中医经典理论与肾病临床.ppt

中医经典理论与肾脏疾病 广东省第二中医院肾病科张秋林 一 中医肾脏的生理功能 肾的位置 腰者 肾之府 素问 脉要精微论 肾有两枚 相并而曲附于脊之两旁 相去各一寸五分 明张景岳 类经图翼 肾两者 非皆肾也 其左者为肾 右者为命门 命门者 诸神精之所舍 原气之所系也 男子以藏精 女子以系胞 难经 肾为气之根 肾寓元阴元阳之理论基础 肾脏的病变 会有腰部的症状 一 中医肾脏的生理功能 生理功能 肾者水脏 主津液 肾者主水 受五脏六府之精而藏之 肾藏精与志 水液代谢 藏精气 先后天之精 一 中医肾脏的生理功能 女子七岁 肾气盛 齿更发长 二七而天癸至 任脉通 太冲脉盛 月事以时下 故有子 三七 肾气平均 故真牙生而长极 四七 筋骨坚 发长极 身体盛壮 五七 阳明脉衰 面始焦 发始堕 六七 三阳脉衰于上 面皆焦 发始白 七七 任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 地道不通 故形坏而无子也 一 中医肾脏的生理功能 丈夫八岁 肾气实 发长齿更 二八 肾气盛 天癸至 精气溢写 阴阳和 故能有子 三八 肾气平均 筋骨劲强 故真牙生而长极 四八 筋骨隆盛 肌肉满壮 五八 肾气衰 发堕齿槁 六八 阳气衰竭于上 面焦 发鬓颁白 七八 肝气衰 筋不能动 天癸竭 精少 肾藏衰 形体皆极 八八 则齿发去 肾气在人体生长 发育 生殖 衰老等生理过程中的作用 一 中医肾脏的生理功能 与其他脏腑 组织的关系 肾生骨髓 肾气通于耳 肾和则耳能闻五音 肾合膀胱 少阴属肾 肾上连肺 故将两脏 三焦者 中渎之府也 属膀胱 一 中医肾脏的生理功能 1 肾藏精 主生长 发育与生殖2 肾主水液3 肾主纳气 主骨生髓最根本的是 藏精气 先 后天之精 元气 元阴元阳 主水 纳气 靠藏精气的作用完成肾宜 藏 而不宜泻 一 中医肾脏的生理功能 鉴于此 肾的病变 虚证为主 实者也是因虚致实 河堤 理论 中医肾脏好比 河堤 河堤坚固 河水不会泛滥 河堤不固 甚至崩溃 洪水泛滥 肾虚水泛 水肿 精气外泄 蛋白尿 血尿 因此 补肾固精是肾病的根本治法 二 中医肾病的病因病理 病因 1 风 风者 百病之始也 风者 百病之长也 素问 肾者至阴也 至阴者盛水也 肺者太阴也 少阴者冬脉也 故其本在肾 其末在肺 皆积水也 勇而劳甚则肾汗出 肾汗出逢于风 内不得入于脏腑 外不得越于皮肤 客于玄腑 行于皮里 传为胕肿 本之于肾 名曰风水 病生在肾 名曰肾风 素问 风水其脉自浮 外证骨节疼痛 畏风 金匮要略 二 中医肾病的病因病理 肾风 相当于现代医学之 急性肾炎综合征 2 寒 阴胜则阳病 素问 少阴病 下利清谷 里寒外热 手足厥逆 脉微欲绝 伤寒论 湿化寒而阳愈虚 阳虚则真火内败 寒湿更蓄积而不清 寒湿之邪伤肾 以致肾阳衰惫 造成肾着 肾泄 五更泻 肿胀 痰饮 痞满等病变 二 中医肾病的病因病理 3 湿 湿性粘滞 重浊 伤阳气 阻滞气机 伤于湿者 下先受之 水肿 下肢明显 湿气先伤人阳气 阳气伤不能通条水道 如水道下流淤塞 上流之泛滥比为水灾 一旦水退 干旱从之 一能使人真阴不能生长 而耗阴液 宣明论方 金 刘完素 太阴内伤 湿饮停聚 客邪再至 内外相引 故生湿病 湿热病篇 薛生白 湿土之气同类相招 故是湿热之邪始虽外受 终归脾胃 伤寒本旨论 清 章虚谷 这就是为何湿邪难祛 提示健脾燥湿同举 二 中医肾病的病因病理 湿盛则濡泄 甚则水肿跗肿 素问 湿遏郁热 慢性肾病不同阶段多兼湿邪或湿热之邪 二 中医肾病的病因病理 4 毒 毒有内外之分 有湿毒 热毒 火毒 痰毒 浊毒之别 脾肾受损 二便失司 三焦气化严重障碍 分清别浊功能减退秽浊溺污不得外泄 蓄积于体内 蕴积于血衰败脏腑 二 中医肾病的病因病理 5 痰浊 百病多由痰作祟 人之病痰者 十有八九 金元 朱震亨 医述 肾者水藏 主津液 肾者 胃之关也 盖痰即水也 其本在肾 其标在脾 在肾者 以水不归源 水泛为痰也 肾 脾胃 肺 功能失常可成痰痰浊是蛋白尿 慢肾衰的重要致病因素之一 凡病百药不效 痰也 慢性肾病难愈 二 中医肾病的病因病理 6 瘀血 离经之血及阻滞于血脉和脏腑内的血液气虚血瘀 气滞血瘀 血寒致瘀 血热成瘀 血不利则为水 金匮要略 瘀血化水 亦发水肿 唐容川 血证论 蛋白尿 脾肾功能失调 脾不统摄 清气下陷 肾失封藏 精气外泄 瘀血阻于肾络 精气不能流通 壅而外泄 则精微下泄而成蛋白尿 二 中医肾病的病因病理 7 饮食不节 饥饱失常 饮食偏嗜 食物中毒 药毒 食物 药物引起的肾损害 直接毒性作用 过敏反应和梗阻性肾损害 磺胺 尿酸 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 无毒治病 十去其九谷肉果菜 食养尽之 无使过之 伤其正也 抗生素的使用中药的肾毒性 中草药肾病 马兜铃酸肾病 防己 厚朴 关木通 青木香 天仙藤 马兜铃 寻骨风 朱砂莲等 二 中医肾病的病因病理 马兜铃酸可通过母亲的乳汁影响婴儿 可能造成幼儿肾病 长期使用肾小管间质损害 主要特点是肾间质纤维化 可引起急 慢性肾小管间质性病变 可表现为急性肾衰竭 慢性肾衰竭 可伴或不伴肾小管酸中毒 马兜铃酸引起的肾损害中以慢性肾衰竭最为多见 急性肾衰竭相对较少 而且部分急性肾衰竭可演变为慢性肾衰竭 二 中医肾病的病因病理 8 其他因素 情志异常 恐伤肾 劳逸过度 外伤9 先天不足 夫禀受者 先天也 修养者 后天也 先天则在父母 后天则在吾身 景岳全书 人之生也 有刚有柔 有弱有强 有短有长 有阴有阳 灵枢 寿夭刚柔篇 二 中医肾病的病因病理 个体的差异性 对某种致病因素的易感性和对某种疾病的易发性 某些基因的多态性与某些肾脏病的严重性和易感性相关 出生时的体重 肾小球的数量对成人后的患肾病的几率的影响 二 中医肾病的病因病理 病理 肾者主蛰 封藏之本 精之处也 肾主封藏是对肾的生理功能的高度概括1 肾精亏损2 肾虚水泛3 肾不纳气4 肾失封藏 遗精 遗尿 泄泻 主纳气失司 固胎功能失常 血液妄行 膏脂不藏 蛋白尿 糖尿 乳糜尿等 精亏骨弱 二 中医肾病的病因病理 劳伤肾虚 不能藏精 故因小便精微出也 巢远方 诸病源候论 血液与蛋白质应归于精微物质 肾气不固 封藏失职 以致精气外泄 形成血尿蛋白尿 三 中医肾病的辩证 1 八纲辨证 仲景治伤寒 着三百九十七法 一百一十三方 然究其大要 无出乎表里寒热虚实 八者而已 方禺 医林绳墨 表里辨证 表证者 邪气自外而入者也 凡风寒暑湿燥火 气有不正 皆是也 里证者 病之在内 在脏也 凡病自内生 则或因七情 或因劳倦 或因饮食所伤 或为酒色所困 皆为里证 景岳全书 传忠卷 三 中医肾病的辩证 寒热辨证 水火者 阴阳之征兆也 素问 寒热者 阴阳之化也 景岳全书 阳虚则外寒 阴虚则内热 素问 寒者热之 热者寒之 肾为水火之宅 阴阳之根 内藏 真阴 真阳 阴中求阳 阳中求阴的依据 壮火 阳胜则热 偏盛之阳气 非生理性的 三 中医肾病的辩证 虚实辨证 邪气盛则实 精气夺则虚 素问 虚实者 有余不足也 景岳全书 水亏其源 则阴虚之病迭出 火衰其本 则阳虚之证迭出 肾病以虚证居多 其表现多为 肾精亏损 肾气不固 肾阴不足 肾阳虚衰四个方面 其实证 往往是虚中夹实 本虚标实 三 中医肾病的辩证 阴阳辩证 善诊者 察色按脉 先别阴阳 素问 凡诊病施治 必先审阴阳 乃医道之大纲 阴阳无谬 治焉有差 医道虽繁 而可以一言以蔽之者 曰阴阳而已 景岳全书 人贵在 阴阳平秘 精神乃治 阴阳离决 精气乃绝 三 中医肾病的辩证 脏腑辨证 必审五脏之病形 以知其气质虚实 谨而调之 素问 肾病辩证 肾藏精 肾精损伤 影响生长 发育 生殖 肾主水 肾脏损伤 导致水液代谢病变 肾主纳气 肾脏损伤 纳气无能 气难归根 气喘 气不得续 甚至张口抬肩 息动肩摇 倚息不得卧 肾生骨髓 肾脏损伤 骨髓脑的病变 三 中医肾病的辩证 肾气通于耳 其华在发 开窍于二阴 其病变会引起耳 毛发 生殖器 大小便异常 肾病的主要证型 肾阳虚肾阴虚肾精不足肾气不固肾不纳气肾虚水泛 三 中医肾病的辩证 肾与它脏兼证 心肾不交 肾阴不足 心火独亢 心火不能下温肾水 肾阴不能上润于心 心肾阴阳水火不能相互既济 临床以失眠为主症 同时见心火亢而肾水虚的症状 心肾阳虚 心肾两脏阳气虚衰 阴寒内盛之症状 脾肾阳虚 肾病中常见肺肾阴虚 肝肾阴虚 常见 三 中医肾病的辩证 凡水肿等病 乃肺脾肾三脏相干之病 盖水为至阴 故其本在肾 水化于气 故其标在肺 水惟畏土 故其制在脾 今肺虚则气不化精而化水 脾虚则土不制水而反克 肾虚则水无所主而妄行 虽分而言之 而三脏各有所主 然而合言之 而本病皆归于肾 景岳全书 水肿等病 其发病多为肺脾肾三脏病变 其治疗亦须从三脏立法遣方 三 中医肾病的辩证 故凡治肿者必先治水 治水者必先治气 若气不能化 则水必不利 惟下焦之真气得行 始能传化 惟下焦之真水得位 始能厘清 求古治法 惟薛立斋先生加减 金匮 肾气汤 诚对证之方也 余屡用之 无不见效 此虽壮水之剂 而实即脾肺肾三脏之正治也 何也 盖肾为先天生气之源 若先天元气亏于下 则后天胃气失其本 而由脾及肺 治节所以不行 是以水积于下 则气壅于上 而喘胀由生 但宜峻补命门 使气复元 则三脏必皆安矣 景岳全书 三 中医肾病的辩证 今论其方 如所用桂附 以化阴中之阳也 熟地 山药 牛膝 以养阴中之水也 茯苓 泽泻 车前子 以利阴中之滞也 此能使气化于精 即所以治肺也 补火生土 即所以治脾也 壮水通窍 即所以治肾也 此方补而不滞 利而不伐 凡病水肿于中年之后 及气体本弱者 但能随证加减用之 其应如响 诚诸方之第一 更无出其上者 景岳全书 三 中医肾病的辩证 三焦辨证 三焦者 决渎之官 水道出焉 素问 三焦者 水谷之道也 气之所始终也 难经 上焦如雾 中焦如沤 下焦如渎 三焦是参与布散精液 腐熟水谷 疏通水道 排泄水液的器官 这决定了其在肾病中的作用 三 中医肾病的辩证 临床上 肾病的发生多与三焦气化不利 水道不通的病机相关 糖尿病肾病就是以三焦决渎失职为其基本病机 消渴肾病 上焦肺气不能通调水道 心阳虚不能温化肾水心烦口干 多尿中焦脾虚而不能运化水谷 上不能散精于肺 下不能为肾关之大量蛋白尿下焦肾阳虚衰 蒸化无能 决渎失司尿少尿闭 全身浮肿 四 中医肾病的治法 治疗原则 肾苦燥 急食辛以润之 开腠理 致津液 通气也 肾欲坚 急食苦以坚之 用苦补之 咸泻之 素问 诸有水者 腰以下肿 当利小便 腰以上肿 当发汗 乃愈 金匮要略 平治于权衡 去苑陈莝 开鬼门 洁净府 素问 四 中医肾病的治法 平治于权衡 治本为主 平衡阴阳 调整脏腑 虚则补之 以平为期 中医治病的根本法则 去苑陈莝 开鬼门 洁净府 标急宜先 攻逐水饮 宣肺发汗 通利小便 四 中医肾病的治法 具体治疗方法1 滋补肾阴 善补阴者 必于阳中求阴 则阴得阳升而源泉不竭 六味地黄丸 左归饮 左归丸 大补阴丸2 温补肾阳 善补阳者 必于阴中求阳 则阳得阴助而生化无穷 金匮肾气丸 右归饮 右归丸肾寓元阴元阳 不管是阴虚还是阳虚 不能单一滋阴或温阳 四 中医肾病的治法 3 滋水涵木 肝肾同源六味地黄丸 杞菊地黄丸 归芍地黄丸4 益火补土 温肾阳以补脾土附子理中丸 四神丸5 填精补髓 添补肾精 滋补髓海左归丸 三甲腹脉汤等 四 中医肾病的治法 6 补益肺肾 针对肺肾阴虚生脉散合七味都气丸 月华丸 百合固金汤 二冬汤合六味地黄丸等7 交通心肾 1 温肾水以降心火 肾阳不足 不能蒸腾肾阴 心火独亢右归丸合交泰丸 2 滋肾阴以潜心阳 肾阴亏虚 心火上炎左归丸合朱砂安神丸 加龙骨 牡蛎 龟板等 四 中医肾病的治法 3 运脾以交通上下 脾虚气血不足 上不能交于心 下不能达于肾补中气交通上下 妙香散 朱雀丸等 4 和胃以协调阴阳 胃不和则卧不安 涤痰清热 消食和胃 保和丸 磁朱丸 半夏秫米汤 温胆汤合坎离丸等 四 中医肾病的治法 8 疏理三焦 宣通气血 腐熟水谷 通调水道代表方 三仁汤 9 调理脾胃 具体有23种方法10 固涩收敛 固肾摄精 固肾缩尿 益肾摄血固肾涩精 水陆二仙丹 金锁固精丸 大菟丝子汤 芡实合剂等 固肾缩尿 缩泉丸 桑螵蛸散等 四 中医肾病的治法 益肾摄血 IgA肾炎 血尿日久 无比山药丸 11 利水消肿 1 宣气化湿利水 三仁汤 2 芳香化湿利水 藿香正气散加减 3 淡渗分消利水法 加味五苓散 4 益气利水法 防己黄芪汤 5 养阴利水法 猪苓汤 6 活血利水法 加味当归芍药散 四 中医肾病的治法 12 活血化瘀 血不利则为水 故需 去苑陈莝 1 行气活血 血府逐瘀汤 活络效灵丹 金铃子散 2 活血利水 桃红四物汤合五苓散 桂枝茯苓丸合五苓散等 3 行瘀通闭 代抵当丸 4 益气活血 补阳还五汤活血化瘀可广泛用于急慢性肾小球肾炎 肾病综合征 狼疮性肾炎 高血压肾病 糖尿病肾病等 四 中医肾病的治法 13 宣气泄浊法 宣畅气机 疏通三焦 开郁行滞 驱祛湿热浊邪 1 宣肺泻浊 三子养亲汤 越婢汤等 2 宣畅气机 辛开苦降 温胆汤 半夏泻心汤等 肾病大多夹湿浊 祛湿泻浊是肾病治疗的重点和难点 四 中医肾病的治法 14 外治法 1 外敷法 辩证施治 药物外敷 2 穴位敷贴 经络学说指导 辩证施治 膏药穴位敷贴 3 穴位注射 4 灌肠疗法 慢肾衰常用 5 药浴疗法 药物熏洗 达到 开鬼门 洁净府 6 耳穴疗法 四 中医肾病的治法 7 刮痧疗法 8 气功疗法 9 超声