性 改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用 减少尿蛋白 减缓肾动脉硬化抗LDLs的氧化 有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能 增加缓激肽和NO的释放 抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能 增强纤溶活性 94 ACEI应用时需注意的问题 剂量从小量开始逐渐增加 不论症状改善与否 增加至足量 临床研究证实的有益剂量 为止 美国推荐剂量captopril150mg day enalapril20mg day 注意电解质平衡 最好不与贮钾利尿剂联用 也尽量不与非甾体类抗炎药合用 血压过低 收缩压 90mmHg 低血钠 血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病 肾动脉狭窄者应慎用或不用 ACEI的缺陷 ACEI只是部分阻断AngII的生成 除ACE外 AngII合成还有胃促胰酶途径 ACEI是竞争性拮抗剂 可使AngI增高 AT受体上调 对AngII的敏感性 ACEI阻断了缓激肽的降解 造成讨厌的副作用干咳 96 血管紧张素受体拮抗剂 AT1RA ARB 血管紧张素II受体有两个亚型 AT1和AT2 血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断AT1受体 AT2受体的生物学作用在许多方面与AT1相反 AT1RA分三类 二苯咪唑类 Losartan氯沙坦 科素亚非二苯唑类 Eprosartan伊贝沙坦 安搏维非杂环类 Valsartan缬沙坦 代文 97 ARB与ACEI相比的优越性 ARB可以阻断AT1受体所介导的各种功能 作用完全 不引起缓激肽和P物质的蓄积 干咳副作用明显减少 氯沙坦尚有其它作用 促进尿酸外排 适用于痛风 有潜在的抗心律失常作用 可抑制血栓素A2 98 2007指南修订 除非具有禁忌证 所有左室射血分数 LVEF 40 以及患有高血压 糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI class levelA 除非具有禁忌证 非低危 低危定义为LVEF正常 心血管危险因素控制良好 已接受血运重建 患者应开始并持续应用ACEI class levelB 低危患者可考虑应用ACEI class alevelB ARB的应用 LVEF 40 的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB class levelA 高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益 class levelB 收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB class blevelB AMI药物治疗 挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类 受体阻滞剂减少心肌氧耗 受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB调脂 稳定粥样斑块调脂药物 100 调脂药物 101 他汀类 代表药物 102 他汀类 降脂机制 增加脂蛋白脂酶 抑制脂肪分解 减少肝VLDL合成 分泌 抑制胆固醇合成 羟甲基戊二酸单酰辅酶A HMG CoA 还原酶使HMG CoA转变成戊甲基二羟酸 MCV 是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤 HMG CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分 与HMG CoA极为相似 对胆固醇生物合成限速酶 HMG CoA还原酶有特异的竞争性抑制作用 从而减少胆固醇的生成 肝细胞表面的特异LDL受体 是脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径 而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比 人体及动物实验表明 HMG CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少 从而刺激细胞合成LDL受体加速 使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强 导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速 103 乙酰CoA 乙酰乙酰CoA HMG CoA MCV 鲨烯 胆固醇 STATINS 他汀类 104 他汀类药物调脂以外的作用 独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生 加强斑块帽 抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等 独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原 血粘度和PAI 1 减少炎症反应 恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应 105 抑制炎症反应稳定冠状动脉粥样硬化斑块抗血栓形成改善血管内皮细胞舒张