CRRT的概念ppt课件.ppt

1 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗 目前全世界有30 的患者在实施CRRT治疗 其中最常用的方法是CVVH CRRT与IHD IntermittentHemodialysis 是不同的 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式 连续地清除机体多余的水分和毒素 调节酸碱和电解质的平衡 来有效地维持机体内环境的稳定 不单用于急性肾衰 还是救治许多危重病症的有力辅助手段 8 000 4 00018 000 80 000 4 000 2 000 2 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 3 原理与机制 4 弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式 主要驱动力是浓度差 在一个限定的分布空间 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 5 6 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压差作用下 溶质及溶剂一起通过半透膜 7 8 CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 9 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 10 原理与机制 小分子物质 氯化钠SodiumChloride58 5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 11 原理与机制 中分子物质 多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 12 原理与机制 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin dimer 450000 13 CRRT的基本作用原理 小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量 而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率 中分子物质的清除取决于超滤率 对流可以清除更多的中分子物质 这些物质在败血症 多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用 14 CRRT的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过HVHF 高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 15 CRRT作用方式的转换 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置换液 血泵 血泵 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 置换液 超滤率上升 溶质清除上升超滤率上升 16 CRRT的功能 1 有效地恢复及维持体液平衡 2 及时清除代谢废物及部分药物 3 彻底纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 4 较好地清除机体炎性介质 5 便于给予营养支持 17 缓慢对流 超滤率 5ml min 3l d 没有置换液 治疗时间少于1天 动脉 静脉或静脉 静脉 缓慢连续超滤 18 SCUF的适应症 SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体 1 需要紧急减少血管内液体量的病人 如充血性心力衰竭或肺水肿病人 2 由于大量静脉输液 如静脉高营养或用药的病人 而需要进行预防性液体控制的病人 19 SCUF的优缺点 SCUF能帮助获得液体平衡 避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变 并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性 SCUF对溶质的清除有限 可能发生的血管内容量减少 20 连续静静脉血液滤过 滤过器超滤率 10ml min 15L 天 需要血泵 50ml min需要置换液 21 CVVH的适应症 适合下列标准之一的病人 需要血透 但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定 同时需要彻底纠正机体水 电解质 酸碱失衡 1 心输出量很低 又有的尿毒症病人 如急性肾衰合并心衰 肾科 2 利尿不适当或利尿药无效 而高血容量的病人 溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 移植肾功能延迟恢复 烧伤科 心外科 泌外科 3 肾功能低下 需要大量血液制品和 或静脉高营养以提供营养支持的病人 如大手术后 严重创伤后 外科 ICU 22 CVVH的优缺点 CVVH时 每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持 23 HVHF高容量血液滤过 只有在超滤量在大于75升 天的血液滤过才能称为HVHF RoncoC BellomoR目的 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性 清除机体中许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1等炎症介质 临床应用 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS MODS ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱 并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能 24 连续静静脉血液透析 高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵 10 30ml min 25 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人 其需要肾脏替代治疗 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定 同时需要大量清除机体代谢废物 1 高分解代谢的病人 需要代谢废物的高度清除 如挤压伤 烧伤 大手术后 严重创伤后 烧伤科 心外科 外科 ICU 2 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 烧伤科 心外科 26 连续静静脉血液透析滤过 高通量透析 滤过膜 超滤率 10ml min 14 24l day 需要血泵 流量 50 150ml min 需要超滤泵 需要置换液泵 10 30ml min 需要透析液泵 10 30ml min 27 应用CRRT的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损 出血 凝血和可能的血管内容量减少等等 28 CRRT的并发症 临床并发症 出血 血液通路建立与拔除 抗凝 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压 低血容量 技术并发症血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功能丧失 液体和电解质失衡 29 适应症 急性肾衰ARF acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication 30 适应症 肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症 横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征CARS compensatedanti inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征MARS mixedanti inflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis Septicshock多脏器功能不全MODS multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF multiorganfailure 31 CRRT临床适应症广泛 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗 肾科 急性肾衰 移植手术后 重症监护 多脏器衰竭 感染中毒性休克 传染科 急性肝衰 肝性脑病 心外科 搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科 开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科 急性创伤 大手术后 烧伤科 休克 需大量输液 败血症 心内科 急性肺水肿 慢性心衰 消化科 急性坏死性胰腺炎 科 32 抗凝方案 全身肝素抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 局部肝素抗凝 无肝素抗凝 前列环素 其他抗凝药 33 Continuousrenalreplacementtherapy aworldwidepracticesurvey BESTkidneystudy 一个全球临床调查 23个国家 54个ICU病房 1006例CRRT治疗的AKI患者 IntensiveCareMed 2007 33 1563 70 34 肝素与枸橼酸 抗凝方式比较 肝素 枸橼酸 临床特征 抗凝出血危险滤器维持时间代谢紊乱危及生命并发症临床预后生化表现抗凝促炎效应抗炎效应 局部和全身高相似或缩短否大出血肝素诱导血小板减少 UFH LMWH 产生肝素抵抗抗血酶降低 高消耗和降解 急性相蛋白和凋亡 坏死细胞粘附肝素抑制抗血酶抗炎效应 UFH LMWH 启动抗血酶降解增加单核细胞IL 8和IL 1 分泌抑制凝血酶生成阻止P selectin和L selectin介导细胞粘附 局部未增加相似或延长代谢性酸中毒和低钙血症心脏停搏可能改善肾功能 降低死亡率阻止中性粒细胞和血小板释放炎性介质 35 抗凝方案选择 指南推荐 Recommendation Wesuggestusingregionalcitrateanticoagulation ratherthannoanticoagulation duringCRRTinapatientwithoutcontraindicationsforcitrate Grade2C Recommendation ForanticoagulationinCRRT wesuggestusingregionalcitrateanticoagulationratherthanheparininpatientswhodonothavecontraindicationsforcitrate Grade2B 指南推荐 接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症 指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝 而不是非抗凝 证据2C 指南推荐 接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症 指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝 而不是肝素抗凝 证据2B 局部枸橼酸抗凝能降低出血风险 延长滤器使用时间 但对改善生存预后证据尚不足 36 治疗时机选择 指南推荐 Recommendation Considerthebroaderclinicalcontext thepresenceofconditionsthatcanbemodifiedwithRRT andtrendsoflaboratorytests ratherthansinglebloodureanitrogenandcreatininethresholdsalone whenmakingthedecisiontostartRRT notgraded Recommendation InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist notgraded 指南推荐 当决定开始RRT治疗时 应综合考虑患者临床情况 包括可通过RRT改善目前存在的条件以及实验室检测指标的变化趋势 而不是单一参考尿素氮和血肌酐指标 指南推荐 当机体出现危及生命的液体 电解质 酸碱平衡变 化时 需要紧急开始RRT 目前研究关于CRRT时机定义尚不统一 早期 CRRT可能有利于 改善AKI患者预后 特别在外科ICU 37 治疗剂量 指南推荐 HigherdosesofCRRTcannotbegenerallyrecommendedandshouldonlybeconsideredbyteamsthatcanadministerthemsafely Remark HigherdosesofCRRT 30ml kg h intheinitialmanagementofpatientswhoareseverelyillandcatabolichavenotconsistentlydemonstratedbene ts AmJRespirCritCareMed 2010 181 1128 55 高治疗剂量 30ml kg h 的CRRT不常规推荐 推荐用于严重感及 感染性休克的病人 AnOfficialATS ERS ESICM SCCM SRLFStatement PreventionandManagementofAcuteRenalFailureintheICUPatient Currentevidencerecommendsaprescriptionof20 25ml kg hofcontinuousrenalreplacementtherapy RRT inAKI Grade1A 当前证据推荐AKI患者CRRT治疗剂量为20 25ml kg h 38 High volumeversusstandard volumehaemofiltrationforsepticshockpatientswithacutekidneyinjury IVOIREstudy Advantage 维持酸碱和液体平衡 清除细菌毒素和炎性介质 改善脓毒症引起的免疫系统紊乱 稳定血流动力学 Disadvantage 低磷 低钾血症 营养物质过度丢失 抗生素血药浓度降低 39 治疗模式 指南推荐 CriticalCare2013 17 205 Recommendation WesuggestusingCRRT ratherthanstandardintermittentRRT forhemodynamicallyunstablepatients Grade2B 指南推荐 对于血流动力学不稳定的危重病患者 指南推荐采用CRRT 而不是标准IRRT 证据2B Recommendation Wesuggestusin