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第四章治疗学总论 1 教学目的与要求 1 了解针灸的作用原理 并能分别从中 西医的角度去理解针灸的作用原理2 了解针灸的治疗原则与治病原则3 掌握针灸配穴处方 尤其是近取 远取与对症取穴这三大取穴原则4 了解临床常用的配穴方法5 掌握常用特定穴的概念 定位与运用方法 2 第一节针灸的作用原理 一 调和阴阳二 扶正祛邪三 疏通经络 3 第二节针灸的治疗原则 一 补虚和泻实虚 正气虚弱 虚则补之 毫针补法或灸法实 邪气偏盛 盛则泻之 毫针泻法或点刺出血二 清热与温寒三 治标与治本四 同病异治与异病同治五 因时 因地 因人制宜 4 第三节针灸配穴处方 一 选穴原则基本原则 循经取穴 这是根据 经脉所通 主治所及 的原理而来的 具体有 近部选穴 远部取穴 对症选穴三种 5 一 近部选穴是指在病症的局部或邻近部位选取穴位的方法 又称 局部选穴 这一取穴原则是根据腧穴都能治疗所在部位的局部和邻近部位的病症这一普遍规律提出的 多用于治疗病位较局限和体表部位反应较为明显的病症 如鼻塞选迎香 面瘫选颊车 地仓 胃痛选中脘 梁门 眼病选睛明 瞳子髎 耳病选耳门 听宫等 此外 多数压痛点选穴 也属于近部取穴 6 二 远部选穴是在离病变较远的部位选取穴位的方法 又称 远道取穴 这一选穴原则是根据腧穴具有远治作用的特点提出来的 人体的许多腧穴 尤其是四肢肘 膝关节以下的经穴 不仅能治疗局部病症 而且还可以治疗相关经脉循行所及的远隔部位的病症 其临床运用时有本经选穴和异经选穴 7 1 本经选穴是指经脉循行的部位 包括脏腑 组织器官和体表诸部位 发生疾病 就在其经脉上选取腧穴进行治疗 故称之为 本经选穴 如腰腿痛时 按照经脉循行 足三阳经均分布于下肢 临床可根据经络的分布和病变的部位选取穴位 2 异经选穴是指某经或其所属的脏腑器官发生病变 选取其表里经脉或其它相关经脉上的腧穴进行治疗 其中包括表里经选穴 同名经选穴 相关经选穴等 如胃痛取足三里 或取与胃相表里的脾经穴公孙 与胃相关的肝经穴太冲 心包经内关等 8 3 对症取穴是针对个别症状选取有效穴位的治疗方法 属治标之法 临证应用时根据病情的标本缓急 适当地采用对症取穴 解除个别症状将为治本创造有利条件 如发热取大椎 曲池 合谷 昏迷取人中 十宣 虚脱取关元 神阙 自汗取足三里 关元 盗汗取阴郄 复溜 气病取膻中 血病取血海 筋病取阳陵泉 便秘取支沟 阳陵泉等 9 一 本经配穴法本经配穴法是依据经络循行分布特点为配穴依据的方法 即某一脏腑 某一经络发生病变时 就选取某 脏腑 经脉的腧穴配成处方应用 此法多用于治疗单一的脏腑 经脉病证 二 表里经配穴法表里经配穴法是指某经或其所属的脏腑器官发生病变 取其相表里经脉的腧穴配成处方治疗 此法多用于治疗相表里的脏腑 经络病证 在临证应用时 既可单选其表经腧穴 也可选里经腧穴 二 配穴方法 10 三 上下配穴法上下配穴法是指上部腧穴与下部腧穴同时配伍组方治疗疾病的方法 上 指上肢和腰部以上 下指下肢和腰部以下的腧穴 此法临症应用很广 可治疗头面 四肢 躯干 脏腑病症 四 前后配穴法前指胸腹 后指背腰 前后腧穴配合使用 谓之前后配穴法 此法多用于治疗脏腑病证 11 五 左右配穴法即根据经络循行左右交叉的特点取穴 是指左病可以右取 右病可以左取 还可以左右同时并取的方法 多用于治疗头面 四肢 脏腑的病症 六 远近配穴法远近配穴法是以病变部位为依据 在病变的近部和远部同时选穴配伍成方的方法 此法在临床上被广泛运用 可治疗头面 四肢 躯干 脏腑病症 12 第四节特定穴的内容和应用 特定穴是十四经穴中具有某种特殊治疗作用 并有特定称号的一类腧穴的总称 包括五输穴 原穴 络穴 背俞穴 募穴 八会穴 八脉交会穴 郄穴 下合穴等 由于这类腧穴的分布和作用不同 故其临证具有特殊的应用方法 13 一 五输穴五输穴是指十二经脉分布在肘 膝以下井 荥 输 经 合五类腧穴的简称 其分布特点是按井 荥 输 经 合次序从四肢末端向肘 膝部位排列 每经5穴 十二经脉共有60穴 内经 井穴适用于与脏有关的病证 荥输及经穴适用于与经脉有关的病证 合穴适用于与腑有关的病证 难经 井主心下满 荥主身热 输主体重节痛 经主喘咳寒热 合之逆气而泄 14 常见病症的治疗 15 根据联合国世界卫生组织 WHO 所公布的有四十三种疾病 实际不只此数 用针灸治疗会有较突出的疗效 上呼吸道疾病 1急 慢性鼻窦炎2急 慢性鼻炎3普通感冒4急 慢性扁桃腺炎 呼吸系统疾病 1急 慢性气管炎2支气管哮喘 眼科疾病 1中心性视网膜炎2白内障3急性结膜炎4近视眼 口腔五官疾病 1牙痛2拔牙后疼痛3齿龈炎4急 慢喉炎消化系统疾病 1食道贲门失弛缓2呃逆3胃下垂4急 慢性胃炎5胃酸增多症6急 慢性十二指肠溃疡7急 慢结肠炎8急 慢性杆菌性痢疾9腹泻10便秘11麻痹性肠绞痛 16 神经系统 1偏头痛2头痛3三叉神经痛4外伤后麻痹5周围神经炎6小儿麻痹症7美尼氏综合征8膀胱机能障碍9夜尿症10肋间神经痛11肩痛和网球肘12手术后痛13中风后遗症 肌肉和骨骼 1肌肉痛和肌萎缩2坐骨神经痛3肌肉痉挛4关节炎5椎间盘问题 经过多年的临床实践 针灸在多个科别中攻克了不少顽难之症 如皮肤病 精神心理病 免疫失调病 抗衰老 美容等 都取得了极大的成效 17 一 坐骨神经痛 是指在坐骨神经通路及其分布区内的疼痛 如腰骶部 臀部 大腿后侧 小腿后侧产生的疼痛 为多种疾病引起的一种症状 坐骨神经由腰4 骶3神经根组成 临床上可依据其致病原因分为原发性和继发性两大类 原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎 多与风湿 感染 受寒 遇湿有关 继发性坐骨神经痛是因坐骨神经通路遭受邻近组织病变的影响所致 按其受损的部位分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛 18 本病的主证多为一侧腰部 臀部 大腿后侧 小腿后和外侧及足部发生烧灼样或针刺样阵发性或持续性疼痛 弯腰或活动时加重 根性坐骨神经痛在咳嗽 喷嚏和迸气用力时疼痛加剧并呈放射痛 腰椎棘突和横突的压痛最为明显 而沿坐骨神经通路各点的压痛则较轻微或无疼痛 干性坐骨神经痛时 可在沿坐骨神经通路上按压到明显痛点 体格检查对此十分重要 19 20 辨证分型 1 气滞血瘀 原因 多有外伤或用力不当史 疼痛剧烈 痛处拒按 动则为甚 卧则痛减 舌质紫暗 或有瘀点 脉弦涩 辨证 寒湿阻络 症状 腰腿冷痛重着 遇冷痛剧 得暖则舒 夜间尤甚 舌质淡 苔白厚 脉沉迟 2 肝肾亏虚 症状 腰腿酸软 肢体乏力 遇劳痛增 卧则痛减 舌质淡 苔白 脉沉迟 22 治疗 治疗原则 舒经 通络 止痛 取足太阳 少阳经穴为主毫针取穴 大肠俞 阿是穴 环跳 阳陵泉 委中 承山 悬钟 昆仑 可随证加减 电针疗法 取穴参照毫针刺法方法 每次选3 4对腧穴 行针得气后 接上电针仪上的电极 病情轻者可用疏密波 病情重者可用连续波 强度以病人能耐受为宜 留针20分钟 一般每日或隔日1次 5 10次为1疗程 23 1 耳针疗法取穴 坐骨神经 臀 神门 腰骶椎 肝 肾 耳中 肾上腺 内分泌 急性坐骨神经炎加耳尖放血 2 皮内针疗法取穴 秩边 环跳 阳陵泉 委中 悬钟方法 用皮内针刺入皮下 以胶布固定 留置3 5天 疼痛时令患者按压埋针处 3 火罐疗法取穴 环跳 秩边 殷门 委中 承筋 承山 方法 可在针灸完毕后 用火罐分别拔于上穴 每次留罐5 10分钟 每日1 2次 24 二 颈椎病 是指由于颈部骨骼 软骨 韧带的退行性变累及周围的脊髓 神经根 血管及软组织 而引起的一组征候群 由于病理改变的部位和程度不同 被累及的组织各异而产生不同的的临床症状 根据其累及组织的不同 临床通常将其分为颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感型及混合型六种类型 25 颈型颈椎病俗称 落枕 多因睡眠时头颈部位置不当 受寒或颈部骤然扭转等原因诱发 临床表现为颈项部疼痛 常在清晨睡醒后出现或起床时发觉抬头困难 活动受限 一般呈持续性酸痛或钻痛 头颈部呈强迫体位 活动时疼痛加剧 可累及颈项部 肩部和上背部 严重者涉及后头和上肢 但无根性之区域放射性痛 常伴有颈部僵硬感 病程较长 可持续数月乃至数年 慢性病程患者主诉头部转动时发出异响 26 27 神经根型颈椎病临床发病率仅居于颈型之后 临床表现为颈部脊神经根性痛 其性质呈钻痛或刀割样痛 也可以是持续性隐痛或酸痛 并向肩 臂 前臂乃至手指部放射 多局限于一侧 当咳嗽 喷嚏或上肢伸展以及颈部过屈 过伸时均可诱发或加剧疼痛 部分患者常诉说伴有一侧 患侧 上肢沉重无力 部分手指麻木或蚁走感 检查时在相应的颈椎横突尖部 胸锁乳突肌后缘 有明显的局限性压痛 深压时出现向肩 臂 前臂放射痛 28 椎动脉型颈椎病 主要表现为椎一基底动脉供血不足的一系列症状 其中最常见的是头痛 眩晕和视觉障碍 头痛常呈发作性 持续数分钟 数小时乃至更长 多呈跳痛 搏动性痛 或灼痛 而且局限于一侧颈枕部或枕顶部 同时伴有酸 胀异感 疼痛每于早晨起床后 转动头颈部或乘车颠簸时发生或加剧 疼痛剧烈时常合并有植物神经功能紊乱的症状 如恶心 呕吐 出汗 流涎以及心慌 闷气 血压改变等现象 常伴有发作性 旋转性眩晕 当变换体位 头部过度旋转 屈伸时诱发或加剧 可伴有耳鸣和听力减退以及视感障碍等 29 交感型颈椎病当颈椎退行性改变直接压迫或间接反射性刺激到颈椎旁的交感神经 使其受累则病变范围广泛 包括患侧头部 上肢及上半部躯干等一系列临床复杂症状 如疼痛 感觉异常 瞳孔散大 视力模糊 平衡失调 头晕 头痛 呼吸短促 心悸 恶心 呕吐 心前区痛等 30 脊髓型颈椎病 该症发病缓慢 可持续数年乃至十几年 或因颈部挫伤而诱发急性发作 其主要特征为缓慢的进行性的双下肢麻木 发冷 疼痛和乏力 步态不稳 易跌跤 病发初期 常呈间歇性症状 每当走路过多或劳累后出现 随着病程的发展 症状可逐渐加重并转为持续性 上述症状多为双侧下肢 单侧脊髓受压较为少见 31 混合型颈椎病由于颈椎或颈椎旁两种或两种以上的组织同时受累 因此 除颈型颈椎病之外 既有神经根型又伴有交感型 或其他二型 只不过为其中某一型的症状表现更为突出者 称之为混合性颈椎病 该型颈椎病在临床最为多见 以上各型颈椎病可借助摄片 CT MR等协助诊断 32 辨证分型 一 风寒痹阻颈项 肩臂疼痛 甚至放射到前臂 手指麻木 如疼痛与气候有关 遇寒痛增 得温痛减 苔薄白 脉弦紧 二 劳伤瘀阻多有外伤史或久坐垂首等职业颈部过劳史 颈部僵痛 劳累后加重 舌有紫气瘀点 脉涩者 三 肝肾亏虚颈部酸痛同时伴有头晕目花 耳鸣耳聋 腰膝酸软 遗精遗尿 舌红少苔 脉细数 33 治疗 治疗原则 调补肝肾 温经活血 1 毫针刺法 取穴 相应病变颈椎夹脊穴 大椎 肩井 外关 腕骨 可辨证加减 方法 根据病变部位选取相应5 8穴 可取俯卧位或正坐微低头 夹脊穴可以450角向颈椎方向斜刺 留针20 30分钟 2 灸法 取穴 相应病变颈椎夹脊穴 大椎 天柱 肩中俞 肩井 方法 每次选3 5穴 用艾条作温和灸 每穴5 7分钟 亦可用大艾炷施无瘢痕灸 34 3 耳针 取穴 颈椎 神门 皮质下 肝 肾 肩臂痛加锁骨 肩 肘 头痛加枕 额 眩晕耳鸣加枕 内耳 方法 在敏感点以30号1寸毫针刺入0 2 0 3寸 留针过程中间歇行针2 3次 适当配合颈部活动 4 电针取穴 参照毫针刺法 方法 每次选用4 6个穴位 交替取穴 以颈项部为主穴 根据病痛扩散部位 循经选取远部穴位为配穴 选疏密波 电流频率为每分钟200 300次 强度以病人能忍受为度 每次治疗10 15min 35 5 刺络拔罐疗法 取穴 参照灸法 方法 在颈项部穴位上用1次性采血针点刺1 2点后 再拔火罐5分钟左右 使局部出血少许 每周1次 3次为1疗程 6 穴位注射疗法 取穴 参照毫针刺法 方法 以复方当归注射液 丹七注射液任选1种 每次每穴1 5ml 亦可用弥可保在病变颈椎旁或神经干进行注射 每日1次或隔日1次 7 10次为1疗程 36 三 急性腰扭伤 是指腰部软组织的急性损伤 临床主要表现为腰部剧烈疼痛 活动受限 咳嗽 喷嚏时疼痛加重 多有明显扭伤史或诱因 轻者扭伤后数小时或l 2日后 腰部逐渐出现疼痛 重者即发生腰部剧痛 痛点固定 以一侧疼痛者多见 亦可两侧同时出现 腰部稍有活动或震动则导致疼痛加剧 坐卧翻身困难 甚至不能起床 咳嗽 喷嚏时疼痛明显加重 单侧或双侧腰肌紧张 肌肉 筋膜 韧带附着处压痛 压痛有时向下放射至臀部及大腿后侧或大腿跟部前内侧 但不过膝 37 38 治疗 治疗原则 活血化瘀 通络止痛1 毫针取穴 人中 后溪或腰痛穴 阿是穴 委中 取穴 如腰部正中疼痛 病在督脉者 取人中 病在两侧属太阳经者 取后溪 委中或腰痛穴 如局部肌肉紧张痉挛者 取阿是穴 方法 针刺委中 后溪或腰痛穴时 可采用中等度刺激 使其产生酸 麻 胀感的同时 令其活动腰部 2 灸法 取穴 腰部阿是穴 方法 局部针刺后 在针柄上加用艾段作温针灸 也可在局部痛点隔生姜灸或艾条灸 灸至局部皮肤潮红为度 每日1次 多在扭伤24小时后进行 39 3 刺络拔罐法 取穴 委中或阿是穴 方法 经脉瘀阻较重 疼痛较剧者 可在腰部疼痛区 用1次性采血针在疼痛部位选取痛点行散刺法 再加拔火罐 或在委中穴附近静脉曲张处 用皮肤针叩刺或三棱针点刺出血后 再拔罐5