中枢神经系统肿瘤ppt课件.ppt

1 中枢神经系统肿瘤放射治疗 2 分类 颅内肿瘤 原发和继发 椎管内肿瘤 原发和继发 原发或继发于脑组织 脑膜 脑神经 垂体 血管及胚胎残余组织等 发生于椎管内各种组织 如神经根 硬脊膜 血管 脊髓及脂肪组织等 及由血行或脑脊液转移而来的肿瘤 3 病理特点 浸润性生长肿瘤 浸润扩展脱落播散经脑脊液播散 髓母 星形 原始神经上皮 脑转移瘤经血行转移 肉瘤 生殖细胞瘤及上述肿瘤非浸润生长肿瘤 良性肿瘤 局限挤压 4 病理分类 神经上皮性肿瘤颅神经和脊神经的肿瘤脑膜的肿瘤淋巴造血细胞的肿瘤生殖细胞瘤囊肿和类肿瘤病变腺垂体肿瘤肿瘤的局部扩散 未分类肿瘤转移性肿瘤 5 分期 T原发肿瘤Tx 原发肿瘤不能确定To 未发现原发肿瘤幕上肿瘤 T1 肿瘤5cm 限于一侧T3 侵及脑室系统T4 超越中线至对侧半球或侵至幕下幕下肿瘤 T1 肿瘤3cm 限于一侧T3 侵及脑室系统T4 超越中线至对侧半球或侵至幕下 M远处转移Mx 远处转移不能确定Mo 无远处转移M1 有远处转移 G组织病理分级Gx 分化程度不能确定G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化 R 治疗后有无残瘤肿瘤Rx 残留肿瘤有无不能确定Ro 无残留肿瘤R1 显微镜下有残留肿瘤R2 肉眼下可见残瘤肿瘤 6 放射治疗在脑肿瘤治疗中的地位 多数脑肿瘤需行术后放疗 胶质瘤多呈浸润性生长 垂体瘤 颅咽管瘤虽为良性 但单纯手术易复发 以放疗为主 有些肿瘤位于重要功能区 如丘脑 脑干 松果体区肿瘤 难以手术 可进行放疗 如不能手术切除或复发的脑膜瘤 血管母细胞瘤 淋巴瘤 转移瘤等 术后放疗及单纯放疗对各种脑瘤的治疗价值 已被公认 7 放射治疗的有利条件 除个别情况外 CNS肿瘤不向颅外或椎管外转移 也无淋巴转移 某些肿瘤对放射线特别敏感 如髓母细胞瘤 松果体生殖细胞瘤等 头颈部组织对放射的耐受性相对较高 8 放射治疗的不利条件 恶性神经胶质瘤呈弥漫浸润性生长 定位难以准确 胶质瘤在形态上很不一致 病理取材不能反映全貌 对预后及敏感性估计不能全面 多数神经胶质瘤对放射并不敏感 治疗比 TR 小 其所要求的肿瘤杀灭剂量往往接近正常脑组织出现放射性损害的剂量 因辐射剂量只能限制在正常脑脊髓组织可以接受的范围之内 故而影响疗效 9 放射治疗原则 安全 有效 靶区剂量适宜 周围正常脑组织受量低 未侵及的重要结构免受或在耐受量内 10 现代放射治疗常规特点 高能射线固定装置立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1 8 2Gy 次有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构 11 放疗适应症之 脑瘤因解剖部位及浸润性生长等因素 多数难以手术全切除 故无论肉眼 全切 与否 均需进行术后放疗 但小脑星形细胞瘤 血管母细胞瘤及低度恶性的神经胶质瘤 I级 脑膜瘤全切后一般不需行放疗 术后放疗 12 敏感性较好的作根治性放疗 如血管母细胞瘤 室管膜瘤 垂体瘤 颅咽管瘤等 放疗不敏感的 可延长生存期 如恶性度高的星形细胞瘤 级等 以往认为脑膜瘤对放射抗拒 现证实放疗是有效的 对肿瘤不全切除及复发性脑膜瘤不宜再手术者 或不愿手术者可行根治性放疗 照射野针对肿瘤局部 适当扩大2 4cm 术后放疗 放疗适应症之 13 放疗适应症之 颅咽管瘤虽为良性且多为囊性肿瘤 但难以作手术全切除 单纯手术的手术死亡率 致残率及术后复发率均较高 故多主张进行保守性手术 部分切除或活检 加根治性放疗 血管母细胞瘤 囊性肿瘤多数可手术全切除而治愈 对少数肿瘤较大 部位较深不易全切者 可进行术后放疗 实体性肿瘤由于常累及脑干 手术不易全切除 且手术死亡率和伤残率较高 故可采用保守性手术 部分切除或减压活检术 加放疗的综合治疗 照射野仅需针对肿瘤区 辐射剂量以45 55Gy为宜 术后放疗 14 放疗适应症之 髓母细胞瘤 松果体生殖细胞瘤或部位不宜手术的脑干 丘脑 室肿瘤可行单纯放疗 放疗前可先作分流减压术或去颅板减压术 可能时做切取活检术 减压术后颅内水肿减轻 改善了乏氧环境 同时可提高每次照射量 缩短放疗疗程 从而提高肿瘤的放射敏感性 提高肿瘤的治愈率 单纯放疗 15 放疗适应症之 病变位置深及位于重要功能区者 刀适于病变小于3cm者 X刀适于病变小于4cm者 对于4 5cm的肿瘤 可行分次X刀治疗 SRT 复发性胶质瘤 年老体弱不能接受手术者 患者拒绝开颅手术者 立体定向放射治疗 16 放疗适应症之 手术与放疗及化疗的综合治疗 高级别胶质瘤的5年生存率由单放的10 3 提升到32 1 平均生存期由7个月提升到20个月 配合化疗需在放疗后2 3周及时进行 放疗与化疗及其它治疗的综合 17 全脑放疗适应症 中枢神经系统恶性淋巴瘤 多发脑转移瘤 大脑胶质瘤病 多灶性恶性胶质瘤 18 19 全脊髓放疗 适应症 级脑星形细胞瘤 髓母细胞瘤 松果体瘤 高度恶性幕下室管膜瘤 脑膜白血病 恶性淋巴瘤脑脊液检查瘤细胞阳性 照射技术 采用俯卧位垂直照射技术 两侧界要求包括椎间孔 一般上界C2下界至S2 若分段放疗应注意野之间的衔接 防止剂量出现冷点和热点 剂量 全脊髓放疗一般剂量要求达DT30Gy 脑膜白血病要求DT18 24Gy 高度恶性管膜瘤要求DT40 50Gy 20 21 22 恶性胶质瘤 WHOIII IV 放射治疗原则 建议术后2 4周左右尽快开始放疗 强烈推荐常规分割 1 8 2 0Gy 次 5次 周 6 10MVX线的外照射 标准放疗总剂量为54 60Gy 分割30 33次 1级证据 在一定的剂量范围内 增加肿瘤照射剂量并不能获益 近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无影响 分割立体定向放射疗法 FSRT 立体定向放射外科 SRS 适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一 23 不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计 一 脑胶质瘤 I 级星形细胞瘤 手术切除不彻底者应根据术前肿瘤的位置 大小 在肿瘤外缘外扩2 3cm 采用平行对穿或成角照射DT50 55Gy 6 6 5W 级星形细胞瘤 术后应常规行全脑照射DT35Gy然后再缩野补量DT15 20Gy 髓母细胞瘤 术后应行全脑放疗DT30Gy再缩野补量20 25Gy 高危组全脑全脊髓DT36Gy 常规分割 后颅窝加量至54Gy 后辅以化疗 儿童全中枢照射剂量难以推至30Gy 脑膜瘤 术后设局部野DT50 60Gy 6 7W 恶性脑膜瘤病人的肿瘤组织吸收剂量可达70 8OGy 24 不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计 二 室管膜瘤 幕下型 因幕下型室管膜瘤恶性程度高所以应先行全脑照射40 45Gy然后再缩野补量10 15Gy 幕上型 由于幕上型室管膜瘤恶性程度相对较低 故往往采用局部扩大照射野技术 瘤床剂量达50 55Gy 垂体瘤 多采用立体定向放射外科 一般采用二野 二颞侧野 或三野 二颞侧野加一前额野 技术 照射体积略大于腺瘤体积 一般照射野大小约4 4 6 6cm 总剂量45 50Gy 5 6W 25 不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计 三 松果体区肿瘤 单纯放疗宜用边缘较宽的局部照射 剂量为20 3OGy 2 3周完成 照射后行CT复查 如肿瘤无变化 说明肿瘤趋良性 局部追加照射至55Gy 如肿瘤明显缩小 提示生殖细胞的可能性大 射野改为全脑全脊髓照射 肿瘤组织吸收剂量为30Gy 颅咽管瘤 照射剂量为50 65Gy 6或7周完成 儿童剂量为50 55Gy 6 6 5周完成 每周5次 每次剂量低于2Gy 临床上全切除肿瘤的病人也应定期进行影像学复查 一旦发现肿瘤复发 立即施行放射治疗 26 不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计 四 脊髓肿瘤 原发性的脊髓内肿瘤除了髓内多发性分化很差的恶性室管膜瘤和极少数的恶性淋巴瘤外 很少用全脊髓或全神经照射技术 肿瘤靶区吸收剂量5OGy 每次2Gy 转移性脊髓肿瘤照射野应包括肿瘤累及的椎体上下缘各半个椎体 星形细胞瘤为上下边缘各2 5 5cm 对没有希望彻底治愈的肿瘤病人 脊椎转移灶靶区吸收剂量为30 45Gy 3 5周完成 脊索瘤 放疗以中等剂量为宜 超分割治疗有利于肿瘤的消退 方法是每次照射1Gy 每天4次 总剂量20Gy 5天完成 或每天2次分隔 每次1Gy 总剂量达42Gy 27 放疗相对禁忌证 手术全切除低度恶性的肿瘤 颅内压明显增高 脱水治疗等效果不明显的肿瘤 曾行大野定量放疗 再次复发的低放射敏感性肿瘤 28 肿瘤放射敏感性 依次排列如下 髓母细胞瘤和松果体瘤 生殖细胞瘤 母细胞瘤 垂体腺瘤和室管膜细胞瘤颅咽管瘤视神经胶质瘤 极性胶质母细胞瘤 颅内肉瘤神经胶质母细胞瘤少枝胶质细胞瘤低度恶性的星形细胞瘤 29 放疗反应及处理 即时反应 早发性延迟反应 晚发性延迟反应 主要为脑组织水肿加重一过性颅内压增高 对原有颅内高压特别是脑中线肿瘤患者在放疗开始阶段3 4天可用小剂量照射 每次1 0 1 5Gy 逐步加量 或配合肾上腺皮质激素治疗 放疗前作去颅板减压术或分流减压术 在放疗后的几周至3 4个月出现CNS症状和体征 用皮质激素有效 发生于放疗后数月至数年 放射性脑坏死表现为逐渐加重的嗜睡 记忆力及智力减退及头痛 恶心 呕吐等颅内高压症 治疗主要是大剂量皮质激素 神经营养药物 B族维生素 能量合剂和脱水剂等 必要时行手术切除或减压术 脑脊髓为晚发反应组织 对每次照射量的依赖性较强 而对总疗程天数的依赖性较小 30 MGMT在治疗恶性脑胶质瘤中的表达及意义 O6 甲基鸟嘌呤 DNA甲基转移酶 MGMT 在脑胶质瘤对烷化剂的耐药中起着重要的作用 其表达主要受其启动区甲基化状态的调控 在肿瘤细胞中 MGMT启动区CpG岛的甲基化可以下调或沉默MGMT基因的转录 造成细胞内MGMT蛋白减少或缺失 同一级别的胶质瘤中 MGMT启动区甲基化程度越高 化疗效果越好 31 根据MGMT表达指导恶性胶质瘤个体化治疗 MGMT强阳性 和阳性 由于存在由MGMT介导的耐药因素 不宜用亚硝脲类药物单药或TMZ五天方案化疗 可选用 不含亚硝脲和TMZ的化疗方案 如VM26 DDP 亚硝脲类药物或TMZ联合其他药物化疗 DDP在亚硝脲类药物或TMZ给药前24小时给予可降低MGMT转录 由于TMZ有自身耗竭MGMT的作用 可选用TMZ较长时间持续用药方案 MGMT可疑阳性 和阴性 可结合年龄 卡氏评分 病理级别 肿瘤组织中其他分子指标如PCNA PTEN TOPOII GST等的表达 选用亚硝脲类或替莫唑胺单药或与其他药物联合用药方案 也可选用不含亚硝脲类或替莫唑胺方案 客观有效率为35 疾病控制率为73 MGMT为应用TMZ治疗恶性胶质瘤中的化疗耐药的指标之一 32 欧洲癌症研究治疗协作组 E0RTC 加拿大国立癌症研究院联合多中心 期临床试验 GBMN 573 TMZ 75mg m2 联合同步放疗6周 6周期辅助TMZ 150 200mg m2 q1 5 单纯放疗DT60Gy 30F PFS 5 0个月vs7 2个月OS 12 1个月vs14 6个月2年生存率 10 4 vs26 5 随机 TMZ联合同步放疗再加6个疗程TMZ辅助治疗已经成为恶性脑胶质瘤的标准治疗方案 33 染色体1p 19q杂合性缺失 LOH 与少突胶质瘤治疗 染色体1p 19q杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感 预后好 生存期长 手术后先行PCV方案或TMZ组成的方案化疗 放疗可推迟 作为复发时的挽救治疗 单1pLOH的少突胶质瘤患者也对化疗敏感 但化疗疗效持续时间及生存期相对短 需放化疗结合治疗 手术后可先行化疗 化疗结束后尽快行放疗 1p 19q均无LOH 尤其伴有PTEN突变 10qLOH EGFR扩增 CDKN2A缺失和环状强化的患者预后非常差 建议6周同期放化疗 然后序贯周期化疗 34 脑胶质瘤放疗后的假性进展 定义 在恶性胶质瘤患者TMZ放 化疗后常常很快出现原有增强病灶体积变大 甚或出现新的增强病变的现象 由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展 学者称之为假性进展 假性进展一般出现在放化疗结束后6个月以内 其中约58 的病人发生在放化疗结束后3个月内 多无临床症状和体征 假性进展是一种急性炎症反应 与放疗剂量有关 在TMZ治疗的情况下发生率更高 出现更早 在MGMT启动子甲基化情况下反应更重 影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区 病人无神经系统症状和体征的恶化 PET检查可见病变区糖代谢降低 图像表现为放射性减低区 假性进展确诊仍需手术病理证实 目前还不能单凭一种检查方法对其确诊 而应将影像学表现与临床表现综合起来加以判断 35 复发脑胶质瘤治疗 对复发患者 应该根据复发部位 肿瘤大小 颅内压情况以及患者基本情况综合考虑 局部复发推荐再手术 不适合再手术的患者 可推荐放射治疗和 或化疗 如果以前接受过放疗不适合再放疗者 推荐化疗 化疗失败者 推荐改变化疗方案和 或包括分子靶向治疗的研究性治疗 弥漫或多灶复发者 推荐化疗和 或包括分子靶向治疗的研究性治疗 晚期患者 推荐给予对症支持治疗 36 复发脑胶质瘤手术 二次手术 复发与MGMT甲基化状态相关 患者年龄较轻 一般情况好 KPS评分 60分 第一次手术后病理报告为非高度恶性 复发肿瘤位于非功能区 初发与复发间隔时间相对较长 12个月 第一次手术切除较彻底 肿瘤有囊性变 相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤 中枢神经细胞瘤 毛细胞星形细胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 分化良好的浸润性星形细胞瘤 以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术切除 37