Cushing综合症.ppt

1 Cushing综合征 皮质醇增多征 2 1 掌握皮质醇增多症 库欣综合征 的主要病因2 病理生理要点 临床特征和治疗方法 讲授目的和要求 3 Cushing ssyndrome又称皮质醇增多症 hypercortisolism 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素 以皮质醇为主 过多导致的临床综合征 伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多 定义 4 5 6 7 病因 依赖ACTH 1Cushing病 垂体瘤 ACTH 肾上腺皮质增生2异位ACTH综合征 垂体外肿瘤 分泌大量ACTH 肾上腺皮质增生 8 病因 不依赖ACTH 1肾上腺皮质腺瘤2肾上腺皮质癌3Meador综合征不依赖ACTH性双侧性肾上腺小结节性增生 可伴有Carney综合征4不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生 9 临床表现 临床类型 典型病例 缓进型 临床表现充分重型 急进型 消瘦 纳差 高血压 水肿 低钾性碱中毒 衰竭3早期轻型 以高血压为主 均匀性肥胖 尿F 4以并发症为主 心衰 脑卒中 病理性骨折 感染5周期性 间歇性 病因不明部分为垂体性或异位ACTH性 10 临床表现 典型病例向心性肥胖 早 迅速特征一F 脂肪动员 TG FA 糖异生 BS INS 脂肪合成 脂肪重新分布 沿躯干中轴线满月脸 水牛肩 蛙腹 四肢相对细瘦如脂肪堆积速度过快 皮肤紧张疼痛 痛胖 11 机制 过多Cortisol促使脂肪动员 分解增多 合成减少 糖异生加强 血糖升高 INS分泌增多 促进脂肪合成和重新分布 1 脂质代谢紊乱 向心性肥胖 满月脸 水牛背 多血质 紫纹等 锁骨上窝脂肪垫 颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性 典型病例 12 2 蛋白质代谢紊乱 皮肤菲薄 皮肤弹性纤维断裂 可见微血管的红色 紫纹 毛细血管脆性增加易有皮下淤血 肌萎缩及无力 骨质疏松 病理性骨折机制 过多Cortisol致蛋白质分解增加 生糖氨基酸增多致糖异生加强 负氮平衡 13 临床表现 神经精神系统 F对CNS影响情绪化 烦躁 失眠 偏执 精神变态 抑郁皮肤改变 F 负氮平衡 皮肤机构蛋白 弹力纤维断裂皮肤细腻 菲薄 毛细血管透见 面色红润多脂 瘀斑 创口难愈皮肤紫纹 特征二粗大 火焰状 紫红色 妊娠纹 细 白 区别腹部 臀部 大腿 乳房 上臂 由上往下 14 四心血管病变导致高血压的原因 Cortisol盐皮质样作用容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制 15 临床表现 心血管表现 高血压 SBP DBP F 受体间异种升调 允许作用 血管对儿茶酚胺反应性 BP ALDO 钠水滁留 循环血量 持久性BP 血钠 血管对儿茶酚胺反应性 BP HBP 心衰 中风 肾小动脉硬化 动静脉血栓 16 临床表现 抵抗力减弱 非特异性免疫反应 WBC渗出 游走 吞噬力 特异性免疫反应 蛋白质合成 AB生成 淋巴细胞溶解 淋巴组织萎缩免疫功能全面抑制 易感染 易扩散 反应差性功能障碍F 促性腺激素 月经稀少 停经女性男性化 多毛 痤疮 生须 性欲减退 17 临床表现 代谢紊乱1糖代谢 F 肝糖异生 INS抵抗 肝糖输出 IGT 类固醇性糖尿病低钾性碱中毒ALDO 保钠排钾 低钾血症 乏力 肾小管浓缩障碍 碱中毒低钙血症F 肾脏排钙 肠吸收钙 骨松 佝偻 骨折 生长发育受抑制 18 库欣综合征临床表现 19 病因及临床特点 Cushing病 占70 女 男80 垂体ACTH微腺瘤 仅部分自主大剂量地米可抑制CRH及ADH可兴奋10 垂体大腺瘤 颅高压 视交叉压迫少数 恶性肿瘤 ACTH细胞增生部分 ACTH长期刺激 肾上腺增生由弥漫性 大结节样增生 获得自主性 不依赖ACTH 20 肿瘤组织病理特点 1 可有多种肿瘤类型 嫌色细胞瘤 嗜碱性细胞瘤 嗜酸性细胞瘤 混合性细胞瘤 2 ACTH增多导致双侧肾上腺皮质束状带 网状带增生 21 肿瘤组织功能特点 1 垂体ACTH瘤为部分自主性 大剂量DXM可抑制其分泌 2 不依赖CRH 3 ACTH瘤可同时分泌多种激素 如 PRL 22 病因及临床特点 异位ACTH综合征垂体外恶性肿瘤 ACTH F 小细胞肺癌 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞瘤 甲状腺髓样癌 性腺等少见肿瘤缓慢进展 低恶度 类癌 类似Cushing病迅速进展 属重型 恶病质 向心性肥胖不典型 ACTH F 23 肾上腺 24 正常肾上腺CT扫描 异位ACTH综合征 肺部恶性肿瘤 双侧肾上腺增生 25 常见原因 按发病率顺序 小细胞肺癌 支气管类癌胸腺癌胰腺癌 胰岛细胞癌 嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸 卵巢腮腺胃肠道肿瘤 26 三肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征15 20 成年男性多见腺瘤直径3 4cm重量40g 5 30g 包膜完整单个多见 少数为多个起病缓 病情不重多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观 包膜完整 棕黄色 表面光滑 均质 与正常肾上腺组织分界清楚 不依赖ACTH的库欣综合征 27 显微镜 细胞排列呈巢状或小梁状 富含脂质 胞浆清亮 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似 肾上腺皮质腺瘤 28 病因及临床特点 肾上腺皮质癌 5 重症Cushing表现 进展迅速BP 血钾 与DOCA 有关高雄激素状态 多毛 痤疮 阴蒂肥大 腹背疼痛 腹块 肝大 肾下移瘤体直径 5 6cm 切面有出血 坏死 穿透包膜 淋巴结 肝 肾转移 29 病因及临床特点 Meador综合征 不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 原发性色素性结节性肾上腺病儿童 青年发病 与遗传 免疫有关部分呈家族显性遗传 可伴着色斑及蓝痣Carney综合征 皮肤 乳房 心房粘液瘤睾丸肿瘤 生长素瘤肾上腺多枚结节 直径 5mm 棕 黑 蓝色ACTH 0 大剂量地塞米松不能抑制 30 病因及临床特点 不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生病因不明 部分由Cushing病转变而来双侧肾上腺增大 24 500g 结节多 直径 5mm 为良性大多为非色素性 部分为色素性ACTH不高 大剂量DXM抑制不明显垂体CT MRI无异常空腹F 餐后 与抑胃肽 血管加压素有关 31 诊断步骤 是否为库欣综合征库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断 32 临床表现 1 有典型症状 体征者 可根据外观作出诊断最有价值的体征 满月脸 多血质 紫纹2 症状不典型者 以心衰 病理性骨折 神经症状为首发症状者 注意鉴别 一 确诊库欣综合征 33 1 血生化 血钾降低 代谢性碱中毒 糖耐量降低2 影像学检查 X线 骨质疏松 少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT 双侧肾上腺增生或肿瘤MRI 垂体结节或肿瘤 实验室以及特殊检查 34 左侧肾上腺肿块 箭头 摄入放射性标记物浓度增加 右侧未见肾上腺摄取 右侧大块背景为肝脏显影 肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描 后位观 静脉注射放射性药物5天后照相 35 1 正常血浆皮质醇昼夜节律 g dl 8Am 275 550nmol L 10 20 4Pm 85 275nmol L 3 10 12N 140nmol L 5 3 糖皮质激素异常的测定1 异常血浆皮质醇昼夜节律 昼夜节律消失 血浆皮质醇水平升高 夜间可以高于白天 36 2 24h尿游离皮质醇 freecortisol 24hUFC 血浆游离皮质醇肾小球滤过 大部肾小管重吸收 小部随尿排出 即尿游离皮质醇 近似肾上腺皮质醇分泌率 不受昼夜分泌节律影响 具较大诊断价值异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高库欣病及腺瘤轻度或明显升高正常值 130 304nmol 24hU连续3次正常 可排除库欣综合征 37 3 地塞米松 dexamethasone dxm 抑制试验目的 下丘脑 垂体 肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制 为何选择地塞米松 作用强大 泼尼松40倍 而用量小 其代谢物尿排泄量低 不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16 甲基修饰 皮质醇抗体 针对皮质醇D环 不与地塞米松反应 不影响血 尿皮质醇测定 38 目的 鉴别肥胖与库欣综合征方法 口服地塞米松0 75mg q8h 连续2天 测定试验前及后第2天的24h尿17 OH和24hUFC结果 正常人24h尿17 OH 24h尿FC抑制到对照值50 以下 库欣综合征多数不能抑制到对照值的50 以下 a 小剂量地塞米松抑制试验 39 目的 鉴别库欣病与异位ACTH综合征 肾上腺皮质腺瘤或癌方法 口服地塞米松2mg q6h 连续2天 测定试验前及后第2天的24h尿17 OH和24h尿FC结果 库欣病患者 大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌 异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制 b 大剂量地塞米松抑制试验 40 4 尿代谢产物测定a 24h尿17 OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17 OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25 40 正常 8 3 33 8 mol 24h尿异常 55 mol 20mg 24h尿库欣 70 mol 25mg 24h尿 41 b 24h尿17 KS睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物男性尿17 KS的1 3来自睾丸 2 3来自肾上腺女性主要来自肾上腺 少量来自卵巢异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 42 4 血浆ACTH测定ACTH来源于阿片 促黑素细胞皮质素 POMC腺垂体 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律意义 库欣病和异位ACTH综合征时 ACTH增加 昼夜节律消失 CRH降低 与肾上腺肿瘤相区别正常值 8Am2 31 18pmol L 10 5 82pg ml 4Pm1 7 16 7pmol L 7 6 76pg ml 12Mn0 8 7pmol L 0 39 7pg ml 43 05010015030070020001200血ACTH pg ml 库欣病 肾上腺瘤 异位ACTH 正常范围 各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH 44 诊断和鉴别诊断 诊断临床表现生化检测血 尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DXM抑制影像学依据 45 诊断与鉴别诊断 病因诊断ACTH ACTH依赖型ACTH 非ACTH依赖型难点 Cushing病与异位ACTH综合征鉴别 常规胸片 CT检查 腹部影象学检查同时测定垂体静脉 外周静脉血ACTH如 3 0 Cushing病 1 8 异位ACTH综合征见表7 13 1 46 病因诊断 垂体性 Cushing病 起病隐匿 发展慢可被大剂量DXM抑制垂体CT MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生 47 病因诊断 肾上腺肿瘤腺瘤 症状逐渐出现 无色素沉着腺癌 发展快 雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DXM抑制CT和MRI结果 48 病因诊断 异位ACTH综合征病情发展迅速 典型Cushing症状少 肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DXM抑制影像学检查 49 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断1单纯性肥胖 常见 BP IGT 闭经 皮肤条纹 白 淡红色 细 F正常 昼夜节律存在 尿游离F正常2慢性酒精中毒 假性Cushing综合征临床症状极似血 尿F 不被小剂量地米抑制戒酒一周 生化异常消失3抑郁症 可有生化异常 无临床表现 50 拟诊库欣 24h尿F 血F昼夜节律 小剂量DXM抑制试验 正常 异常 确诊库欣 假库欣 忧郁 酗酒 排除库欣 进一步检查 库欣综合征的诊断步骤 51 确诊库欣 垂体性肾上腺性异位性 大剂量DXM抑制试验垂体CT MRI肾上腺CTACTH胸部CT MRI 增生 腺瘤 增生 腺瘤 正常 正常 库欣综合征的诊断步骤 正常 正常 异常 52 治疗 病因治疗1Cushing病 垂体微腺瘤 经蝶窦切除 创伤小 并发症少 肾上腺大 全部切除 F替代 垂体放疗 防止Nelson综合征 色素沉着 垂体瘤增大 轻症 儿童 药物 垂体放疗垂体大腺瘤 开颅手术 术后放疗药物 溴隐亭 赛庚啶 丙戊酸钠 53 药物治疗1 溴隐停 bromocriptine 多巴胺受体增效剂 抑制ACTH PRL和GH库欣病泌乳素升高者 可用溴隐停5 20mg d2 血清素抑制剂赛庚啶用法 24mg d 作用于垂体以上脑组织 疗程3 6月副作用 嗜睡 体重增加 54 治疗 2肾上腺腺瘤 多为单侧性 手术切除可根治 腹腔镜创伤小 长期F替代 6 12月 逐渐减量 停药3肾上腺癌 尽早实行根治手术4不依赖ACTH的小 大结节性增生 双侧肾上腺切除 F替代异位ACTH综合征 积极手术 放化疗治疗原发病 可根治 55 56 治疗 阻滞肾上腺皮质激素合成1米托坦 双氯苯二氯乙烷 o p DDD 皮质束状带 网状带出血 坏死 萎