教学出血性疾病ICUppt课件.ppt

1 出凝血监测 血液科 2 血栓 出血 止凝血与抗凝血的平衡 3 正常止血机制 血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 4 神经反射 体液因素5HTTXA2 纤维蛋白形成 t PA XII 血管在止血中的作用 血管损伤 抗血栓形成特性 血管收缩血管内皮下成分暴露合成表达TF血流减慢血小板黏附聚集释放凝血酶形成血栓形成 神经反射 体液因素5HTTXA2 纤维蛋白形成 vWF XII 5 血小板机制 血管损伤暴露内皮组织 vWFGPIb 血小板黏附 凝血酶 胶原花生四烯酸代谢TXA2 血小板聚集 纤维蛋白原 GPIIb IIIa 白色血栓 血管收缩 血小板释放ADPPF3 凝血过程 GP b作为受体 通过vWF的桥梁作用 使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维 形成血小板血栓 机械性修复受损血管 GP b IIIa通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集 聚集后的血小板活化 分泌或释放一系列活性物质 6 血管损伤血液外流或血液自发性渗出 血小板活化 血管应激反应 出血 黏附 聚集 释放反应 凝血反应 内皮细胞损伤效应 血管收缩 TXA2PF35 HT 外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 止血 纤维蛋白形成 TFvWFET 神经相体液相血小板相 TXA2 血栓素A2 ET 内皮素 PF3 血小板第三因子 TF 组织因子 7 凝血因素上述血管内皮损伤 启动内外源性凝血途径在PF3等参与下 经一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓 血栓填塞于血管损伤部位 使出血得以停止 同时凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促血液凝固及止血的作用 8 凝血机制 凝血 是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活 转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程 凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白参与凝血过程14个凝血因子 I VVII XIIIPKHMWKVI是活化的V因子 9 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白质 正常情况下 所有因子都处于无活性状态 10 凝血过程3个阶段 凝血活酶生成 外源途径和内源途径凝血酶生成纤维蛋白生成现代凝血学说认为凝血过程分为启动阶段 外源性凝血途径 生成少量凝血酶放大阶段 凝血酶正反馈作用 11 内源性途径 血管损伤暴露胶原 XII XIIa XI XIa IX IXa Ca2 X Xa Ca2 PF3VIII C 外源性途径 组织细胞表达TF VIIaTF VIITF Ca2 凝血酶原 凝血酶 VPF3Ca2 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 肽A B XIII XIIIa 稳定交联纤维蛋白 它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同 在生理性凝血过程中 外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性 但在病理性凝血过程中 更加强调外源性凝血途径的作用和地位 并认为凝血共同途径前移 两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的 12 凝血酶作用1反馈性加速凝血酶原想凝血酶的转变2诱导血小板的不可逆聚集 加速其活化3激活因子XII4激活因子XIII 加速稳定性纤维蛋白的形成5激活纤溶酶原 增强纤溶活性 13 抗凝与纤维蛋白溶解机制 抗凝系统1抗凝血酶III AT III 血浆中最重要的抗凝物质之一 占血浆生理性抗凝活性的75 肝脏 血管内皮细胞产生主要灭活FXa和凝血酶 对IIa IXa XIa XIIa有灭活作用其抗凝活性与肝素密切相关 14 2 蛋白C系统 组成 蛋白C 蛋白S 血栓调节蛋白 TM PC PS为维生素K依赖性因子 在肝内合成 TM则主要存在于血管内皮细胞表面 是内皮细胞表面的凝血酶受体 凝血酶与TM以1 1形成复合物 裂解PC 形成活化的PC APC APC以PS为辅助因子 通过灭活FV及F 而发挥抗凝作用 3 组织因子途径抑制物 TFPI 对热稳定的糖蛋白内皮细胞产生TFPI的抗凝机制为 直接对抗FXa 在Ca 2 存在的条件下 有抗TF F a复合物的作用 15 4肝素 为硫酸粘多糖类物质 肺和肠黏膜肥大细胞合成抗FXa及凝血酶 肝素与AT III结合AT III构型改变 活性中心暴露 变构的AT与因子Xa或凝血酶以1 1结合成复合物 致上述两种丝氨酸蛋白酶灭活 近年研究发现 低分子肝素的抗FXa作用明显强于肝素钠 此外 肝素还有促进内皮细胞释放t PA 增强纤溶活性等作用 16 纤维蛋白溶解系统清除凝血块修复血管使血流保持畅通纤溶酶原 PLG 脾 EO 肾 内皮组织型纤溶酶原激活剂 t PA 内皮尿激酶型纤溶酶原激活剂 u PA 纤溶酶相关抑制物 2纤溶酶抑制剂 1抗胰蛋白酶 2巨球蛋白 内源性途径 前激肽释放酶 激肽释放酶 XIIa 纤溶酶原 纤溶酶丝氨酸蛋白酶 外源性途径 血管内皮和组织t PA u PA 纤维蛋白 原 纤维蛋白 原 降解产物多肽A B C D碎片 FDP D2聚体 17 纤维蛋白原 FDP X Y D E A极性片段 B 15 42 1 42 A B C H 原纤 纤维酶 FPA A 1 16 FPB B 1 14 继纤 纤维酶 P极性片段多聚体 fdp X Y D E D 二聚体 DD eDY YD YY DXD 二聚体 交联纤维蛋白 凝血酶FXIIIa 18 一 血管壁检测 19 出血时间 BleedingTime BT 毛细血管壁被标准器械刺破出血 因子被激活 到自然止血 纤维蛋白形成 所需要的时间 Ivy法 minDuke法 minIvy法 6 Duke法 3 为BT延长 临床意义血管壁病变 血小板质量异常 凝血因子缺乏 抗凝治疗后血友病患者BT正常 20 又称束臂试验或毛细血管抵抗力试验 用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力 直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性 正常值 男性0 5个 女性0 10个 毛细血管脆性试验 CFT 21 参考值 阴性 5cm直径圆圈中的出血点数 男性少于5个 女性及儿童少于10个 12 13 5 kPa 90 100 mmHg 8min 操作 22 临床意义血管壁病变过敏性紫癜 败血症 维生素C缺乏症 遗传性出血性毛细血管扩张症等 血小板病变数量减少 ITP TTP AA AL 脾亢等 功能不良 血小板无力症 特异性较差 23 二 血小板检测 血小板计数血块收缩试验血小板功能血小板粘附试验血小板聚集试验血小板相关免疫球蛋白 24 正常值 100 300 109 L 减少 PLT持续 100 109 L1 生成减少AA AL 放射损伤 骨髓纤维化 巨幼细胞贫血等 2 破坏加速 消耗增多ITP TTP DIC SLE 放 化疗后 病毒感染 肝炎 风疹 HIV 流感 3 分布异常各种原因引起的脾肿大 输入大量库存血 血浆 血液稀释 血小板计数 bloodplateletcount BPC 25 血小板增多持续 400 109 L 1 反应性增多急 慢性炎症 急性溶血 IDA 2 继发性增多脾切除术后 3 原发性增多原发性出血性血小板增多症 慢粒 真红等 26 血块收缩试验 CRT 正常范围 a 血浆法 大于40 b 定量法 48 64 c 定性法 30 60min开始收缩 24h完全收缩 检查介绍 血液凝固后 血凝块发生收缩 这主要与血小板的数量 功能有关 27 完全收缩部分收缩收缩不良不收缩 结果判断 定性试验 28 临床意义 结果降低 小于40 表明血块收缩不佳或完全不收缩 可见于血小板无力症 血小板减少症 血小板增多症 红细胞增多症 严重凝血因子缺乏 低 无 纤维蛋白血症 纤维蛋白原增多症 异常球蛋白血症等 特别说明 DIC及纤维蛋白溶解而致纤维蛋白原严重减少时亦可不形成血块 29 血小板功能测定 血小板粘附试验 plateletadhensiontest PAdT 原理 血小板具有黏附功能 可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面 当一定量的血液与一定量的异物接触后 即有一定量的血小板黏附于异物表面 分别检测黏附前 后的血小板数 黏附后血小板减少的量除以黏附前血小板的量即为黏附率 目前尚无统一的正常考值 血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向 减低提示有出血倾向 见于巨大血小板综合症 血小板无力症 vWD等 30 根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度 血小板聚集试验 血小板聚集 血小板聚集试验 plateletaggregationtest PAgT 方法 仪器法 常用比浊法 血小板诱导剂如ADP 肾上腺素 胶原 瑞斯托霉素 31 临床意义 低下见于血小板无力症 巨大血小板综合症 尿毒症 肝硬化 抗血小板治疗期间 增强见于血栓性疾病或血栓前状态 如心肌梗塞 糖尿病 妊高症 粘性血小板综合症 口服避孕药等 32 血浆 血小板球蛋白和血小板第4因子测定临床意义 血浆 TG和PF4增高表示血小板被激活及其释放反应亢进 见于血液高凝状态和 或 血栓疾病 如急性心肌梗死 脑血管病变 尿毒症 妊娠高血压综合征 肾病综合征 糖尿病伴血管病变 DIC DVT 因此 TG和PF4测定对缺血性心 脑血管病变的早期诊断 对鉴别糖尿病有无血管病变 对观察尿毒症的预后等都有重要的价值 33 血小板 颗粒膜蛋白 140测定临床意义 GMP 140含量增高见于血栓性疾病 如急性心肌梗死 脑血栓形成 自身免疫性疾病 如SLE ITP等 代谢性疾病 如糖尿病并发血管病等 血小板第3因子有效性测定参考值 组较 组延长低于5s 临床意义 组的复钙时间比 组延长超过5s以上 表示血小板第3因子形成有缺陷 见于血小板无力症 先天血小板病 骨髓增生异常综合征 肝硬化 尿毒症 SLE DIC 服用抗血小板药物 急性白血病等 34 血浆血栓烷B2测定临床意义 1 TXB2增高见于动脉粥样硬化 血栓性疾病 糖尿病 肿瘤 妊娠诞辰综合征 大手术后等 2 TXB2减低见于先天性花生四稀酸代谢障碍性疾病 服用阿司匹林 苯磺唑酮 咪唑等药物 35 三 凝血因子测定 36 原理 血液离体后凝固所需时间 反映内源性凝血途径有无障碍 参考值 5 10分钟 试管法 评价 该法敏感性及特异性均较差 目前已被APTT代替 临床意义 延长见APTT检查缩短见高凝状态 全血凝固时间 clottingtime CT 37 激活全血凝固时间ACT 原理 血液中加入惰性硅藻土 可增加血浆接触活性 加速血液凝结过程 从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT 正常值为90 130s 测定ACT了解内源性凝血通路 常用于体外循环监测肝素抗凝效能指标 并用于计算鱼精蛋白用量的指标 变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能 纤维蛋白原水平 温度 抑肽酶及鱼精蛋白过量影响 38 特别适用于监测介入术中 体外循环和血液透析时肝素的用量 经皮冠脉介入术 PCI 中由于需要达到的抗凝水平超过APTT测定范围 在导管室一般测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量 39 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 实验原理 在37 下 以白陶土为激活剂 激活凝血因子XII 用脑磷脂代替血小板第3因子 在钙离子的参与下 观察乏血小板血浆凝固所需要的时间 即APTT试验 方法 采血1 8mL 加入有抗凝剂试管 3000rpm 20min 分离血浆 0 1mL 0 1mLAPTT试剂 37 3min 加入0 1mLCacl2 当激活剂为白陶土时 称KPTT 40 参考值 32 42秒 或与正常对照相差5秒以内 正常对照10s以上者延长 正常对照5s以上者缩短APTT是一个较为敏感的检测内源凝血因子缺乏的简便试验 已替代普通试管法CT测定 41 临床意义 APTT延长 APTT缩短血栓性疾病 血栓前状态 42 肝素治疗的监护自1972年Basu等进行血栓预防的研究 明确了肝素治疗时APTT范围 APTT达到正常对照值的1 5 2 5倍 以来 这一标准在科研和临床实践中被证明是有效的 并被广泛沿用至今 APTT对血浆肝素的浓度很为敏感 故是目前广泛应用的实验室监护指标 此时 要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系 否则不宜使用 一般在肝素治疗期间 APTT维持在正常对照的1 5 2 5倍为宜 43 凝血酶原时间 prothrombintime PT 实验原理 在37 下 在受试血浆中加入含钙组织凝血活酶 使凝血酶原转变为凝血酶 进而使先问蛋白原转变为纤维蛋白 观察血浆凝固所需要的时间 即PT试验 方法 采血1 8mL 加入有抗凝剂试管 3000rpm 20min 分离血浆 0 1mL 37 30s 加入0 2mLPT试剂 44 是外源性凝血系统的筛选实验 PT秒数 直接测定的时间 参考值 12 1 s 超过对照3s以上为异常 PT比值 PTR 待测血浆PT 对照PT 参考值 PTR 1 0 0 05 国际正常化比值 INR INR PTRISI ISI 国际敏感指数 参考值 INR 1 0 0 1PTR和INR是监测口服抗凝剂的首选指标 45 46 临床意义 PT缩短血栓前状态 高凝状态 DIC早期 监测口服抗凝剂的首选试验 正常的1 5 2倍 47 简易凝血活酶生成试验Simplethrom boplastingenerationtestSTGT 静脉血1ml 以枸橼酸钠抗凝 该试验以受检者稀释全血作为全部凝血因子的来源 以自身红细胞的溶解产物替代PF3 因而它也是内源性凝血途径的过筛试验 大于15s为凝血活酶生成不佳 本试验不能作为血友病的诊断试验 正常参考值 11 14秒 异常结果分析 为内源性凝血过程中第一阶段的凝血因子有无缺陷STGT延长 可见于甲 乙 丙型血友病 血管性血友病 血中有抗凝物质增加或服用双香豆素类抗凝药物 48 正常值2 0 4 0g L减低 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期 原发性纤溶症 无FIB血症 溶栓治疗 重症肝炎 肝硬化等 增高 见于糖尿病 急性心肌梗死 风湿病 急性肾炎 多发性骨髓瘤 大手术后 妊娠高血压综合征 急性感染 恶性肿瘤等 血浆纤维蛋白原定量 fibrinogen FIB 49 纤溶活性检测几乎在凝血开始的同时 纤维蛋白溶解系统也被激活 50 纤维蛋白 原 降解机制 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 纤维蛋白原 A 极附属物 A 极附属物 极附属物多聚体 B 1 42X Y D E B 15 24X Y D E D 二聚体 FDP 二聚体 复习 51 血浆凝血酶时间 ThrombinTimeTT 原理 血浆 凝血酶 纤维蛋白形成16 18s 超过正常对照3s为延长 血浆 标准凝血酶 延长 纤维蛋白原质与量异常FDP增多 如纤溶亢进循环抗凝物质增多 如AT 肝素样物质异常球蛋白增多 如MMDIC 52 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagulationtest 3P试验 原理与方法 阳性 FDP FM增多 DIC 继发性纤溶亢进溶栓治疗后大出血 创伤 手术 咯血 呕血 恶性肿瘤 人工流产等原发性纤溶 DIC晚期 阴性 53 优球蛋白溶解时间ELT 优球蛋白溶解时间反映纤溶酶原激活物的活性强度 检测纤维蛋白溶解系统活性 正常值90 120min缩短 小于70min 见于各种原因引起的纤溶系统功能亢进 DIC 纤溶亢进症 肺 胰 脾 前列腺等器官损伤或手术时 应激反应 麻醉 休克 精神创伤 放射损伤 变态反应 输血输液反应 大量输血 注射肾上腺素 烟酸等后 胎盘早期剥离 羊水栓塞 流产 恶性肿瘤晚期 白血病或肝硬变等 延长 见于纤溶活性减弱 如血栓性疾病 应用抗纤溶药过量ELT可用于检测有无隐性纤溶活度增高 常用于先心病及肝硬变手术前准备及溶血栓治疗时的监测 54 血浆纤维蛋白 原 降解产物 Fibrin ogen DegradationProducts FDP 正常值1 6mg lFDP 20mg l有诊断意义临床意义 继发性纤溶增强 如DIC 严重感染 恶性肿瘤 大手术后 深静脉血栓 肺梗塞 溶栓治疗期原发性纤溶时FDP亦显著增高 原理 胶乳比浊法 55 D 二聚体测定 D dimer 交联纤维蛋白降解的特异产物参考范围 20 400 g L 500 g L有临床意义 56 临床意义深静脉血栓 肺梗塞 继发纤溶亢进 DIC D D显著增高凡有血块形成的出血 增高D D正常 排除深静脉血栓形成DIC 常 2000 g L以上 敏感性可达100 溶栓治疗 溶栓治疗时FDP和D D增高溶栓完全后D D下降 但FDP并不下降原发性纤溶亢进 D D不增加 57 抗凝血功能检查 58 血浆抗凝血酶 活性 AT A 临床意义增高 血友病 白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中 减低 先天性和获得性AT 缺乏症血栓性疾病 DIC和肝脏疾病等血浆蛋白C活性测定