卵圆孔未闭与脑卒中-2018-韩宝石.ppt

卵圆孔未闭封堵 临床医学证据与对策 韩宝石朱航郭军中国人民解放军总医院 PFO的发病率和相关致病机制PFO与脑卒中 偏头痛的关系PFO封堵术预防卒中的有效性PFO的干预对策 提纲 约25 成年人存在PFO PFO发生率 NEnglJMed 1988 318 1148 1152 Circulation 2005 112 1063 1072 有10 40 的PFO可发生缺血性卒中即使PFO患者抗凝治疗 仍有3 10 发生脑栓塞高达30 40 偏头痛患者存在PFO高达48 70 的先兆偏头痛患者存在PFO PFO相关临床疾病发生率 PFO导致卒中机制 外周静脉系统血栓突发右向左分流Valsalva动作咳嗽 血栓穿越PFO BMJCaseRep2016Eurheartj2015 case2 case1 不明原因脑卒中患者的PFO检出率 年龄小于55岁的脑卒中患者 PFO与脑卒中关系密切 RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFO NEnglJMed 1988 318 1148 1152 Circulation 2005 112 1063 1072 PrevalenceofPFOin160patients Stroke 2010 41 S26 S30 PFO与脑卒中 不明原因脑卒中 PFO与梗死的关系 PFO与不明原因的脑卒中相关PFO大小与脑梗死负荷呈正相关 JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases 2013 pp1399 14041399 PFO 脑卒中复发的致病因素 PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith andWithout PFO PFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCause PFO是脑卒中发生的重要预测指标PFO是再发脑卒中的重要危险因素无传统危险因素的脑卒中患者 可以预测其PFO检出率较高 RoPE 鉴别卒中相关PFO的指标 传统危险因素越少 卒中与PFO的关系越密切卒中与PFO的关系越密切 再发卒中的可能性越小Neurology2013 81 1 7 RiskofParadoxicalEmbolismScore PFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke TIA 再发脑卒中的预防 PFO封堵vs药物治疗 PFO封堵预防再发卒中的效果更好外科修补术的全因死亡率未下降 Circulation 2005 112 1063 1072 MedicalTherapy PercutaneousPFOClosure SurgicalPFOClosure CLOSUREI研究 ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIAThecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5 5 intheclosuregroupascomparedwith6 8 inthemedical therapygroup P 0 37 2 9 and3 1 forstroke P 0 79 3 1 and4 1 forTIA P 0 44 percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice909patientswereenrolled2yearsoffollow up NEnglJMed2012 366 991 9 对大多数高危患者 无论是医生 还是患者均选择PFO封堵术最终入组者 中低危患者较多 RESPECT研究 RESPECT研究美国62个中心 加拿大7个中心通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对照试验 研究发现 在降低脑卒中风险方面 封堵器治疗优于单独药物治疗 封堵治疗将脑卒中风险降低46 6 72 7 DeviceClosureofPFOAfterStroke 临床荟萃研究 AmongpatientswithPFOandCS closurereducedrecurrentstrokeasignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA 1 4vs 3 6 P 0 03 VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure 3 0vs 2 5 P 0 86 JAmCollCardiol2016 67 907 17 2 303patients2devices STARFlex andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trialsTheprimarycompositeoutcomewasstroke TIA ordeath thesecondaryoutcomewasstroke Stroke TIA Death RecurrentStroke LogrankP 0 0885 LogrankP 0 0103 Datafromtrialsofdiscoccluder PercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism 临床荟萃研究 PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCSNosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapyTheprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77 1 forAMP 20 9 forHLX 1 7 forSTF and0 4 formedicaltherapy fourrandomizedtrials 2963patientswith9309patient yearsInvestigateddeviceswereAmplatzer AMP STARFlex STF andHELEX HLX EuropeanHeartJournal 2015 36 120 128 长期疗效对比 PFO封堵vs药物治疗 PFOclosurewasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondarypreventionPFOclosureresultedinasignificant64 relativeriskreductionfordeath Circulation2012 125 803 812 308patients percutaneousPFOclosure 150patients ormedicaltreatment 158patients followedupprospectivelyforupto15years Ten yearoutcome RESPECT研究最终结果 DatafromAugust2003 May2016 MeanFollow up 5 9years 0 12years DeviceMean6 3years Total3141patient yearsMedicalManagementMean5 5years Total2669patient years PFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalone PFO形态与不明原因卒中的关系 PFOdiameterlargerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterialDegreeofrighttoleftshunting LengthofthePFO tunnels 8mm AtrialseptalaneurysmASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR LshuntingEustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases 2013 pp1399 1404 卵圆孔未闭处理策略中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会 高危PFO PFO合并ASA或房间隔活动度过大 6 5mm PFO伴有静息 LS及PFO较大 4mm PFO合并过长的VE或Chiari网等解剖特征 心脏杂志2015 27 4 对策 药物或封堵 药物治疗再次脑卒中风险低 3 2 6 8 长期抗凝和抗血小板出血风险 获益大风险小获益大风险大获益小风险小获益小风险大 风险 获益 介入封堵安全有效出血风险低手术相关并发症 PFO可引起偏头痛偏头痛的程度较重 其性质表现为一侧头部的搏动性疼痛 伴有畏光畏声 恶心呕吐 常不能正常工作学习 持续1天或更长 少数偏头痛患者每次伴有发作前的先兆感觉信号 常见有闪光幻觉和其他视觉缺损 偏头痛 MA 患者PFO发生率为30 40 有先兆偏头痛患者更是高达48 70 MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群 与CS的患病率相当 另外 在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生是没有偏头痛患者的13倍 PFO与偏头痛的相关性 PFO在MA中患病率明显增高 这与对不明原因脑梗死的研究结果一致 说明偏头痛的可能机制是矛盾栓塞 fMRI研究表明 视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂性低灌注 TCD和SPECT研究发现 PFO患者更易出现后循环血栓 JAMA谈到在频繁发作MA的患者中 亚临床的后循环供血区梗死的发生率增加了15倍 Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在后循环 PFO发生偏头痛的可能机制 PFO致MA机制推测 静脉微血栓矛盾栓塞 化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除 触发偏头痛 PFO封堵可减少偏头痛发作 PFO发生偏头痛的可能机制 Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者 偏头痛患病率为42 其中62 为有先兆者 封堵术后一年 有60 的偏头痛完全缓解 其余40 部分缓解 PFO闭合装置 双盘型PFO封堵器 双盘型PFO封堵器 Solysafe封堵器 Premere封堵器 封堵片 缝合装置 射频闭合装置 具有不明原因卒中病史 同时证实有PFO存在右向左分流者 有先兆症状的偏头痛合并PFO患者 PFO合并房间隔瘤 PFO伴随反复发生肺栓塞并DVT 10mm以上的大PFO 右向左分流的大PFO 有PFO的潜水员 PFO封堵术的适应症 W hrleJ总结了11个研究19