控制性降压ppt课件.ppt

1 第十一章控制性降压药 2 第一节概述 定义 为了减少手术出血 提供清晰的术野 降低输血量以及因输血感染传染性疾病 在麻醉期间 使用药物及其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平 称为控制性降压要求 不损害重要器官 3 理想条件 降压确切 起效与恢复快 降压幅度和时间容易调节 效应有剂量依赖性 消除快 无毒性作用和快速耐受性 无反射性心动过速或反跳性高血压 对重要脏器的血流影响较轻 4 目前尚无一种药物能完全达到要求 临床上常采用不同的方法与药物配合使用 取长补短 以达到理想的降压效果 有些药物还可用于高血压以及心功能不全病人的治疗 5 分类 吸入麻醉药血管扩张药钙通道阻滞药肾上腺素 1受体阻断药肾上腺素 受体阻断药交感神经节阻滞药钾通道开放药血管紧张素转换酶抑制药前列腺素E1 6 第二节血管扩张药 硝普钠 sodiumnitroprussde 化学名亚硝基铁氰化钠 呈棕色结晶 易溶于水 水溶液不稳定 光照下分解加速 3h后药效降低10 48h后降低50 药液配好后裹以避光纸尽快使用 一旦变成普鲁士蓝色 不能再用 分解破坏 7 体内过程 血液中约2 的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合 形成硫氰化合物 绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合 并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移 8 氧合血红蛋白 硝普钠高铁血红蛋白硝普钠根 分解 5个氰离子 CN 1个氰离子 CN 4个氰离子氰 高铁血红蛋白氢氰酸 少 氰化物 多 硫代硫酸钠硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排 肝肾 硫氰化合物 无毒肾排 9 药理作用 非选择性血管扩张药 直接作用于小动 静脉平滑肌 强烈的血管扩张作用 动脉压 肺动脉压和右心房压迅速 扩张小动脉和小静脉的效力相同 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用 10 作用机理 亚硝基分解释放NO 激活鸟苷酸环化酶 cGMP 血管平滑肌细胞内 Ca2 收缩蛋白对Ca2 的敏感性 血管扩张 11 对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异 对心血管功能正常人 心肌收缩力无变化 对心肌梗死 心功能不全的病人 前 后负荷和心室充盈压 心脏扩张 动脉阻抗 心肌耗氧量 每搏量和心排血量显著 心功能改善 心率无明显改变或 12 很少影响局部血流分布 用于中度控制性降压时 脑血流量 平均动脉压 65mmHg时 脑血流量随血压下降而下降 大剂量应用时 脑 心肌 肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少 提示组织氧摄取受抑 13 临床应用 1 控制性降压个体差异大 静输或用微量注射泵输注0 01 的药液 以10 g min 1开始 严密观察血压的变化 调整给药速率 一般推荐剂量为0 5 3 g kg 1 min 1 作用持续时间短 停止注药后血压很快回升至降压前水平 1min开始恢复 14 降压过程中 血压 交感 肾上腺激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度 心率 血管收缩 降压困难 通过加深麻醉或静注 受体阻滞药来协同降压 15 限量 快速用药一次最大剂量不宜超过1 5mg kg2 5h内不超过lmg kg 24h不宜超过3mg kg 以防止氰化物中毒 16 2 严重高血压 高血压危象的治疗仅用于最初的暂时控制和降压3 心功能不全或低心排血量的治疗为减轻前后负荷 可从0 5 g kg 1 min 1开始 根据血压 逐渐增加剂量 直至获得满意效果注意 用药过程中 应使舒张压维持在60mmHg以上 以维持冠脉血流 17 无高血压的心衰病人 对硝普钠较敏感 应从小剂量开始 低血容量病人对硝普钠更敏感 应首先补充血容量 以免血压下降过甚 18 不良反应 1 氰化物中毒药物代谢产物 游离氰离子引起 中毒机制 氰化物 含Fe3 的酶 细胞色素氧化酶 过氧化氢酶 或高铁血红蛋白 复合物 干扰电子传递 呼吸链中断 细胞内窒息 19 中毒原因 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 药物过量 肝肾功能不全 维生素B12缺乏硫代硫酸盐不足 氰化物不能迅速解毒而积聚 中毒 20 中毒表现 代谢性酸中毒和组织缺氧出现 代谢性酸中毒 呼吸急促 肌痉挛可能中毒帮助诊断 检测血乳酸盐 血气分析 21 中毒解救一旦发现 立即停药 硝普钠 吸氧 维持有效循环 用药 迅速恢复细胞色素氧化酶活性 加速氰化物转变为无毒或低毒性物质 22 常用的药物 高铁血红蛋白形成剂 亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等 a 使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白 b 高铁血红蛋白分子中的Fe3 与细胞色素氧化酶中的Fe3 互相竞争与CN 相结合 c 促使与细胞色素氧化酶结合的氰释放出来 使酶得以复活 高铁血红蛋白与CN 的亲和力强 结合牢固 23 d 高铁血红蛋白尚可消除血中游离的CN 亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用 用药中应注意避免注射速度过快而导致低血压 24 硫代硫酸钠 硫的供体 在硫氰生成酶作用下 使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐 从尿中排出 羟基钴维生素和氯钴维生素 与CN 结合成无毒的氰钴维生素 性质不稳定 用量大且不方便 临床少使 25 2 降压过度药物作用剧烈 个体差异大 部分病人血管过度扩张 血压过低 停止滴注或减低速度可恢复 26 硝酸甘油 nitroglycerin 理化性质注射用是硝酸甘油的乙醇溶液 为无色澄明液体 有乙醇味 遇碱分解 27 体内过程 舌下含服易经口腔粘膜吸收 可避免首过消除 生物利用度为80 口服仅为8 经皮吸收也可达到治疗浓度 静脉给药经过肺血管床时17 被摄取清除 经过动静脉血管床时清除率达60 血浆浓度相对较低 在肝内迅速代谢 经肾排泄 28 药理作用 基本作用 松弛平滑肌 血管平滑肌最显著 扩张全身动静脉 以容量血管更明显 拮抗去甲肾上腺素 血管紧张素等的收缩血管作用 29 作用机制硝酸甘油 硝酸酯受体 血管内皮 产生NO 激活鸟苷酸环化酶 细胞内cGMP含量 激活依赖于cGMP的蛋白激酶 细胞内Ca2 释放 外Ca2 内流 促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化 松弛血管平滑肌 30 扩张血管 外周阻力 血压 扩张冠脉 缺血心肌血供 扩张静脉 回心血量 心脏前负荷 舒张末期压力及容积 心室壁张力 耗氧量 外周血管扩张 心射血阻力 时间 耗氧量 抗心绞痛 改善心肌血液灌注 31 临床应用 1 控制性降压停药后血压回升较硝普钠略慢 如果前负荷下降明显 心排血量可能下降 使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等 但降低舒张压较弱 提示降压时可保持较高的灌注压 有利于心肌供血 32 降压时可引起颅内压升高 特别是原先已存在颅内压增高的病人 在脑膜切开之前最好不要施行控制性降压 除非预先采取了控制颅内压增高的措施 33 2 急性心功能不全 心肌缺血用于各种类型的心肌缺血 心绞痛 冠状动脉旁路术中预防 治疗心肌缺血体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗 34 经静脉用药有以下优点 剂量容易调节 很少发生血压过低 即使发生 减慢滴速和加快输液即可纠正 心率不变或仅有轻度增快 基本无毒性 35 不良反应 1 一般不良反应继发于血管扩张作用 面部潮红 灼热感 搏动性头痛 脑膜血管扩张所致 眼胀痛 眼内血管扩张 脑出血 颅内高压 青光眼慎用 36 2 耐受性连续用药出现 停药恢复 合用卡托普利可减少3 高铁血红蛋白症 大剂量产生 37 三磷腺苷和腺苷 体内过程 ATP 迅速水解 单磷酸腺苷 腺苷 腺苷脱氨酶 肌苷 核苷磷酸化酶 次黄嘌呤 核糖 1 磷酸 失活 心肌细胞 主动摄入腺苷 经腺苷激酶的作用 5 AMP 以恢复细胞内高磷酸盐的存储 38 药理作用 通过激动腺苷受体引起1 心血管系统腺苷为钾通道开放剂 间接阻滞钙通道 a 快速抑制血管平滑肌细胞对Ca2 的摄取 血管平滑肌松弛 选择性扩张阻力血管 心脏后负荷 三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用 39 b 干扰心肌细胞对Ca2 的摄取 利用 心肌轻度抑制c 抑制窦房结的自律性 心率 d 抑制房室结的传导性 终止折返性室上性心动过速e 缩短动作电位时程 诱发房扑 房颤f 三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸 易与Mg2 Ca2 螯合 心律失常 有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势 40 2 其他作用三磷腺苷 镇静催眠 抗癫痫促进肥大细胞释放组胺 支气管收缩抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解机体能量来源代谢重要辅酶 41 临床应用 1 控制性降压降压特点 作用强 起效快 22 1s 消除快 22 4s 无快速耐药性 亦无反跳性高血压和心率增快作用 增加剂量可使降压幅度增大 但不能明显延长降压作用时间 42 2 抗心律失常主要用于室上性心动过速暂时减慢窦性心律及房室传导少数迟后除极引起的室性心动过速3 提供能源用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病 心力衰竭 心肌炎 心肌梗死 脑动脉硬化 阵发性室上性心动过速 43 不良反应 1 静脉输注三磷腺苷过快或过量时 血压过低 眩晕和心律失常 表现为心动过缓 房室传导阻滞 伴有心脏传导系统疾患病人应禁用 2 偶引起胸闷 咳嗽 乏力感 个别发生过敏性休克 44 第三节钙通道阻滞药 calciumchannelblockers 定义 是指在通道水平上选择性地阻滞Ca2 经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内 从而降低细胞内Ca2 浓度的药物 本节主要讨论对血管选择性强 对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药 45 药理作用 1 对血管的作用 1 舒张血管平滑肌 对动脉的作用尤为明显 外周血管阻力 明显降压 扩张大小冠脉 改善侧支循环 在冠脉收缩时舒张更突出 用于治疗冠脉痉挛所致的变异型心绞痛 46 冠脉阻力的同时 心脏前后负荷 心脏作功 改善心肌的氧供需平衡 对各类型心绞痛均有治疗作用 舒张脑 肾 肠系膜及肢体血管 用于治疗脑血管和外周血管痉挛性疾病 2 保护血管内皮细胞结构和功能的完整性 3 抗动脉粥样硬化作用 47 2 对心脏的作用 1 抑制心肌收缩力 阻滞Ca2 内流 心肌细胞浆内游离Ca2 浓度 其作用可被增加心肌细胞内Ca2 可用度的药物 如异丙肾上腺素 强心苷 或增加血中Ca2 浓度所对抗 48 2 抑制窦房结自律性 减慢房室传导抑制窦房结的放电频率 心率 负性频率作用常被扩血管降压作用引起的交感反射所抵消 二氢吡啶类药物在整体用药时 不表现负性频率和负性传导作用 49 3 保护缺血心肌 阻滞Ca2 内流 阻止钙超载 减少ATP分解 异常代谢物质 包括自由基 在细胞内的堆积 保护缺血心肌 减少心肌作功 降低氧耗 扩张冠脉 增加缺血区供血及抗血小板聚集 心肌保护 50 3 其它作用 1 抑制血小板聚集 阻滞Ca2 内流 血小板内Ca2 浓度 血小板释放功能障碍 血小板聚集受阻 2 抑制平滑肌痉挛抑制支气管 肠道 泌尿生殖道平滑肌收缩 缓解痉挛 3 排钠保钾影响电解质在肾小管转运 适于伴肾功障碍的高血压 心功能不全 51 临床应用 高血压心绞痛心律失常脑血管疾病外周血管痉挛性疾病支气管哮喘偏头痛 52 硝苯地平 nifedipine 突出作用 松弛血管平滑肌 动脉压 心肌氧耗 冠脉扩张 促进侧枝循环 冠脉血流 心肌氧供 对窦房结 房室传导系统没有明显抑制整体条件下无心脏抑制主要用于轻中度高血压 高血压危象各种类型心绞痛 53 尼卡地平 nicardipine 是钙通道阻滞药中血管选择性最强的药物 尤以冠脉扩张作用突出 无窦房结和房室结抑制效应 仅有轻微的心脏抑制作用 不良反应与硝苯地平相似但较轻 不易引起血压过度降低 停药后血压回升较慢 无明显的反跳作用 其静脉制剂主要用于治疗术中与术后高血压 54 尼莫地平 nimodipine 亲脂性强 易过血 脑脊液屏障进入中枢神经系统 阻滞大脑动脉收缩必需的钙离子内流 在降压不明显时就呈现明显的脑血管扩张作用 并解除脑血管痉挛 增加脑血流 改善脑循环 55 主要用于脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的急性缺血性卒中 缓解脑血管痉挛 减少神经症状及病死率 剂量 高血压有较好疗效超量用 心血管反应 外周血管扩张 低血压理论上药物引起的脑血管扩张可使颅内压 尤其在颅脑顺应性降低的病人 56 第四节钾通道开放药 potassiumchannelopenersPCOs 定义 是一类选择性作用于钾离子通道 增加细胞膜对钾的通透性 促进钾外流的药物 合成的PCOs大都作用于ATP敏感性钾通道 57 ATP敏感性钾通道 KATP通道 是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道 激活因素 Mg2 ADP 多种钾通道开放药抑制因素 细胞内ATP 磺脲类药物 58 分类 化学结构各不相同 分7类 苯并吡喃类克罗卡林 吡啶类尼可地尔 嘧啶类米诺地尔 氰胍类吡那地尔 苯并噻二嗪类二氮嗪 硫代甲酰胺类RP25891 二氢吡啶类niguldipine 59 药理作用 开放平滑肌细胞钾通道 钾离子外流 静息电位 超极化 电压依赖性钙通道不易开放 膜兴奋性 自发电活动 抑制神经递质诱发的去极化 动作电位时程 Ca2 内流 细胞内 Ca2 平滑肌松弛 60 对阻力血管有高度选择性 新型血管扩张药 较强扩冠作用 冠脉供血 激活心肌KATP通道 保护心肌 61 临床应用 1 高血压降压 钙通道阻滞药增加肾血流吡那地尔用于轻中度原发性高血压米诺地尔用于重度原发性高血压与肾型高血压 62 2 扩张冠状动脉与心肌保护优先扩张冠状动脉 改善心肌血供模拟缺血预处理 促进钾通道开放 动作电位时程 Ca2 内流 Ca2 超载 能量消耗 保护缺血心肌 63 胞膜ATP敏感性钾通道 sarcKATP 心肌KATP通道线粒体ATP敏感性钾通道 mitoKATP 两类通道药理学特征不同mitoKATP已成为抗心肌缺血的一个新靶点 64 第五节