1例慢性肾功能不全伴高血压肾病的病例讨论.ppt

1例慢性肾功能不全 CKD5期 伴肾病高血压的病例讨论 主要内容 1 2 诊疗经过 3 4 讨论要点 病史简介 2 病史简介 基本资料 患者 男 73岁 身高170cm 体重70kg 农民 主诉 发现肾功能异常5年余 胸闷气促两日 现病史 患者5年前出现胸闷气喘症状 当时测血压达248 170mmHg 于合肥市二院就诊发现肾功能不全 服用金水宝及降压药 具体血压控制情况不详 患者诉5年间一直正规血液透析治疗 2天前患者无明显诱因下出现胸闷 气促 夜间不能平卧 遂门诊入我院治疗 拟 慢性肾功能不全 心功能不全 入我科 病程中 患者无发热 大便正常 小便量少 每日约100毫升左右 近期体重无明显变化 3 病史简介 既往史 平素健康状况一般 既往有高血压病史10余年 近期降压方案为 左旋氨氯地平2 5毫克bid 贝那普利10毫克qd 厄贝沙坦0 15克每日1次 血压未正规监测 个人史 吸烟40年 一天两包家族史 家族无类似疾病 过敏史 无食物 药物过敏史 初步诊断 1 慢性肾功能不全 CKD5期 高血压肾病 肾性贫血2 高血压病3 心功能不全II III患者住院时间 2013 11 25 2013 12 14 20天 4 病史简介 体格检查 BP 210 110mmHg 神清 精神尚可 慢性病容 贫血貌 皮肤粘膜及巩膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 颈软 气管居中 甲状腺不大 两下肺呼吸音低 双下肺可闻及少许湿性啰音 心率80次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 辅助检查 急诊生化 BUN22 06mmol L CREA818 10umol L AG22 40 二氧化碳23 6mmol L ALP161 3IU L K4 36mmol L Na142 1mmol L CL100 4mmol L Ca2 29mmol L P1 13mmol L ALT24 9IU L AST18 1IU L TP77 50g L ALB43 3g L 血常规 WBC8 78 10 9 L NEU 75 7 LYM 15 8 RBC2 89 10 12 L HGB83 0g L HCT0 276L L PLT18110 9 L 5 治疗方案及病程1 病程 11 26 11 30 患者此次因胸闷气促入院 考虑有心功能不全 结合患者明确吸烟史 咳嗽 咳痰 考虑与呼吸道感染有关 继续维持性血液透析治疗 加强脱水减轻心脏负荷 并加强抗感染治疗 患者入院时血压210 110mmHg 平时未监测血压 考虑血压控制不佳 给予降压治疗 患者体温正常 胸片 双肺纹理增多 治疗方案抗感染 氯化钠注射液100ml 注射用磺苄西林钠4GBidiv 11 26 12 13 降血压 缬沙坦氨氯地平片1片Q12hpo盐酸可乐定片150UGTidpo11 25临时医嘱氯化钠注射液50ML 硝酸甘油注射液5MG微泵维持硝苯地平片10MG含服纠正贫血 生血宁片0 5GBidpo重组人促红素注射液2500IUQodih改善循环 氯化钠注射液100ml 疏血通注射液4MLQdiv gtt 6 治疗方案及病程2 病程 11 30 12 05 患者感染明确 继续予以磺苄西林抗感染治疗 并控制血压 纠正贫血 改善肾脏血供 维持机体电解质酸碱平衡等对症处理 继续维持性血液透析 患者咳嗽咳痰 心慌胸闷明显减轻 患者B超示胆总管扩张 与患者及家属沟通 建议行MRCP检查 患者右前臂透析穿刺处血管瘤形成 体温正常 BP 162 82mmHg 尿量400ml 12 02该患者肺部感染 有咳嗽咳痰的症状 深部痰培养为肺炎克雷伯菌 药敏结果氨苄西林耐药 目前使用磺苄西林 根据药敏应给予调整 但患者症状明显改善 血常规正常 暂不调整抗菌药方案 治疗方案11 30 12 14盐酸哌唑嗪片1MGQ8hpo缬沙坦氨氯地平片1片Q8hpo给予行HD治疗 11 28 11 30 12 0312 05 7 8 治疗方案及病程3 病程 12 06 12 10 继续磺苄西林抗感染治疗 并控制血压 纠正贫血 改善肾脏血供 维持机体电解质酸碱平衡等对症处理 继续维持性血液透析 患者咳嗽咳痰 心慌胸闷好转 血压 178 80mmHg12 08血常规 RBC2 80 10 12 L HGB78 0g L WBC5 99 10 9 L NEU 73 4 肾功能 CREA540umol L BUN21 77mmol L 肝功能ALT106IU L AST88IU L 磁共振水成像诊断意见 1 低位胆道梗阻 2 双肾萎缩并多发小囊肿 肝胆B超诊断意见 胆总管上段扩张 治疗方案硝苯地平片10MGQ6hpo 12 05 12 14 9 治疗方案及病程4 病程 12 11 12 13 患者12号晚间出现左侧面颊肿胀 疼痛 考虑腮腺炎及牙龈炎不能排除 完善检查提示血淀粉酶升高 请感染科会诊考虑腮腺炎依据不充分 请口腔科会诊 建议病情平稳后切开排脓 今日加用甲硝唑与磺苄西林联合抗感染治疗 待脓肿软化后请口腔科切开排脓 体温正常 血压 160 76mmHg 12 11血常规WBC11 43 10 9 L NEU 82 9 LYM 11 5 RBC2 34 10 12 L HGB67 0g L 血淀粉酶AMY421IU L 脂肪酶LIPA190U L 治疗方案12 11 12 14甘草酸二铵肠溶胶囊150MGTidpo12 13 12 14甲硝唑氯化钠注射液0 5GBidiv gtt12 13 12 14氯化钠注射液100ml 注射用磺苄西林钠2GBidiv 10 病程 12 14 今日患者较烦躁 考虑尿毒症脑病不能排除 但患者拒绝检查 药物治疗及透析 16 20突发呼吸心跳骤停 大动脉搏动不可触及 无自主呼吸 心音不可闻 立即予以胸外按压 心电监护示无自主呼吸及心律 血压测不出 予以心三联 呼二联静推 并静脉滴注呼吸兴奋剂及升压药 患者家属签字同意后予以气管插管 球囊辅助通气 并再次予以心三联 呼二联静推 患者仍无自主呼吸及心律 瞳孔散大 心电图呈一条直线 患者家属表示放弃抢救 17 00宣布临床死亡 11 患者死亡总结 患者入院后诊断慢性肾功能不全 CKD5期 高血压肾病 肾性贫血 高血压病 心功能不全 NYHAII III级 肺部感染明确 血压控制不佳有导致心脑血管意外可能 肺部感染同样可能加重心功能不全 亦可能诱发尿毒症脑病等并发症 患者