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1 3床 刘爱红女43岁 2 主诉 外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂两月余 3 现病史 患者二月前不幸遭遇车祸 头部着地 即出现意识不清 路人发现后 急送至泗洪中心医院就诊 查头颅CT示 右额颞顶硬膜外血肿 弥漫性脑肿胀 多发性脑挫伤 予以收住入院 在全麻下行 颅内血肿清除术 去骨瓣减压术 术后予脱水 止血 内环境等治疗 但患者意识未见好转 后转至南京集庆门医院行高压氧治疗 经治疗后 患者病情好转 意识清醒 唯遗留有左侧肢体活动障碍 今为求系统康复治疗 遂入住我科病区 刻下 患者左侧肢体活动不遂 言语清晰 无咳嗽咳痰 无肢体麻木 无头痛头晕 无心慌胸闷 无视物旋转 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 食谷馨香 夜寐安然 二便痛调和 4 既往史 既往身体状况一般 否认 糖尿病 高血压病 冠心病 病史 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认药物及食物过敏史 否认输血史 5 入院专科检查 左侧上肢肌力3 级 肌张力稍高 左侧上下肢肌力1级 肌张力正常 右侧肢体肌力及肌张力正常 左侧肱二头肌肌腱反射减退 双侧巴氏征及霍夫曼征阴性 左侧生理反射存在 病理反射未引出 6 辅助检查 头颅CT示 右额颞顶硬膜外血肿 弥漫性脑肿胀 多发性脑挫伤 2015 12 20县人民医院4451 7 2015 12 20 8 2015 12 25 9 目前恢复情况 ADL 20分 进食5分 转移10分 穿着5分 左侧上肢Brunstrom分级3级 手5级 肱二头肌肌力3 级 肱三头肌3 级 肱二头肌肌张力1 级 左侧下肢Brunstrom分级2级 股四头肌肌力1级 肌张力正常 右侧肢体肌力及肌张力正常 左上肢深浅感觉减退 左下肢深浅感觉消失 患者翻身 坐起 床与轮椅转移需小部分帮助 患者坐位平衡2级 站立平衡未达到1级 坐起训练时需小部分帮助 10 目前需解决问题 大小便不能控制 ADL得分低 患者左肩关节活动受限 疼痛 左上肢肌力减退 患者转移困难 翻身 坐起 床与轮椅转移需小部分帮助 患者站位平衡不能 患者左下肢浅感觉 深感觉消失 无主动运动 11 目前康复训练内容左侧上肢伸手够物训练 增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳定性 挤压患侧下肢关节 增强本体感觉输入 翻身 坐起 转移训练 双桥 仰卧起坐训练 坐站训练 12 12床倪庆娥女76岁 13 一 主诉 右侧肢体活动不遂伴不能言语一月 14 二 现病史 患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力 右上肢不能持物 行走不稳 不能言语 无恶心呕吐 在当地诊所行输液治疗 具体不详 症状一直持续存在 未见好转 后至我院门诊就诊 由门诊查头颅CT示 右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞 予以收住我院九病区住院治疗 经脱水 脑保护 活血化瘀 营养脑神经等对症支持治疗后 症状好转出院 遗留有右侧肢体活动不遂 今为求系统康复治疗 再次至我院门诊求治 由门诊以 中医诊断 中风病 西医诊断 脑梗死 收入我科 发病以来时有饮水呛咳 无口角流涎 无发热 无咳喘 无肢体抽搐 无腹泻 食谷不香 夜寐安宁 大便秘结 小便控制不佳 15 三 既往史 既往身体状况不佳 有 高血压病 病史数年 血压最高达180 100mmHg 平素不规则服用降压药 具体不详 血压控制不详 一月余前患者因 脑梗死 在泗洪县分金亭医院住院治疗 症状好转后出院 否认 糖尿病 冠心病 病史 否认 肝炎 结核 病史 否认药物食物过敏史 否认重大外伤史 手术史及输血史 预防接种史不详 16 四 入院专科检查 右上肢肌力1级 肌张力正常 右下肢肌力1级 内收肌张力1级 关节活动度正常 上肢Brunnstrom分期 2期 手Brunnstrom分期 1期 下肢Brunnstrom分期 2期 右侧肱二头肌肌腱反射 膝腱反射亢进 右侧Babinski征阳性 右侧霍夫曼征阳性 右侧浅感觉 深感觉异常 髌阵挛 踝阵挛未引出 17 五 辅助检查 头颅MR 左侧顶叶急性脑梗死伴出血 左侧额叶及半卵圆中心多发急性脑梗死 右侧基底节区脑软化灶 2016 01 14泗洪县分金亭医院 头颅CT 右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞 2016 01 31 本院门诊 71604 18 头颅CT 右侧基底节区 左侧额叶及左侧颞枕顶部见片状稍低密度影 境界欠清 脑室系统未见明显异常 脑沟 脑池增宽 中线结构居中 提示 多发性脑梗塞 脑萎缩 2016 03 07本院72548 19 2016 01 10 20 2016 01 14 21 2016 01 14 22 2016 01 31 23 2016 03 07 24 六 目前恢复情况 ADL35分 大小便控制各10分 进食5分 转移10分患者能自主在床上翻身床上由卧位 坐起稍需辅助上下肢Brunnstrom分期2期 手1期坐位平衡3级站立 一级静态平衡达不到坐位 站起尚可 25 七 目前需解决问题 1 言语功能障碍 听理解障碍 2 躯干的核心稳定性 3 骨盆的控制 4 重心的转移 26 37床许凯男52岁 27 主诉 颈项及右上肢疼痛十月余 28 现病史 患者十月余前 因与人争吵 被他人打伤颈部 右肩及右侧胸腹 当即出现头晕 颈项 右上肢及右侧胸腹部疼痛 右上肢乏力 后由120送至县分金亭医院就诊 查颈椎CT 颈椎病 肋骨骨折 DR 右肩关节及肘关节未见明显异常 收住入院 予行肋骨固定带外固定 右上肢悬吊制动 后发现右上臂中上段前方肱二头肌走形区局部空虚 压痛明显 主动屈肘时疼痛明显 查右肩关节MRI及右上臂彩超考虑 右肩袖损伤 结合查体考虑 右肱二头肌断裂 并于半月后行 右肱二头肌断裂修补术 治疗 术后恢复一般 右上肢疼痛 无法抬起 两月后至县人民医院就诊 再次行 颈前路减压固定内融合术 探查 肌腱紧缩缝合术 手术治疗 术后恢复一般 间断在我院门诊行康复治疗 恢复情况良好 现为求进一步系统康复治疗 再次至我院门诊就诊 由门诊以收入我科 病程中 患者颈项疼痛不适 右上肢疼痛乏力 有木胀感 无感觉过敏 夜寐安宁 食谷尚可 二便调和 29 入院专科检查 右上肢浅感觉 深感觉正常 右上肢肌力3级 手握力3级 肌张力正常 右侧肱二头肌肌腱反射 膝腱反射亢进 右侧霍夫曼征阴性 肩关节外展 30 内收 10 前屈 30 后伸 5 30 31 32 33 34 诊断 右肱二头肌陈旧性断裂右侧肩袖损伤外伤性颈椎不稳伴颈椎间盘突出 35 目前评定 右上肢浅感觉 深感觉正常 手指抓握力3级 右上肢肱二头肌肌力3级 三角肌肌力中 后束正常 三头肌前束肌力4级 冈上肌正常 肩关节外展 70 前屈 90 后伸 30 外旋40 内旋60 肱二头肌僵硬 颈椎活动度欠佳 右侧肱二头肌肌腱反射 右侧霍夫曼征阴性 36 治疗方案 普通针刺 电针 红外线营养神经 止痛 活血通络药物肌力训练 关节活动度训练 37 需要解决问题 肩关节疼痛解决肩关节做内收动作时酸疼的问题 例如 扫地时肩关节动作 肩关节前屈问题 肱二头肌肌腹僵硬问题 肩胛下肌痉挛问题 38 8床钟秀兵 男48岁 39 主诉 四肢活动不遂三月余 40 现病史 患者于三月前因骑电瓶车时打瞌睡摔倒致颈部受伤 伤及脊髓 当即出现四肢乏力 活动障碍 意识不清 路人发现后立即送至南京同仁医院就诊 查头颅CT示 蛛网膜下腔出血 额顶部软组织挫伤 左额部少量硬膜下出血待排 双侧鼻骨 骨性鼻中隔 右上颌骨额突骨折 鼻背部软组织挫裂伤 两侧鼻窦 鼻道积血 左肺挫伤 左上纵隔少许积气 颈椎MR示 颈3 4 颈5 6椎间盘突出 颈髓退行性变 入院后患者意识渐清 予以收入ICU行保守治疗四日后 患者家属要求转入南京鼓楼医院 入院后查颈椎MR示 1 C3 4水平椎间盘膨出 颈椎管狭窄 相应水平脊髓内异常信号 请结合临床 2 颈椎退变 颈椎间盘变性 3 C7及T1锥体内异常信号 血管瘤可能 4 颈部项背侧皮下软组织水肿 一周后在全麻下行 颈椎前路椎间盘切除减压内固定术 术后恢复情况可 遗留有四肢活动不遂 给予颈椎外固定 在宿迁市中西医结合医院行针灸康复治疗一周出院 后在家休养至今 今日为获系统康复治疗 至我院门诊求治 予以收入我科 刻下 患者四肢活动不遂 双上肢活动受限明显 稍活动即疼痛麻木 可独立步行 步态不稳 无头晕头痛 无恶心呕吐 无异常发热 无腹痛腹胀 纳谷馨香 夜寐安宁 小便可自行排出 控制较差 大便正常 41 入院专科检查 右上肢肌力3 级 左上肢肌力3 级 双侧手指屈伸不利 骨间背侧肌稍有萎缩 双上肢肌张力稍高 双下肢肌力较正常稍差 约4级 肌张力正常 双侧肱二头 三头肌腱反射亢进 霍夫曼征 双下肢膝 踝反射亢进 髌 踝阵挛未引出 双侧巴氏征 四肢深浅感觉正常 42 辅助检查 头颅CT示 蛛网膜下腔出血 额顶部软组织挫伤 左额部少量硬膜下出血待排 双侧鼻骨 骨性鼻中隔 右上颌骨额突骨折 鼻背部软组织挫裂伤 两侧鼻窦 鼻道积血 左肺挫伤 左上纵隔少许积气 2015 11 19 南京同仁医院 03578 颈椎MR示 颈3 4 颈5 6椎间盘突出 颈髓退行性变 2015 11 19 南京同仁医院 55189 颈椎MR示 1 C3 4水平椎间盘膨出 颈椎管狭窄 相应水平脊髓内异常信号 请结合临床 2 颈椎退变 颈椎间盘变性 3 C7及T1锥体内异常信号 血管瘤可能 4 颈部项背侧皮下软组织水肿 2015 11 23 南京鼓楼医院 13526 43 治疗方案 普通针刺 电针 温针 针刺运动 瘫痪肢体康复综合治疗中成药 丹参注射液 活血通络 西药治疗上以营养神经药物为主 44 目前情况 右上肢肌力3 级 左上肢肌