新生儿窒息复苏ppt课件 (4).ppt

新生儿窒息复苏 1 复苏的必要性是全球新生儿的第三位死因 在某些发展中国家高居新生儿死因的首位近年发达国家报道其发生率为0 53 0 94 近年国内报道其发生率为1 2 2 正确的复苏可大大降低新生儿的死亡率 提高儿童的生存质量 因此医务人员必须熟练掌握此项技能 2 国内实施策略 中国新生儿复苏指南 我国新生儿复苏项目专家组 参考国际的新指南和共识 结合我国国情 于2016年再次修订了我国的新生儿复苏指南 提出我们的实施策略 制订了我国的新流程图 当前我国的新生儿复苏按此流程图执行 3 新生儿复苏指南目标 在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化 以进行不断地培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组 4 复苏前的准备 新生儿窒息的发生可能是突如其来的 所以每个婴儿出生都应该做好复苏的准备 至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员在场 高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队 多胎妊娠孕妇分娩时 每名新生儿都应有专人负责 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 性能良好 5 复苏的基本程序 评估 决策 措施的基本程序在整个复苏程序中不断重复 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 评估 措施 决策 通过评估这3个体征中的每一项来确诊每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 6 1 快速评估 评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 羊水清吗 是否有哭声或呼吸声 肌张力是否好 足月吗 注 如以上任何一项为否 则进行以下初步复苏 复苏步骤 7 2 初步复苏 保温将新生儿放在辐射保温台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等 8 清理呼吸道将口鼻内的分泌物用吸引球或吸管吸出 先口后鼻 吸口腔时应注意吸引的强度 负压100mmHg 和导管插入的深度 避免过度刺激咽后壁 引起迷走神经的反应 导致严重的心动过缓和呼吸暂停 9 羊水胎粪污染时的处理 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠是稀 新生儿一娩出现评估有无活力 有活力时 继续初步复苏 如无活力 采取胎粪吸引管进行气管内吸引 不能先刺激 吸引时间不要超过3 5秒 有活力 指强有力呼吸 肌张力好 心率 100次 分 以上3项中有一项不好者为无活力 10 擦干快速擦干全身 防止热量散失 新生儿热量散失时代谢率增加 需氧量上升 若不注意保暖 新生儿会因蒸发 对流 传导和辐射散热而造成热量丢失 对新生儿尤其是窒息儿造成严重后果 11 给予刺激用手拍打或弹足底 轻揉新生儿背部 躯体或四肢 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压人工呼吸 12 摆正体位使新生儿头部轻度后仰 呈 鼻吸气 体位 肩胛下可垫一2 3cm的肩垫 使其呼吸道保持最佳的开放状态 13 3 正压人工呼吸 新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气 指征 1 呼吸不规则 2 心率小于100次 min评估心率的方法 用听诊器听诊新生儿心跳 计数6s 乘10即得出每分钟心率次数 有条件者可用脉氧饱和度仪测量心率和氧饱和度 14 正压人工呼吸装置的类型 自动充气式气囊 常用 气流充气式气囊T 组合复苏器 15 自动充气式气囊 密闭式 开放式 储氧器 16 方法 正压呼吸压力 20 30cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 频率 40 60次 min 胸外按压时为30次 min 正压人工呼吸时 边操作边念一二三 17 方法 充分的人工呼吸应显示双肺扩张 胸廓起伏 闻及呼吸音 再根据心率及肤色进行评价 如正压人工呼吸达不到有效通气 应矫正通气步骤 再次清理呼吸道 摆正体位 检查气囊密闭性 加大气囊压力 18 评估经30s100 氧的充分人工呼吸后 如有自主呼吸 且心率 100次 min 可逐步减少并停止正压人工呼吸 如自主呼吸不充分 或心率 100次 min 须继续用气囊面罩或气管插管进行人工呼吸 如心率 60次 min 继续正压人工呼吸并开始胸外按压 19 插胃管持续气囊面罩人工呼吸 2min 可产生胃充盈 应常规插入8F胃管 长度为鼻梁到耳垂加上耳垂到剑突和脐之间连线中点的距离 用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解 20 新指南关于给氧的建议 足月儿 新生儿窒息低氧造成组织损害 但过多的氧也对新生儿有害 循证医学研究证明足月儿用21 氧复苏可得到与100 氧相同的效果 新指南指出 对足月儿开始复苏用21 的氧 然后用氧饱和度仪指导 用空氧混合仪调整给氧的浓度 达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度 如果复苏开始用空气 生后90秒后没有改善 氧浓度应提高到100 21 新指南关于给氧的建议 早产儿 询证医学研究表明 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度 建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度 30 40 用氧饱和度仪作指导 用空氧混合仪调整给氧浓度 使达到正常新生儿的标准氧饱和度 这样可避免血氧过高和血氧过低 22 新指南建议 在我国 有一些医院没有配备脉氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无 因此 我们建议 如果没有以上两种仪器 利用自动充气式气囊复苏时 有3种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧浓度21 空气 连接氧源 不加储氧带 可得到40 浓度的氧 连接氧源 加储氧带得100 袋状 90 管状 23 新指南建议 脉搏氧饱和度测定仪的传感器新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常在新生儿右手腕的侧面或手掌处 24 4 胸外按压 指征 100 氧充分正压人工呼吸30s后心率 60次min 正压人工呼吸须同时胸外按压部位 位于胸骨下1 3 在剑突和乳头连线中点之间 避免直接对剑突用力 频率 90次 分 每按压3次 加压给氧1次 为1个周期 下压深度约为胸廓前后径的1 3 按压放松过程中 手指不离开胸壁 胸外按压者边按压边大声数1 2 3 呼吸 25 双指法用一手的食指和中指 用指尖压迫胸骨 没有硬垫时 可用另一手撑儿背 拇指法双手握住患儿胸部 两拇指置于胸骨上 其余手指托患儿背后 胸外按压的两种手法 26 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合 避免同时施行 胸外按压与正压人工呼吸比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 45s 60s后重新评估心率 如心率 60次 min 则停止按压 继续正压人工通气 如心率 100次 min 则停止按压和人工通气 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压以外 考虑使用肾上腺素 27 1 快速评估 28 关于胸外按压的新要求 新指南推荐 胸外按压时 改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效 迅速连接脉搏氧饱和度仪 在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度 给氧浓度增加至100 密切观测新生儿的氧饱和度和心率 研究指出为恢复冠状动脉灌注压 胸外按压应继续45秒或更长 因此 在建立了协调的胸外按压和人工通气后 胸外按压的时间应为45 60秒 29 5 药物 新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧 纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 必要时一般应用肾上腺素 扩容剂 30 肾上腺素指征 在45s 60s有效正压人工呼吸和胸外按压后 心率持续 60次 min 剂量 1 脐静脉给药浓度为1 10000的肾上腺素0 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg 2 气管导管给药的剂量是1 10000溶液0 5 1ml kg 0 05 0 1mg kg 给药速度 快速给药必要时3 5分钟可重复用药 31 关于肾上腺素应用的新指南 新指南推荐脐静脉给药 脐静脉给药的推荐剂量是1 10000溶液0 1 0 3ml kg 相当于0 01 0 03mg kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害 当静脉通路正在建立 或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药 但要加大剂量 推荐剂量是1 10000溶液0 5 1ml kg 应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收 有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收 临床研究指出 常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的 32 扩容剂 指征 对怀疑失血或休克 苍白 低灌注 脉弱 的低血容量的新生儿 如对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容量 扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液 推荐生理盐水 大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型血红细胞悬液 剂量 首次剂量为10ml kg 方法 脐静脉 5 10min 缓慢推入 必要时可重复扩容一次 33 放置脐静脉导管 用抗菌溶液清洁脐带 沿脐根部用线打一个松松的结 用生理盐水预注入3 5F或5F脐静脉导管 连接导管与三通及注射器 关闭连接导管的三通防止体液流失和空气进入 使用无菌操作 留脐带长度 在出生时安放的夹钳下离皮肤线约1 2cm处用手术刀断脐带 34 放置脐静脉导管 脐静脉看似一个大的薄壁结构 通常在时钟的11 12点的位置 将导管插入脐静脉 静脉血是向上流 进入心脏的 所以应按这个方向插入导管 插导管 2 4cm 早产儿更短 直到打开导管和注射器间的三通 轻轻抽吸注射器出现回血即可 35 放置脐静脉导管 导管尖端进入静脉不可过深 以刚能抽出回血为准 插入过深 则注入的液体可能直接进入肝脏 造成肝脏损伤 注入适当剂量的肾上腺素或扩容剂 再用0 5 1 0ml生理盐水冲洗导管内的药物 患儿完全复苏后 缝合导管或取出导管 一旦消毒区域被污染 不要继续插入导管 36 脐静脉导管的替代品 37 6 喉镜下经口气管插管 气管插管指征 需要气管内吸引清除胎粪时 气囊面罩人工呼吸无效或要延长时 经气管注入药物时 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 38 准备 进行气管插管必需的器械和用品应存放一起 在每个产房 手术室 新生儿室和急救室随时备用 常用的气管导管为上下直径一致的直管 无管肩 不透射线和有cm刻度 如使用金属管芯 不可超过管端 39 气管导管型号和插入深度的选择见表 40 方法 左手持喉镜 使用带直镜片 用0号 足月儿用1号 的喉镜进行经口气管插管 将喉镜夹在与前3个手指间 镜片朝前 小指靠在新生儿颏部提供稳定 喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边 寻找解剖标记 镜片达到会厌软骨 暴露声门 41 插入有金属管芯的气管导管 直到导管上的声门线达到声门水平 一手固定导管内 一手撤出喉镜 注意 插管尽量限制在30s内完成 插管时需常压给氧 42 确定导管的位置正确方