ACS患者双抗规范化治疗.ppt

ACS患者双抗规范化治疗 PCI与非血运重建 PCI双抗治疗 预处理 术后维持时间 剂量 PCI技术不断革新 引领ACS治疗新时代 1983年 直接PTCA术首次应用于AMI1990s初 PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展 1987年 世界首例支架术成功 极大改善了PTCA的再狭窄问题 90年代 冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段 但再狭窄问题仍残存 1999年 药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题 进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世 其疗效和安全性不断提升 抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石 阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用 1997 1990s中后期 1978 1970s 1980s 2007 噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药 显示出较ASA更强的疗效 同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择 噻氯匹定 ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望 氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证 最终取代噻氯匹定成为临床主流用药 新型P2Y12抑制剂出台 带给临床更多选择 氯吡格雷 ASA良好的早 长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求 促进DES进一步普及 噻氯匹定上市 氯吡格雷上市 双联抗血小板起步 双抗时代全面开启 急性冠脉综合征 ACS 应尽早启动抗血小板治疗 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期 WolfgangKoenig etal ArteriosclerThrombVascBiol 2007 27 15 26FalkE NakanoM BentzonJF etal EuropeanHeartJournal2013 34 719 28FranchiF AngiolilloDJ NatRevCardiol 2014Epubaheadofprint 动脉粥样斑块形成期 无临床症状 血小板已活化 ACS急性期 心绞痛 心梗 斑块破裂 血小板粘附 活化 聚集 血栓形成 导致ACS急性发作2 3 动脉粥样硬化病变过程1 血管内皮损伤 血液高切变应力等因素促发血小板活化 血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2 不断积累的证据显示 到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益 D rlerJ EdlingerM AlberHF etal EurHeartJ 2011 32 23 2954 61 KoulS SmithJG Scherst nF etal EurHeartJ 2011 32 23 2989 97 Bellemain AppaixA O ConnorSA SilvainJ etal JAMA 2012 308 23 2507 16 早期获益 长期获益 所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗 包括 急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方 氯吡格雷预处理 实现早期临床获益 奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者 其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理 两组大出血率无显著差异 经多变量分析校正 TagliabueE AgrestiR CarcangiuML etal Lancet 2001 358 527 33 D rlerJ EdlingerM AlberHF etal EurHeartJ 2011 32 23 2954 61 RRR 30 P 0 03 30天联合终点 1 PCI CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI ACS患者 其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理 两组大出血率无显著差异 心血管死亡 心肌梗死 或紧急血运重建 RRR 40 P 0 048 院内死亡 2 氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险 氯吡格雷预处理 实现长期临床获益 SteinhublSR BergerPB MannJT etal JAMA 2002 288 19 2411 20 KoulS SmithJG Scherst nF etal EurHeartJ 2011 32 23 2989 97 RRR 27 1年联合终点 1 CREDO研究纳入2116例PCI患者 术前氯吡格雷预处理 300mg 或安慰剂治疗 术后 氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年 而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗 两组大出血率无显著差异 联合终点指死亡 心梗和中风 RRR 24 SCAAR研究 共纳入13847例直接PCI的STEMI患者 其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理 随访1年 主要研究终点为1年死亡与MI联合终点 两组大出血率无显著差异 1年死亡2 氯吡格雷预处理降低1年死亡 心梗风险 P 0 02 P 0 05 氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险 Bellemain AppaixA O ConnorSA SilvainJ etal JAMA 2012 308 23 2507 16 SabatineMS CannonCP GibsonM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 YusufS ZhaoF MehtaSR etal NEnglJMed 2001 345 494 502 4 SabatineMS CannonCP GibsonM etal JAMA 2005 294 1224 32 5 ChenZM JiangLX ChenYP etal Lancet2005 366 1607 21 其他P2Y12受体抑制剂预处理研究现况 普拉格雷 ACCOAST研究1 ATLANTIC研究2 心脏死亡 心梗 卒中 紧急血运重建 GPIIa IIIb拮抗剂挽救治疗 NSTE ACS患者预处理普拉格雷未见临床获益 且增加出血风险 已进行STEMI患者预处理替格瑞洛的临床研究 替格瑞洛 MontalescotG etal NEnglJMed 2013Sep12 369 11 999 1010 http clinicaltrials gov ct2 show NCT01347580 term atlantic rank 1 submit fld opt 新型P2Y12抑制剂出台 带给临床更多选择 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 新型抗血小板药物疗效初获肯定 普拉格雷 显著降低拟行PCI的中高危ACS患者15个月CV死亡 MI 卒中风险达19 替格瑞洛 显著降低12个月CV死亡 MI 卒中风险达16 NEnglJMed 2007 357 2001 15 NEnglJMed 2009 361 1045 57 氯吡格雷 普拉格雷 PLATO研究PPCI亚组分析 替格瑞洛与氯吡格雷两组疗效无显著差异 StegPG JamesS HarringtonRA etal Circulation 2010 122 2131 41 P 0 07 PLATO研究直接PCI PPCI 患者的亚组分析共纳入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者 结果发现氯吡格雷与替格瑞洛治疗均降低了主要终点 MI 卒中 CV死亡 发生风险 但两治疗组间无统计学差异 P 0 07 总体大出血发生率也无显著差异 但致死性出血率替格瑞洛组 0 2 高于氯吡格雷组 0 1 PCI术后抗血小板治疗探讨 PCI术后抗血小板治疗途径 ESC2014心肌血运重建指南 ESC2014心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗 维持剂量及时间的推荐 2014欧洲心脏病学会 心肌血运重建指南 推荐 择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗 药物洗脱支架 DES 置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者 或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上NSTE ACS STEMIPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂 氯比格雷 普拉格雷 或替格瑞洛 并维持超过12个月 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术后阿司匹林100mg d长期维持 接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月 最好持续应用12个月 IB 置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月 IB 对ACS患者 无论置入BMS或DES 双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 IB 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血 中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管杂志 2012 40 271 7 双联抗血小板疗程探索 长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要 高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险 氯吡格雷治疗12个月组 n 160 氯吡格雷治疗18个月组 n 176 迟发支架内血栓形成 5 6 1 1 研究纳入的高风险患者为 合并糖尿病 低射血分数 20mm 小血管病变 2 5mm TYCOON研究随访4年 与12个月相比 DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成 提高了患者生存率 JiaDean etal Clin Cardiol 2009 32 3 164 168AmJCaidiol 2009 104 1357 1361 延长双联抗血小板治疗时间 高危DES患者获益更多 TYCOON研究随访4年 与12个月相比 DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地减少了ST 延长双联抗血小板治疗时间 高危DES患者获益更多 高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险 Clin Cardiol 2009 32 3 164 168 氯吡格雷治疗12个月组 n 160 氯吡格雷治疗18个月组 n 176 迟发支架内血栓形成 5 6 1 1 研究纳入的高风险患者为 合并糖尿病 低射血分数 20mm 小血管病变 2 5mm DAPT试验 DPAT研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究 置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生 DAPT DualAntiplateletTherapyTrial 研究评估3年双联抗血小板治疗的作用 NewEnglandJournalofMedicine371 23 2014 2155 2166 DAPT DualAntiplateletTherapyTrial 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用 开放DAPT治疗 双盲安慰剂随机对照 RCT 12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点 支架血栓和MACCE 次要终点 严重出血33个月的随访包括3个月 反弹期 BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择 氯吡格雷或普扎格雷 DESn 15 245BMSn 5 400 RDESn 12 196BMSn 4 320 初步阶段 入组 随机化 所有符合入组条件的患者 0月 6个月 12个月 15个月 30个月 治疗结束 随访结束 33个月 有MACCE 或严重出血的患者随访至12个月 但是不符12个月时入组的入组条件 MACCE MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent严重心脑血管不良反应 FDATownhallMeeting TCTOct15 2008 结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益 同时发现双抗治疗增加了出血发生率 但并未增加致死性出血 DAPT研究结果显示 1年以上的双联抗血小板治疗 可降低支架置入术后12 30个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率 但增加了出血发生率 死亡率亦似有升高 对于出血风险较大的患者 双抗治疗时间可考虑缩短至6个月 DAPT研究结论与意义 PCI术后抗血小板治疗探讨 PCI术后抗血小板治疗途径 WindeckerS KolhP AlfonsoF etal 2014ESC EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularizationTheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology ESC andtheEuropeanAssociationforCardio ThoracicSurgery EACTS DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions EAPCI J Europeanheartjournal 2014 ehu278 2014欧洲心脏病学会 心肌血运重建指南 择期PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量 75mg 日维持剂量NSTE ACS STEMIPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月 氯比格雷600mg负荷剂量 维持剂量75mg 日 替格瑞洛180mg负荷剂量 维持剂量90mg 2次 日 普拉格雷60mg负荷剂量 维持剂量10mg 日 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷 术前6h或更早服用者 通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量 如果术前6h未服用氯吡格雷 可给予氯吡格雷600mg负荷剂量 此后给予75mg d维持 中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管杂志 2012 40 271 7 患者对抗血小板反应存在多样性 如何确定剂量 血小板集聚功能的改变 5 MADP诱导的血小板聚集 20 10 0 11 20 31 40 51 60 71 80 91 100 病例数 Adaptedfrom SerebraunyVetal JAmCollCardiol2005 45 246 51 低反应者是否有发生血栓事件的危险 高反应者是否有出血的风险 氯吡格雷剂量升高 低反应患者的比率减少 24小时时 血小板聚集率 5mMADP诱导的血小板聚集 GurbelPAetal JAmCollCardiol2005 451382 氯吡格雷150mg维持剂量可更强抑制血小板 改善内皮功能和减少炎症反应 FMD 血流介导的肱动脉舒张 NMD 内皮非依赖性血管舒张功能 JACC 2011 57 771 8 在PCI患者中随机化对比氯吡格雷高维持剂量和标准剂量治疗30天 对患者血小板抑制 内皮功能和炎症的影响 氯吡格雷 加倍剂量vs 标准剂量主要结局 PCI患者 Currentstudy 氯吡格雷加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成 冠脉造影证实 Currentstudy 氯吡格雷 加倍剂量vs标准剂量出血 PCI人群 1颅内出血 血红蛋白降低 5g dL 每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g dL 或致死性2严重出血 致残或眼内出血或需要输血2 3U3致死性或血红蛋白 5g dL 明显低血压 升压剂 手术 颅内出血或输血 4U DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊 抗血小板治疗 疗程 Duration 剂量 Dosage 缺血事件 出血风险 依从性 价格 血运重建双抗治疗总结 DES的使用在降低再狭窄的同时也带来了新问题 支架血栓形成 尤其是晚期支架血栓形成的风险 PCI术后双联抗血小板疗程目前的共识仍为12个月 DES术后双联抗血小板治疗时间大于1年 高危患者可获益 氯吡格雷的维持剂量75mg 有研究表明150mg可进一步降低心血管不良事件 非血运重建 未接受血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐双联抗血小板治疗的情况不理想1 出院时患者使用双联抗血小板治疗的比例 50 较住院期间明显下降2 三级医院的氯吡格雷使用率为63 而二级医院36 5 33 正确使用氯吡格雷300mgLD的比例 20 2 50 氯吡格雷使用率 20 Sino GRACE ZhaoFH etal ChinMedJ 2008 121 1 12 16 GRACE FoxKA etal BMJ 2006 333 7578 1091 GaoR etal Heart 2008 94 554 560 LD 负荷剂量 2013年 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果 综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状 组织相关专家撰写了 抗血小板治疗中国专家共识 并发表在2013年3月的 中华心血管病 杂志上 ChinJCardiol March2013 Vol 41No 3 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS UA NSTEMI尽早 充分 持久的抗血小板治疗对于UA NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林300mg 75 100mg d长期维持 在禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上 尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg 保守治疗患者 然后75mg d 至少12个月 考虑用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 临床推荐 ChinJCardiol March2013 Vol 41No 3 STEMI STEMI 无论是否接受早期再灌注治疗 尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1 立即嚼服阿司匹林300mg 长期维持剂量75 100mg d 禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 没有证据表明应用肠溶片获益 2 使用阿司匹林的基础上 1 接受溶栓治疗的患者 尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg 年龄 75岁 或75mg 年龄 75岁 维持剂量75mg d 接受直接PCI患者 口服氯吡格雷负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg d 至少12个月 2 发病12h后接受PCI的患者 参照直接PCI用药 3 接受溶栓的PCI患者 溶栓后24h内口服300mg负荷剂量 24h后口服300 600mg负荷剂量 维持剂量75mg d 至少12个月 4 未接受再灌注治疗的患者 口服氯吡格雷75mg d 至少12个月 氯吡格雷300mgLD 75mgMD显著降低UA NSTEMI患者30天心血管死亡 非致死MI 卒中发生风险达21 CURE研究 对于UA NSTEMI患者 氯吡格雷300mgLD 75mgMD ASA组相比安慰剂 ASA组相对缺血风险显著降低 TheCUREtrialinvestigators NEngJMed 2001 345 494 502 YusufS Mehta S R Zhao F etal Circulation2003 107 966 972 安全性 氯吡格雷组与安慰剂组相比 危及生命出血发生率无显著差异 2 2 vs 1 8 p 0 13 氯