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IgG4相关疾病 IgG4 RD 1 概念及流行病学 IgG4相关疾病 IgG4 RD 是一组系统性 炎症纤维化疾病 累及泪腺 腮腺 甲状腺 垂体 胰腺 肝脏 胆管 肺脏 肾脏 后腹膜 淋巴结等 主要特征 血清中IgG4升高 多器官IgG4阳性细胞浸润 组织硬化和纤维化 日本发病率 2 8 10 8 100万 好发于中老年男性 2 3 可能的病因及发病机制 基因遗传学固有免疫异常自身抗体过敏反应细菌感染与分子模拟IgG4的作用 4 诊断标准 综合诊断标准 2011年日本科研组 1 临床 1个或多个脏器特征性的弥漫性 局限性肿大或肿块形成 2 血液学 血清IgG4升高 1 35g L 3 组织学 大量淋巴细胞和浆细胞浸润 伴纤维化 组织中浸润的IgG4阳性浆细胞 IgG阳性浆细胞 40 且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞 10个确诊条件 1 2 3 可能诊断 1 3 可疑诊断 1 2 5 血清lgG4浓度的诊断价值 血清IgG4升高不一定是IgG4 RD 高于正常上限 0 86 1 35g L 6 8倍更强烈支持诊断血清IgG4正常也不能排除IgG4 RD 6 IgG4 RD病理诊断共识 主要标准 病理学特征 大量淋巴浆细胞浸润纤维化 席纹状纤维化 闭塞性静脉炎次要标准IgG4阳性浆细胞 IgG阳性浆细胞比值 每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞数 7 自身免疫性胰腺炎I型临床表现 反复发作梗阻性黄疸 腹痛 体重下降 脂肪泻等影像学 CT MRI示胰腺弥漫性增大血清学 高IgG4血症组织学 IgG4阳性浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成胰周可见纤维硬化性改变累及门静脉可致闭塞性静脉炎 临床表现 胰腺 8 IgG4相关性硬化性胆管炎临床表现 腹部不适 梗阻性黄疸 体重减轻等影像学 ERCP或MRCP表现为胆道狭窄CT或MRI上可见胆道壁呈环周增厚血清学 高IgG4血症组织学 IgG4阳性浆细胞浸润 典型组织纤维化硬化 临床表现 胆管 9 米库利次病 Mikuliczsdisease MD 临床表现 对称性泪腺 腮腺 唾液腺无痛性肿大 柔软可移动 口眼干燥 无全身反应影像学 超声示不规则低回声和多结节CT示泪腺 腮腺 下颌下腺呈对称性肿大血清学 高IgG4血症组织学 IgG4阳性浆细胞浸润 典型组织纤维化及硬化 临床表现 外分泌腺 10 11 腹膜后纤维化临床表现 空腔脏器受压阻塞症状 压迫肾 输尿管 肾盂积水 甚至ARF压迫肠管 完全性或不完全性肠梗阻压迫下腔静脉 下肢 会阴水肿等血清学 高IgG4血症组织学 大量IgG4阳性浆细胞浸润 弥漫性纤维硬化性改变 闭塞性静脉炎 临床表现 腹膜后组织 12 IgG4相关性淋巴结病临床表现 局部或全身多处淋巴结无痛性肿大影像学 肿大的淋巴结大小不一 边界清楚 密度均匀 增强扫描呈均匀强化血清学 高IgG4血症组织学 IgG4阳性浆细胞弥漫浸润但缺乏典型纤维化及闭塞性静脉炎表现 临床表现 淋巴结 13 IgG4相关性肝病临床表现 发热 黄疸 上腹部疼痛 体重减轻 肝硬化等血清学 转氨酶升高 高IgG4血症组织学 大量IgG4阳性浆细胞浸润 门静脉炎 门静脉纤维化 小叶性肝炎 肝纤维化等 临床表现 肝脏 14 IgG4相关肺间质疾病IgG4相关性垂体炎IgG4 RD引起的冠脉病变 临床表现 其他 15 16 IgG4相关性小管间质性肾炎 IgG4 TIN 临床表现 血尿 蛋白尿 白细胞尿 急性 慢性肾功能不全血清学 IgG4升高 低补体血症 嗜酸性粒细胞增多 抗核抗体弱阳性影像学 增强CT 双肾多发低密度影病理 肾脏小管间质淋巴细胞弥漫浸润IgG4阳性浆细胞数量增高和席纹样纤维化嗜酸性粒细胞增多 临床表现 肾脏 17 18 19 IgG4相关膜性肾病临床表现 肾病综合征 肾功能不全影像学 可表现为典型弥漫性双侧肾肿大病理 可合并或不合并IgG4 TIN表现 免疫复合物除上皮下免疫沉积 也可系膜或内皮下沉积 临床表现 肾脏 20 21 2011年IgG4相关性肾病诊断标准 存在肾脏损害 尿液异常 肾功能减退 血清IgE升高或低补体血症 肾脏放射学 增强CT a 多发低密度病变 b 肾脏弥漫性肿大 c 肾脏孤立肿块 d 肾盂壁肥厚性损伤 血清IgG4水平升高 1350mg L 肾脏组织学表现 a 淋巴浆细胞高度浸润 IgG4阳性浆细胞 10个 高倍视野 和 或 IgG4阳性浆细胞 IgG阳性浆细胞 40 b 特征性纤维化 肾外组织学表现 淋巴浆细胞高度浸润 IgG4阳性浆细胞数目 10个 高倍视野和 或 IgG4阳性浆细胞 IgG阳性浆细胞 40 确诊条件 a 可能诊断 可疑诊断 a a 22 IgG4 RD诊断思路 疑诊 临床表现 单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大 眼部肿瘤样病变 自身免疫性肝炎 硬化性胆管炎 间质性肾炎 甲状腺炎或甲状腺功能减退 垂体炎 间质性肺炎 炎性动脉瘤 硬脑膜炎 纵隔纤维化确诊 临床表现 血清学 影像学 组织学特征 23 IgG4 RD鉴别诊断 与脏器肿瘤相鉴别 如癌 淋巴瘤 与脏器类似疾病相鉴别I型AIP与II型AIP米库利次病与SSIgG4相关性硬化性胆管炎与原发性硬化性胆管炎IgG4相关性淋巴结病与Castelman病IgG4相关性肝病与自身免疫性肝炎IgG4相关性肾病与其他类型间质性肾炎 24 IgG4 RD治疗 糖皮质激素 首选 0 6mg kg d 维持2 4周 3 6个月后逐渐减量至5mg d 2 5 5mg d维持3年免疫抑制剂 硫唑嘌呤 吗替麦考酚酯 甲氨蝶呤 他克莫司 环磷酰胺等可在以下情况下使用 病情活动而不能递减激素时应该联合免疫抑制剂 小剂量激素维持时病情复发者 多器官受累 病情较重的患者起始治疗时也可加