抗菌药合理应用及毒副作用ppt课件.ppt

1 抗菌药合理应用及毒副作用 2 不合理使用抗菌药危害 浪费卫生资源增加不良反应发生加快细菌耐药性产生 3 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 万古霉素耐药肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs G 杆菌泛耐药G 杆菌 4 感染变化 G 肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加 绿脓 不动 产碱 G 增加耐药葡 MRSAMRSE PISP混合感染多真菌增加 5 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 6 5 强调有效的行政管理 非限制使用 限制使用 特殊使用 微生物检测 二级 三级医院不同要求 发挥药事委员会职能 制定 实施细则 抗菌药物分级管理 7 严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用的管理 特殊使用 的抗菌药物应严格掌握临床应用指征 经抗感染或有关专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方 第四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉素烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美洛培南 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 利奈唑烷 抗真菌药物 卡泊芬净 伊曲康唑 口服剂 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂 8 分级管理 非限制使用类 长期应用证明安全 有效 价格较低青 普青林可 克林苯唑 氯唑磷阿莫 氨苄SMZ TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉 拉定呋喃妥因 唑酮一代 二代口服黄连素呋辛 替安制霉菌素红乙酰螺旋 麦迪 交沙共35种 9 限制使用类鉴于抗菌特点 安全性 耐药性的影响 价格略高 美洛 阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替哨唑 奥硝唑注射头霉素类 西丁 美唑 抗结核药三代头孢注射 口服两性B氨基苷类 除依替米星 5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红 阿齐 克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74种 10 特殊使用类 碳青霉烯类伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古 去甲万古 替考拉宁夫西地酸共15种 11 1 指导原则 特点强调抗菌药应用指征 治疗性应用 细菌性感染真菌 分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 原虫感染 12 内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染 可能有效一段时间内发生的感染 可能有效原发病可治愈或可缓解 可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆 相关标本培养同时经验治疗 13 预防用药 14 外科预防用药 一般不用药特定情况可用药 污染机会多 重要脏器或异物植入术 高龄 免疫缺陷 清洁 污染手术污染手术 清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 15 一 常见手术预防用抗菌药物表 16 常见手术预防用抗菌药物表 17 外科预防用药给药方法 18 2 尽早查明致病原针对用药 规范培养 测药敏 结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药 19 基本思路 中 重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者 按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 20 正确收集临床标本 用药前收标本 提高阳性率及时正确收标本 避免正常菌群污染特殊培养 特殊试验涂片染色密切与临床联系 21 人体不同部位的主要正常菌群 部位主要微生物皮肤葡萄球菌 类白喉杆菌 绿脓杆菌 非致病性抗酸杆菌口腔表皮葡萄球菌 溶血链球菌 奈瑟球菌属 乳酸杆菌 类白喉杆菌 厌氧球菌 白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌属 型溶血链球菌 肺炎球菌 奈瑟球菌等菌等眼结膜葡萄球菌 结膜干燥杆菌等外耳道葡萄球菌 类白喉杆菌等肠道大肠杆菌 产气杆菌 变性杆菌 产气荚膜杆菌 破伤风杆菌 脆弱类杆菌等前尿道表皮葡萄球菌 类白喉杆菌 非致病抗酸杆菌等阴道乳酸杆菌 类白喉杆菌 大肠杆菌等 22 血培养 畏寒 寒颤时 或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2 3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介 拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1 2天后发现培养液混浊 可先涂片染色 23 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主 方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液 洗刷液 环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致 常视为致病菌 而反复变化的结果 多为污染菌或寄殖菌 24 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光 酶标抗体检测结合直接涂片镜检 25 2 尽早查明致病原针对用药 规范培养 测药敏 结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药 26 依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌 消化链球菌 类杆菌剧烈腹泻 镜检产肠毒素细菌致脓细胞 白细胞少非入侵性肠炎 27 革兰阳性菌感染的临床 外毒素 蛋白质 多肽 发热 高热及其毒性表现 面红 皮肤发烫 心率加快 脉洪 兴奋等 血象 WBC增高 中性 特殊性表现 28 外毒素的特殊表现 白喉毒素心肌炎 循环衰竭 周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐 抽 角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素 葡 呕吐 腹泻红疹毒素 链 红斑炭疽毒素损伤内皮细胞 出血 渗出 皮肤坏死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮 29 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属 类杆菌属 三代头孢 头孢噻青 甲硝唑器官感染肠杆菌科 金葡菌 肟或头孢曲松 少数奴卡菌属 甲硝唑术后 创伤后金葡菌 肠杆菌科苯唑 三代头孢万古 三代头孢脑膜炎新生儿 50岁或肺炎球菌 李斯氨苄西林 头MER 酒精中特菌属 阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松 地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属 阴性杆菌氨苄西林 头孢他啶伤后 术后肺炎球菌 脑脊液万古 明确为MRSA MER漏 金葡菌 大 头孢他啶肠杆菌 绿脓杆菌 30 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌 金葡菌 大肠儿童 万古 头孢 脑室 腹杆菌 少见白喉杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染 菌 痤疮丙酸杆菌成人 万古 利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古 头孢噻肟或头孢曲松 地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青 氯 青霉素过敏者 色 阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林 庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌 大肠杆头孢他啶 庆大菌 绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青症状 CSF中淋结核杆菌 隐球病原菌而定 不急于行经验治疗巴细胞增多 4W菌 肿瘤 致病菌不明 34 HIV感染者 50岁 隐球菌 抗病原菌而定酸杆菌 梅毒 HIV化脓性脑膜炎 单核细胞增多性李斯特菌 31 理想 品种 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 32 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮 奎奴普汀 达福普汀产ESBLsG 菌碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂耐庆大G 菌异帕米星 阿米卡星 奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀 舒普深 氟喹诺酮类 33 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 34 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 35 药物的安全性 同组药物相比 选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种 36 氨基青霉素 氨苄阿莫金葡 链球 大肠相似相似流感杆菌 厌氧菌稍强肠球 沙门强2倍杀菌作用稍强 快峰浓度 0 5 510生物利用度高皮疹等 10 205 37 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 肾入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 38 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性 39 概念 40 肾毒性 肾毒性抗菌药蛋白尿管型尿尿RBC尿量酸性尿转碱尿毒症 内生肌酐清除 氮质血症 血肌酐 尿钾 氨基苷类 万古 去万古甲 多粘 两性B 41 毒性 前庭毒链 庆 妥 卡 阿米 新 奈替耳蜗毒新 阿米 卡 妥 庆 链 奈替肾毒新 庆 妥 阿米 奈替 链神经肌肉阻滞新 链 卡 阿米 庆 妥 42 肾毒性 大多给药后3 6d发生 停药5d内消失或逐渐恢复多粘菌素用药4d内蛋白尿 血尿20 用药4d内肾小管坏死2 两性B不同程度可逆 不可逆几乎都有万古霉素大剂量7 10天后多见5 氨基糖苷类用药4 6d尿液可逆变化10 43 氨基糖苷类注意事项 不作常规药用于门 急诊治疗咽痛等呼吸道感染 单纯尿感新生儿 婴幼儿 老人避免应用 必须选用时严格调整剂量 必要时作血药浓度监测孕妇 哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂 强利尿剂合用按轻 中 重度肾功能不全调整剂量 大约为正常剂量2 3 1 2 1 2 1 5 1 5 1 10严格控制口服与外用 44 万古霉素的特点 对革兰氏阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌 45 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF少少少少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 46 47 48 夫西地酸Fusidicacid 杀菌剂主要作用于G 菌包括MRSA 难辨梭菌等体外 单用细菌易产生耐药 但某些国家长期局部用药 耐药增长并不明显口服吸收好 药物分布广 脓液中浓度高 但难入CSF毒性低 不良反应有消化道反应 皮肤 静脉刺激等 肝功能不全者慎用 49 夫西地酸适应证 静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染 需联合用药特别适用于不能耐受万古 去甲万古者口服作为维持治疗 也用于伪膜性肠炎 50 磷霉素 抗菌谱广 复盖G 包括部分MRSA MRSE G 包括绿脓杆菌 抗菌活性次于青 头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药 可用于部分耐药菌感染与 内酰胺类 氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差 磷霉素氨丁三醇吸收率提高不与蛋白结合 组织分布广 可透过血脑屏障作用于细胞壁 对人毒性低 肝或肾功能不全者可选用 51 磷霉素适应证 敏感菌轻中度感染 严重感染需联合用药不明病原菌感染肝 肾功能不全者感染 52 利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS MRS 肠球菌属 包括耐万古菌株 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基 浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌 肠球菌感染 53 多烯类两性B 抗菌谱广念珠菌 隐球菌 球孢子菌 组织胞浆菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌 部分曲霉 毛霉 用于严重感染 可加5FC 分布广 血药浓度不高 难入CSF 不良反应较突出 滴药时反应 低钾 静脉炎 肝肾毒性 心毒性 神经系毒性 剂量严格 测验量1 5mg 每日或隔日加5mg 0 6 1mg kg d 1 24月 54 深部真菌感染累及部位及选用药物 55 两性B脂质体 适用于两性B难以承受者 肾功能不全不宜选用两性霉素B者 两性B疗效不佳者 不良反应明显为少 剂量可增至3 5mg kg d疗效提高 56 表两性霉素B不同制剂的比较 57 氟胞嘧啶 主要作用隐球菌和念珠菌 口服吸收好 分布好 入脑 不良反应较两性B少 单用易致细菌耐药 58 吡咯类 抗真菌谱较5FC广 伊曲康唑 伏立康唑对曲霉有效 口服吸收克霉唑 咪康唑差 伊曲康唑不完全 酮康唑 氟康唑 伏立康唑完全 氟康唑入脑 不良反应明显较两性B低 酮康唑肝毒性 致畸 59 吡咯类抗真菌药 60 61 卡伯芬净Caspofungin 棘白菌素广谱 曲霉 念珠菌 双相真菌 组织胞浆菌 肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁 毒性低可与两性B联合T 9 11h肾损 轻肝损者正常剂量70mg 50mg d 62 肾毒性 氨苄阿莫利福平间质性肾炎一代头孢 慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用 63 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用 按原治疗量或略减量红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可选用 剂量需中等度减少者青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外 64 氨基糖甙类维持量的计算法 按冲击量的 计算 内生肌酐清除率给药期间 ml min 8h 12h 24h 9084 808091 707688 607184 506579 4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121 65 减量法 轻度肾功能损伤2 3 1 2中度1 2 1 5重度1 5 1 10 66 肾功能减退程度参考化验指标 肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率90 120 50 8010 50442血尿素氮 mmol l 3 2 5 47 1 12 512 5 21 4 21 4血非蛋白氮14 3 2528 6 42 842 8 71 4 71 4 mmol l 肾功能减退 注 新旧系数换算如下 血肌肝值 0 0113mg dl血尿素氮值 2 8mg dl血非蛋白氮 1 4mlg dl 67 内生肌酐清除率 男 140 年龄血肌酐 标准体重 kg 72 68 中枢毒性 青霉素脑病 脑脊液中浓度 8u ml亚胺培南干扰r GABA与受体结合环丙沙星等眼球震颤 抽搐普鲁卡因青脑 肺血管阻塞 69 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性 70 厄他培南与亚胺培南的比较 71 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 72 神经损害 神经 肌肉接头阻滞 耳神经听力氨基苷类 新 卡 阿米 万古 多粘 米诺 氯耳神经前庭易忽视 链 庆 妥 奈替米星视神经炎乙胺丁醇 氯 INH 伏立康唑神经 肌肉接头阻滞氨基苷 林可生骨神经损伤青霉素肌注 73 肝毒性 抗结核药磺胺药大环内酯类四环素类 内酰胺类变态反应林可类药物干扰喹诺酮类 GPT 74 肝功能减退者抗菌药应用 75 凝血功能 拉氧头孢 头孢孟多头孢哌酮抑制肠道细菌凝血酶元 四氮唑 合成VitK出血凝血功能凝血酶 76 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 77 氧头孢烯类 拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高 未见出血倾向 三代头孢 抗厌氧菌 78 替马沙星综合症temafloxacin 肝功能损害溶血反应 主 凝血功能障碍 多脏器损害肾功能损害 79 喹诺酮类 儿童用药可能影响骨 关节发育全身用药光敏皮炎局部应用过敏 加剧耐药性产生 80 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 81 戒酒硫样反应 头孢孟多 哌酮 拉氧头孢 头孢替安 82 伪膜性肠炎 林可类氨苄青艰难梭菌毒性症状四环素类大便培养大便检测肠毒素大便涂片染色 水样腹泻 坏死肠粘膜 83 其他不良反应 臀部肌注青霉素小儿类脊髓灰质炎样反应两性霉素B静滴过快心肌损害 室颤 心跳骤停万古霉素大剂量静滴青