鼻炎及变应疾病协和PPT课件.ppt

鼻炎性及变应性疾病 北京协和医院耳鼻咽喉科彭培宏教授 鼻炎性及变应性疾病 急性鼻炎慢性鼻炎1 慢性单纯性鼻炎2 慢性肥厚性鼻炎药物性鼻炎萎缩性鼻炎干燥性鼻炎鼻窦炎儿童鼻窦炎鼻粘膜高反应性疾病1 变应性鼻炎2 血管运动性鼻炎鼻源性并发症 急性鼻炎 acuterhinitis 急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病 病因常见的病毒为腺病毒 鼻病毒 流感和副流感病毒以及冠状病毒等 常见的诱因分为全身因素如受凉 过劳 烟酒过度 维生素缺乏 内分泌失调及全身慢性疾病等 局部因素包括鼻中隔偏曲 慢性鼻炎等以及邻近的感染病灶 病理早期血管痉挛 腺体分泌减少 继之血管和淋巴管扩张 粘膜充血水肿 腺体及杯状细胞分泌增加 单核细胞和吞噬细胞浸润 纤毛及上皮细胞坏死脱落 临床表现潜伏期1 3天 表现为灼热感及痒感 打喷嚏 渐进性鼻塞 鼻涕增多 嗅觉减退及闭塞性鼻音 全身症状轻重不一 局部检查 双侧鼻腔粘膜充血肿胀 总鼻道或鼻底有较多分泌物 早期为清水样 以后逐渐变为粘液性 粘脓性 继发细菌感染时为脓性 并发症包括急性化脓性鼻窦炎 中耳炎 急性咽炎喉炎 气管支气管炎 小儿及老人抵抗力低下可并发肺炎 鉴别诊断应和流感 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎及某些急性传染病相鉴别 治疗以支持和对症治疗为主 同时注意预防并发症 慢性鼻炎 chronicrhinitis 鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上 或炎症反复发作 间歇期内亦未恢复正常 且无明确的致病微生物感染者 称为慢性鼻炎 临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 病因病因不明 有很多致病因素包括局部因素如急性鼻炎反复发作或未彻底治疗 鼻腔及鼻窦慢性疾病及邻近感染病灶的影响等 还有职业及环境因素 全身因素 病理慢性单纯性鼻炎鼻粘膜深层血管慢性扩张 通透性增加 以下鼻甲的海绵状血窦最为明显 血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润 黏液腺功能活跃 分泌增加 慢性肥厚性鼻炎以鼻粘膜 粘膜下层 甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点 以下鼻甲最明显 可呈结节状 桑葚状或分叶状肥厚 或发生息肉样变 临床表现慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点治疗病因治疗局部治疗慢性单纯性鼻炎 血管收缩剂点鼻 封闭及针刺等慢性肥厚性鼻炎 硬化剂注射 激光冷冻及手术 药物性鼻炎 druginducedrhinitis 全身或局部使用药物引起鼻塞症状时 称为药物性鼻炎病因 鼻减充血剂如 奈甲唑林 滴鼻净 抗高血压药物 抗乙酰胆碱酯酶药物 雌激素类药物 抗交感神经药物病理长期使用鼻腔减充血剂 鼻腔粘膜小血管缺氧 反应性血管扩张 腺体分泌增加 粘膜上皮纤毛功能障碍 血浆渗出水肿 淋巴细胞浸润 镜下 鼻粘膜纤毛脱落 排列紊乱 上皮下层毛细血管增生 血管扩张 大量炎性细胞浸润 临床表现1 多用减效现象2 多于用药10天后出现3 检查 急性充血状并且干燥肿胀 对麻黄素反应不敏感 诊断及鉴别诊断注意与肥厚性鼻炎鉴别 治疗1 停药2 局部应用糖皮质激素喷鼻3 封闭4 ATP预防用药不超过10天 婴幼儿 新生儿禁用 萎缩性鼻炎 atrophicrhinitis 特征 一种缓慢发生的弥漫性 进行性鼻腔萎缩性病变病因 气候 环境 全身慢性疾病 维生素缺乏病理鼻腔前段粘膜干燥变薄 上皮细胞纤毛脱落消失 基底膜变厚 含有大量胶原 粘膜固有层纤维组织增生 炎细胞浸润 腺体及杯状细胞退化萎缩 临床表现1 鼻干燥感2 鼻出血3 鼻腔刺痒感4 检查 鼻粘膜干燥 充血 灰白或暗红色 粘膜上有干燥 粘稠分泌物 痂皮 粘膜表面糜烂 溃疡 病变以鼻腔前段明显 严重课有鼻中隔穿孔 诊断及鉴别诊断注意与萎缩性鼻炎 干燥综合症 梅毒等鉴别 治疗1 全身治疗2 局部治疗3 手术治疗 干燥性鼻炎 rhinitissicca 鼻粘膜干燥 分泌物减少 但无鼻粘膜和鼻甲萎缩病因 原发性 继发性病理初期上皮增生 粘膜水肿 然后鼻粘膜上皮变性 进行性萎缩 粘膜纤毛脱落 腺体减少 上皮下大量炎症细胞浸润 粘膜和骨质血管发生动脉内膜炎和周围炎 粘膜 腺体 骨质萎缩 临床表现1 鼻及鼻咽部干燥2 鼻塞和嗅觉减退或失嗅3 头痛头昏4 恶臭5 耳鸣 听力下降6 咽干 声嘶及刺激性咳嗽7 检查 鼻腔宽大 鼻粘膜干燥 结痂 鼻甲萎缩 严重者鼻外形变化 诊断及鉴别诊断注意与鼻硬结病 梅毒 结核 麻风等鉴别 治疗1 改善环境2 适当补充维生素3 油性的鼻剂滴鼻4 生理盐水冲洗鼻腔 鼻窦炎 病因 感染因素 变态反应与免疫学因素 鼻腔鼻窦解剖异常 其他因素 鼻窦炎 病因 感染因素1 病毒感染2 细菌感染3 真菌感染4 邻近器官感染5 外界感染 鼻窦炎 病因 变态反应与免疫学因素1 变应性鼻炎2 变应性真菌性鼻窦炎3 支气管哮喘其中 多数与IgE介导的I型变态反应以及由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关 鼻窦炎 病因 鼻腔鼻窦解剖异常1 鼻中隔偏曲2 中鼻甲3 下鼻甲4 钩突5 额隐窝 鼻窦炎 病因 其他因素1 纤毛功能异常药物性鼻炎或先天性纤毛不动综合症2 长期留置胃管3 胃食管反流4 放射性损伤 鼻窦炎 病理 急性鼻窦炎 类似急性鼻炎 起初为卡他期 进一步发展为化脓期 少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内 颅内并发症 慢性鼻窦炎 主要表现为水肿 增厚 血管增生 淋巴细胞浆细胞浸润 上皮纤毛脱落或鳞状上皮化生及息肉样变 鼻窦炎 临床表现 全身症状 1 急性鼻窦炎 出现畏寒 发热 食欲减退 周身不适等 2 慢性鼻窦炎 轻重不等 表现为精神不振 易倦 头昏 记忆力减退等 局部症状 1 鼻塞为主要症状 因鼻粘膜肿胀 鼻甲息肉样变 息肉形成或鼻内分泌物较多所致 2 流脓涕 为主要症状 前组鼻窦炎者 鼻涕易从前鼻孔擤出 后组鼻窦炎者 鼻涕多经后鼻孔流入咽部 牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味 3 头痛 多有时间性和固定部位 改善引流后头痛减轻 4 嗅觉减退或消失 5 视力障碍 鼻窦炎 临床表现 体征1 鼻甲肿大2 鼻道脓性引流3 急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛 鼻窦炎 诊断 典型症状鼻塞 流脓涕及头痛或局部疼痛 嗅觉障碍鼻腔检查应用前鼻镜 鼻粘膜充血 肿胀或肥厚 中鼻甲肥大或息肉样变 中鼻道变窄 粘膜水肿或有无息肉 仔细观察脓液来源 体位引流可更容易观察到脓液 应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜 尤其窦口及其附近粘膜的病理改变 包括窦口形态 粘膜红肿 息肉样变及脓性分泌物的来源等 鼻窦炎 诊断 影像学检查口腔和咽部检查排除牙源性上颌窦炎 X线和CT检查可显示窦腔大小 形态以及窦内粘膜不同程度增厚 窦腔密度增高 液平面或息肉阴影等 鼻窦穿刺冲洗多用于上颌窦 鼻窦A超检查适用于上颌窦和额窦 鼻窦炎 分类 急性鼻窦炎急性复发性鼻窦炎慢性鼻窦炎 鼻窦炎 治疗原则 1 控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症 2 改善鼻腔通气引流 3 非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者 采用药物治疗 否则应该采取综合治疗 鼻窦炎 治疗方案 1 全身用药抗生素 糖皮质激素 粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药 抗组胺药2 局部用药减充血剂 局部糖皮质激素 生理盐水冲洗3 局部治疗上颌窦穿刺冲洗 额窦环钻引流 鼻窦置换治疗 鼻内镜下吸引 鼻窦炎 治疗方案 4 手术治疗原则 解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞 结构重建 通畅鼻塞的通气和引流 粘膜保留 手术方式 传统的鼻内窥镜手术鼻内镜鼻窦手术激光 射频 微波等物理学方法的合理应用 儿童鼻窦炎 小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性 又具有特殊性 出生后不久可患急性筛窦炎 婴儿期可患上颌窦炎 7 10岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎 9岁以下尽量不做鼻窦手术或手术严格限制在窦口鼻道复合体区 儿童鼻窦炎 病因 鼻窦窦口相对较大 感染易侵入鼻窦 鼻腔鼻道狭窄 鼻窦发育不全 血管和淋巴管丰富 一旦感染 容易相互受累 身体抵抗力 免疫力和对外界的适应能力均较差 扁桃体和腺样体肥大 易引起鼻腔阻塞 呼吸道变态反应在鼻窦炎发生中所起作用比成人明显 胃食管反流也是重要原因 在不洁水中跳水或游泳 鼻腔异物 均易致鼻窦炎 先天异常 儿童鼻窦炎 病理 急性炎症早期 一般仅累及粘膜层 出现粘膜充血 肿胀 血管周围有白细胞浸润 基底膜增厚 粘液腺分泌增多等病变 慢性鼻窦炎窦内粘膜表现为水肿型 滤泡型或肥厚型病变 较大儿童可出现类似成人的纤维型病变 儿童鼻窦炎 临床表现 急性鼻窦炎早期似感冒 3 4天后鼻塞 流涕 急性期全身症状较重 局部症状容易被忽视 慢性鼻窦炎1 局部症状包括鼻部及周围器官的感染症状2 全身症状包括短期和长期鼻窦炎引起的症状 儿童鼻窦炎 诊断 儿童鼻窦炎的诊断 主要依靠病史分析和细致的检查 同时注意了解并发症 临床检查鼻前庭 鼻腔 鼻咽 口咽 扁桃体影像学检查X线 CT其他检查鼻内镜检查 A超 儿童鼻窦炎 治疗 急性鼻窦炎全身应用抗生素和抗变态反应药物 另外鼻蒸汽吸入 中医中药治疗及针对并发症治疗有重要意义 慢性鼻窦炎第一阶段 系统药物治疗 1 3月 第二阶段 辅助外科干预 第三阶段 手术治疗 适应症 1 充分引流 效果不佳 症状持续存在 2 多发鼻息肉造成广泛鼻腔鼻窦引流受阻 3 严重的鼻腔 鼻窦解剖异常 4 同时伴有哮喘 高耐药菌群 婴幼儿上颌骨骨髓炎 多发生在3个月以内的婴儿 尤以新生儿多见 起病急 病情重 发展快 合并症多 预后差 婴幼儿上颌骨骨髓炎 病因1 血行感染2 局部感染直接扩散3 致病菌多为金黄色葡萄球菌 病理局部炎症反应和局部血栓性静脉炎 最终导致骨组织化脓和坏死 临床表现1 全身症状2 局部症状诊断病史 年龄 临床表现 婴幼儿上颌骨骨髓炎 鉴别诊断1 眶内蜂窝织炎2 急性泪囊炎3 单纯面部蜂窝织炎4 面部丹毒并发症1 脓毒败血症2 支气管炎3 眶内感染4 鼻内感染5 颅内感染 婴幼儿上颌骨骨髓炎 治疗 全身治疗1 足量 恰当的抗生素治疗2 支持治疗 维持水电解质平衡 必要时输血或血浆或丙种球蛋白 局部治疗1 热敷 理疗 切开引流 2 取出死骨 3 及时吸出分泌物 改善鼻腔通常引流 4 处理后遗症 鼻粘膜高反应性疾病 变态反应性鼻炎血管运动性鼻炎几个概念 鼻高反应性 nasalhyper reactivity 鼻粘膜高反应性鼻病 nasalmucosalhyperreactiverhinopathy 变态反应性鼻炎 allergicrhinitis 临床分类 ARIA 2001 变态反应性鼻炎 allergicrhinitis 发病机制 变态反应性鼻炎 allergicrhinitis 病理粘膜下T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症 临床表现以鼻痒 多次阵发性喷嚏 大量水样鼻溢 和鼻塞为主要特征 检查1 一般检查前鼻镜检查 鼻腔分泌物涂片2 特异性检查变应原皮肤试验IgE测定 变态反应性鼻炎 allergicrhinitis 诊断本病诊断主要依靠病史 一般检查和特异性检查 2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会变应性鼻炎诊断标准 鉴别诊断1 血管运动性鼻炎2 非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症3 反射亢进性鼻炎4 顽固性发作性喷嚏5 急性鼻炎并发症1 支气管哮喘2 变应性鼻窦炎3 过敏性咽喉炎4 分泌性中耳炎 变态反应性鼻炎 治疗 治疗原则尽量避免过敏源 正确使用抗组胺药和糖皮质激素 如有条件可进行特异性免疫疗法 尽量避免接触过敏源药物治疗1 抗组胺药2 减充血剂3 抗胆碱药4 肥大细胞稳定剂5 糖皮质激素特异性免疫疗法其他疗法激光 射频 微波 化学烧灼 下鼻甲部分切除ARIA推荐的变应性鼻炎阶梯治疗方案 血管运动性鼻炎 病因各种非特异性刺激诱导的一种以神经递质介导为主的鼻粘膜神经原性炎症 病理可见血管扩张 腺体增生 杯状细胞增多 组织轻度水肿 有淋巴细胞浸润 临床表现与变应性鼻炎相似 但以一种症状突出 这类病人对气候 环境温度和湿度的变化异常敏感 检查鼻镜检查可见鼻粘膜慢性充血暗红 也可色淡或灰白 对麻黄素敏感 病史长者见粘膜水肿 下鼻甲后端水肿肥大 血管运动性鼻炎 诊断详细询问病史 了解发病时的精神状态 环境因素和发病时间 并考虑到内分泌和某些药物的影响 变应原皮肤试验阴性 鼻分泌物涂片未见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞 并排除药物性鼻炎 可诊断本病 治疗药物治疗抗组胺药 鼻减充血剂 糖皮质激素心理治疗降低粘膜敏感性电灼 冷冻 激光 微波 射频 鼻源性并发症 急 慢性鼻 鼻窦炎 炎性分泌物后漏可刺激上下呼吸道粘膜 引起咽 喉 中耳以及气管 支气管和肺的炎症 鼻源性眶内并发症鼻源性颅内并发症 鼻源性眶内并发症 发病机制鼻窦和眼眶的解剖关系极为密切 鼻和鼻窦感染可通过它们之间的解剖联系侵入眶内 机体免疫力降低 鼻息肉 中鼻甲肥大和鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流 以及鼻窦外伤 手术损伤相关眶壁 是鼻窦感染引发眶内并发症的重要原因 临床表现1 眶内炎性水肿即眶骨壁骨炎和骨膜炎2 眶壁骨膜下脓肿3 眶内蜂窝织炎4 眶内脓肿5 球后视神经炎 鼻源性眶内并发症 诊断根据急性鼻窦炎病史 症状和体征 包括鼻窦放射学检查 以及眼部的症状和体征 不难作出诊断 治疗1 眶骨壁骨炎和骨膜炎的治疗主要