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CRRT抗凝 1 为什么抗凝 延长管路 滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失 红细胞 凝血因子 为什么抗凝 延长管路 滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失 红细胞 凝血因子 持续肾脏替代治疗管路寿命 满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间 18 30hr 持续肾脏替代治疗的影响因素 血管通路位置中心静脉导管 口径 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果 为什么抗凝 延长管路 滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失 红细胞 凝血因子 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 持续肾脏替代的抗凝 抗凝需谨慎 持续肾脏替代的预冲 通常采用5000 10000IU L肝素生理盐水对管路进行预冲洗 用2000IU L 10000IU L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路 其血栓发生率无显著差异体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命 常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施 但均难达到目的 不仅如此 反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险 2010 ICU中血液净化的应用指南 9 国内文献报告的抗凝方法 抗凝方法 持续肾脏替代的抗凝选择 基础疾病 凝血功能 肝肾功能现有抗凝措施临床经验 经济因素 肝素抗凝 13 CRRT时的肝素抗凝 一般首次负荷剂量2000 5000IU静注 维持剂量500 2000IU h或负荷剂量25 30IU kg静注 然后以5 10IU kg h 的速度持续静脉输注每4 6h监测APTT 调整普通肝素用量 以保证APTT维持在正常值的1 1 4倍 APTT24 42s 2010 ICU中血液净化的应用指南 CRRT时的肝素抗凝 肝素作用 1 抗凝血 肝素 1 增强抗凝血酶 与凝血酶的亲和力 加速凝血酶的失活 2 抑制血小板的粘附聚集 3 增强蛋白c的活性 刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质 2 抑制血小板 增加血管壁的通透性 并可调控血管新生 3 具有调血脂的作用 4 可作用于补体系统的多个环节 以抑制系统过度激活 与此相关 肝素还具有抗炎 抗过敏的作用 肝素不良反应 主要不良反应是易引起自发性出血 表现为各种黏膜出血 关节腔积血和伤口出血等 肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症 是肝素治疗中的一种严重并发症 肝素不良反应 药物所致的血小板减少症主要分为两型 型 较常见 一般在应用5d内发生 血小板下降较轻 为一过性 可自行恢复 不发生血栓形成 非免疫性 骨髓被药物毒性作用抑制所致 型 迟发性免疫介导的综合征 应用肝素5 15d后发病 引起严重血小板减少 伴发血栓形成 是严重并发症 发病的中心环节是血小板膜受体异常结合 引起大量血小板激活 聚集 血小板数量下降 呈高凝状态 而非出血 一般出现在使用肝素5 10天后 若近三月有肝素治疗史 也可迅速发生血小板减少 肝素不良反应 肝素相关血小板减少症 普通肝素 低分子肝素 磺达肝素 女性 男性 牛提取物 猪提取物 静脉应用 皮下应用 黑人 白人 病情重 高龄 外科术后 内科 妊娠妇女 肝素抗凝的优缺点 普通肝素的分子量在5 30ku 半衰期在1 1 5h 不能被滤器清除 可被鱼精蛋白拮抗 普通肝素抗凝有较高出血风险 诱导血小板减少的风险 且AT 缺乏的患者不适用 低蛋白血症 肝素易获得 抗凝效果容易监测 价格低廉 且鱼精蛋白的拮抗作用可靠 肝素 鱼精蛋白100U 0 7 1mg 肝素 鱼精蛋白100U 1mg 肝素抗凝的优缺点 优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗 缺点出血危险需监测APTT或ACT 且APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏 HIT 肝素局部抗凝 有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命 但未被临床研究证实 肝素局部抗凝 一般以1000 1666IU h滤器前持续输注 并在滤器后按1mg 100IU 鱼精蛋白 肝素 比例持续输注鱼精蛋白 使滤器前ACT 250s和患者外周血ACT 180s 2010 ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝 23 低分子肝素抗凝 低分子量肝素由普通肝素水解得到 分子量为4 6ku 主要由肾脏代谢 静脉注射的半衰期3 4h 出血风险较低 常用于全身抗凝 2010 ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝 2010 ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝 2010 ICU中血液净化的应用指南 LMWH抗凝方法首剂量15 20IU kg 维持量5 10IU kg h LMWH抗凝监测不用监测APTT 应监测抗f a活性控制抗f a活性在0 3 0 6IU ml可达到理想的抗凝效果 且无出血危险 抗f a活性超过0 45 0 8IU ml则可能出现出血并发症 抗f a活性检测在临床无法常规进行 低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝 与肝素抗凝效果相比 低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别 但费用较高 低分子量肝素也可诱发HIT 因此对普通肝素诱发的HIT 同样不能应用低分子肝素 半衰期长 CRRT结束后抗凝效果可长达4h 不同厂家量效关系差别较大低分子肝素分子量小 可以被血液滤过清除 出血风险较低 但长期低分子肝素抗凝还是有风险的 可出现消化道 呼吸道的出血对于高凝患者 重症胰腺炎 心功能衰竭等 低分子肝素的抗凝效果欠佳 可换用肝素抗凝 不能或仅能部分被肝素中和 低分子肝素抗凝 HIT发生率较低更强的抗f a活性更稳定的药代动力学更稳定的抗凝效果 对合并低蛋白血症患者 更少的出血几率不用监测APTT 低分子肝素抗凝 无肝素抗凝 31 模式 前稀释 血流量200 300ml肝素预冲管路 冲洗回路 30 60min 每次100 200ml冲洗液 生理盐水 断开动脉端血流 无肝素抗凝 优势出血风险低 特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群 无肝素抗凝 劣势滤器寿命短血液丢失量大超滤不能达标 管路冲洗 治疗时间不能达标护士工作量大反复冲洗管路增加感染几率导致大量凝血因子消耗 无肝素抗凝 优势出血风险低 无肝素抗凝 适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群 枸橼酸局部抗凝 36 枸橼酸理化特性 别名 柠檬酸三钠分子式 C6H5Na3O7 2H2O 分子量 294 10物理特性 一种弱酸强碱盐 且易溶于水 难溶于乙醇 PH值约为8具有金属离子络合能力 对钙 镁 铁具有良好络合能力 枸橼酸代谢 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 枸橼酸代谢 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示 枸橼酸局部抗凝方案说明 根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液血液保存液 I 600ml 袋广州华南医疗用品有限公司 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 血滤机常规预冲肝素盐水 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 血泵前 根据患者病情 设置血滤机的常规参数 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 ACD A初始泵速为血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5 xBFR ml min 例如BFR 120ml minACD A泵速 144 180ml hr R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备10 葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8 8 11 0ml hr 枸橼酸泵速的6 1 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 20 0 40mmol L 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 用法 4 枸橼酸钠110 190ml h监测方式 滤器后血钙0 25 0 35mol L 枸橼酸抗凝相对禁忌症 肝功能衰竭 TB 6mol L 不可逆的低血压 90 60mmHg不可逆的低氧血症 60mmHg 枸橼酸抗凝注意事项 1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠 4 相当于7ml碳酸氢钠 5 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙外周血游离钙反应安全性 滤器后后游离钙反应有效性抗凝效果欠佳时可降低血流速或增加枸橼酸用量对PT APTT无影响 ACT可明显延长外周血游离钙 2 5可作为判断枸橼酸蓄积的参考 新型简易含钙置换液枸橼酸抗凝 含钙置换液 1 使用商品化置换液2 不需要维持性钙剂输注3 简化输注装置 提高上机效率 58 新型简易含钙置换液枸橼酸抗凝 59 新型简易含钙置换液枸橼酸抗凝 含钙置换液 4L置换液 250ml5 碳酸氢钠PH7 402L置换液 125ml5 碳酸氢钠PH7 404L置换液 62 5ml5 碳酸氢钠PH7 40 60 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭葡萄糖酸钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若HCO3增加 10mEq L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若患者血Na上升10mEq L或 155mEq L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5 GS 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 主要原因枸橼酸转