MDR时代肠杆菌科细菌感染治疗策略PPT课件.pptx

MDR时代肠杆菌科细菌感染治疗策略 1 内容 我们正处于MDR耐药时代 产ESBL的肠杆菌感染的流行病学和危害性 产ESBL的MDR肠杆菌感染的风险评估产ESBL肠杆菌感染的治疗 谁能担当重任 2 青霉素的发现开创了人类抗生素新纪元 2020 1 3 3 弗莱明SirAlexanderFleming英国伦敦大学1881年 1955年 弗洛里SirHowardWalterFlorey英国牛津大学1898年 1968年 钱恩ErnstBorisChain英国牛津大学1906年 1979年 20世纪40年代抗生素的问世 开创了抗感染治疗的新时代 抗感染治疗的昨天今天与明天 半个世纪后的今天 抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反 人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战 Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant 4 细菌的耐药 由此可见 细菌耐药是一种被人类强化的自然现象 5 恩格斯说过 我们不要过分的陶醉于人类对自然界的胜利 对于每一次这样的胜利 自然界都报复了我们 6 细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年 世界卫生日主题为 抵御耐药性 2 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 1 RiceLBetal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 http www who int world health day zh 3 BoucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 超级病菌 NDM 1挑动世界 神经 快速传播 我们已进入抗感染耐药时代 7 内容 我们处于MDR耐药时代 产ESBL的肠杆菌感染的流行病学和危害性 产ESBL的MDR肠杆菌感染的风险评估产ESBL肠杆菌感染的治疗 谁能担当重任 8 社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌 70 AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 9 医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌50 60 10 94 9795 9697 43 CHINET2010 2012 肠杆菌科细菌最需关注的 内酰胺酶是ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 极少数菌株产碳青霉烯酶 碳青霉烯酶KPC MDR XDRorPDR 11 什么是ESBLsExtendedSpectrumBeta Lactamases ESBLs ESBLs ExtendedSpectrumBeta Lactamases 超广谱 内酰胺酶 是细菌产生的一种酶 是一类由质粒介导的2be类 内酰胺酶 能水解氧亚氨基 内酰胺抗生素 大多数能被 内酰胺酶抑制剂如克拉维酸 CA 所抑制 可以水解灭活 青霉素类 一二三四代头孢菌素 如头孢他啶 头孢哌酮等 和单环酰胺类 氨曲南等 抗生素 对头孢唑林和哌拉西林耐药 对至少一种三代头孢菌素耐药 至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药 对磺胺耐药 对酶抑制剂敏感通常不水解 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑等 和碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南等 ESBLs TEM 3toTEM 100 SHV 2toSHV 36 CTX MtypeESBLs质粒介导 俞云松 中华医学杂志 2014 94 1847 1856 ESBL的传播模式图E coli Klebsiellaspp 克雷伯菌 Plasmidtransfer 大肠or克雷伯菌 12 产ESBL常见菌株 KlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliProteusmirabilisEnterobactercloacaeNon typhoidalSalmonella insomecountries FirstdescribedinGermany 1983 andFrance 1985 amongKlebsiellaspp PseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiPER typeandOXA typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp CommonESBLESBLsarerarein producers 13 产ESBLs细菌导致感染 血流感染CAP HAP腹腔感染尿路感染中性粒细胞缺乏伴发热颅内感染 俞云松 中华医学杂志 2014 94 1847 1856 14 质粒介导的 在细菌间广泛传播 导致多种细菌对抗生素耐药 临床可选抗生素有限 很容易通过接合作用转移到其他菌株 与多重耐药有关 如确诊为ESBL 就应报告该菌株对所有的青霉素类 头孢菌素类 氨曲南耐药 即使是体外显示药物敏感 也应视为耐药 ESBLs感染对临床治疗不利 15 产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率 产ESBL肠杆菌感染患者的治疗成功率远低于非产ESBL肠杆菌感染患者 治疗成功率 数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究 结果为采用非碳青霉烯类 内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析 N 42 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 16 产ESBL肠杆菌感染增加治疗费用 产ESBL肠杆菌感染患者的治疗费用是非产ESBL肠杆菌感染患者的2 3倍 治疗费用 US n 42 n 99 n 99 左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究 中间数据来自LautenbachE等2001年发表的一项配对研究 右边数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 17 产ESBL肠杆菌感染延长住院时间 产ESBL肠杆菌感染患者的住院时间比非产ESBL肠杆菌感染患者延长6 10天 住院时间 天 LeeSY研究 9 7 基线 非产ESBL肠杆菌感染患者住院时间 SchwaberMJ研究 n 42 n 99 6 0 产ESBL肠杆菌感染患者住院延长时间 左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究 右边数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 18 产ESBL肠杆菌感染增加患者病死率 产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍 院内死亡率 数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究 N 99 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 19 我国ESBL流行情况在当今处于东南亚 领头羊 地位 HuangC etal IntJAntimicrobAgents2012 40 suppl1 S4 20 内容 我们处于抗感染MDR耐药时代 产ESBL的MDR肠杆菌感染的流行病学和危害性 产ESBL的MDR肠杆菌感染的风险评估产ESBL肠杆菌感染的治疗 谁能担当重任 21 产ESBL肠杆菌感染高危因素 1 研究显示 医院获得性感染 入住ICU 既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析 评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后 22 产ESBL肠杆菌感染高危因素 2 研究显示 住院时间延长 入住ICU 插管 既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素 多因素回归分析显示 留置导尿管 OR 6 21 95 CI 1 91 20 25 P 0 003 既往接受抗菌治疗 OR 2 93 95 CI 1 18 7 30 P 0 021 尤其是甲氧基 头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 一项回顾性 病例对照研究 评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素 23 既往抗菌治疗 尤其是头孢菌素和青霉素治疗 医院获得性感染住院时间 14天入住ICU插管 包括胃造口术 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气 1 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 2 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染的高危因素 24 医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素评估 应该注意到 产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来 对最初分离敏感的细菌 经 天3代头孢菌素的治疗后 有可能发展为耐药 因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验 25 内容 我们处于抗感染MDR耐药时代 产ESBL的MDR肠杆菌感染的流行病学和危害性 产ESBL的MDR肠杆菌感染的风险评估产ESBL肠杆菌感染的治疗 谁能担当重任 26 产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类头孢菌素类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素替加环素等 可选药物 首选药物 哪类药物可作为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选 治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择 27 肠杆菌科细菌对碳青酶烯的敏感性高 28 头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 氨曲南 阿莫西林 克拉维酸 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星 碳青霉烯 敏感率 MehrganHetal JInfectDevCtries2010 4 3 132 138 产ESBLs菌株碳青霉烯类敏感率最高 29 对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较 AnnClinMicrobiolAntimicrob 2012 11 29 30 AnnClinMicrobiolAntimicrob 2012 11 29 对产ESBL肺炎克雷伯杆菌体外抗菌活性比较 31 起始充分治疗显著降低产ESBL肠杆菌感染患者的病死率 起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其14天病死率下降80 14天病死率 数据来自PatersonDL等2004年发表的一项前瞻性研究 起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感 N 85 下降80 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 32 碳青霉烯类药物有效治疗产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80 100 临床有效率 n 42 左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究 右边数据来自EndimianiA等2004年发表的一项研究 n 35 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 33 碳青霉烯类药物有效降低产ESBL肠杆菌感染患者病死率 采用碳青霉烯类治疗 产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83 非碳青霉烯类治疗患者病死率 83 百分比 碳青霉烯类单用或联合治疗 患者14天病死率下降83 N 85 数据来自PatersonDL等2004年发表的一项前瞻性研究 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 34 碳青霉烯类的治疗地位 抗菌界的 飞机大炮 高效 广谱 耐酶 对需氧 厌氧菌均有很强大抗菌作用 几乎通杀G G 菌 重症感染的 王牌 药物 35 广谱和强大的抗菌活性 和厌氧菌 迅速杀菌和减少内毒素的释放 对临床常见 内酰胺酶 如AmpC 高度稳定 对肠杆菌科细菌 大肠 肺克 肠杆菌 高度敏感 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌少见 对真菌无效 嗜麦芽窄食单胞菌 黄杆菌对其天然耐药 临床疗效肯定 安全性和耐受性良好 碳青霉烯类抗生素的共同特点 36 碳青霉烯类抗菌药物分类 37 38 药物残存率 对肾脱氢肽酶稳定性比较 稳定性参数 AUC0 4h安信 97 美罗培南 50 亚胺培南 12 38 碳青霉烯药物体外抗菌活性比较 1 SchurekKNExpertRevAntiinfectTher2007 5 185 1982 KatternJNClinMicrobiolInfect2008 14 1102 11113 NicolauDPExpertOpinPharmather2008 9 23 37 39 碳青霉烯药物体外抗菌活性比较 2011年南方网数据 碳青霉烯对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性比较 安信 敏感性优于其他碳青霉烯类抗菌药物 碳青霉烯对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 安信 敏感性优于其他碳青霉烯类抗菌药物 安信 安信 40 对肠杆菌科耐药菌抗菌活性比较 安信 比阿培南 对产NDM 1肠杆菌科细菌的体外抗菌活性强于亚胺培南和美罗培南 Ref 2012广州呼吸疾病研究所数据 41 碳青霉烯耐药机制比较 1 SchurekKNExpertRevAntiinfectTher2007 5 185 1982 KatternJNClin