精准检测指导下的恶性肿瘤化疗方案遴选ppt课件.pptx

精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 1 化疗领域精准发展的目标与途径 提高化疗有效率提高化疗相关的QOL优化的治疗比 初次化疗有效率多线化疗的有效率化疗副作用预测与控制单药化疗有效率药物联合总疗程 2 个体化治疗优于非个体化治疗 化疗药物 靶向药物 乳腺癌 乳腺癌 乳腺癌的治疗过程中 药物主要包括化疗药物及靶向药物 但是不论是靶向药物还是化疗药物其药物的额作用过程都涉及到相关药物代谢基因及作用通路基因 而且在药物的使用中毒副作用及药物耐药性成为乳腺癌治疗的难点 研究表明 个体化治疗优于非个体化治疗 SchwaederleM ZhaoM LeeJJ etal Impactofprecisionmedicineindiversecancers ameta analysisofphaseIIclinicaltrials J JournalofClinicalOncology 2015 JCO 2015 61 5997 3 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 食管癌肺癌肠癌卵巢癌子宫肿瘤 4 简要病史 患者余XX 男性 65岁 农民 因 进食哽咽1月余 于2016 01 26就诊安医大一附院 胃镜检查提示食管距门齿37cm见隆起型病灶 表面糜烂 病理示鳞状细胞癌2016 2 02日在全麻下行 经腹左经胸食管癌根治术 术后病理示食道溃疡浸润型中 低分化鳞状细胞癌 肿块2cm 1cm 1cm 侵及外膜层 另送吻合口2圈及下切缘均未见癌累及 食管周检及淋巴结4 6枚 胃周检及淋巴结0 4枚 第八组淋巴结0 1枚 第七组淋巴结0 7枚 胃左淋巴结1 1枚于3 11日就诊我科 完善检查CT提示 1 食道Ca术后改变 2 右肺上叶前段及中叶炎症 左肺上叶舌段及下叶基底段纤维灶 3 心包腔少量积液 4 肝脏多发转移既往有高血压病史多年 自服 卡托普利 尼群地平 降压 无肝炎结核病史 否认食物药物过敏史 Case1 5 临床思维 诊断 食管癌术后肝转移IV期治疗性质 术后辅助化疗 晚期姑息治疗化疗方案选择 循证 氟脲嘧啶为基础 联合铂类和 或紫杉类 含紫衫类可能获益于2016 3 16日行多西他赛 卡培他滨方案化疗同期抽血化疗药物检测 6 后续及处理 4 08日复诊 临床症状未见改善 上腹部CT提示肝脏疾病进展4 18日安医大一附院PET CT提示 1 食管癌术后 吻合口处未见软组织增厚及FDG代谢异常增高灶 左侧锁骨上 纵隔 腹膜后多发大小不等淋巴结影 肝脏多发稍低密度灶 T5及L5椎体骨质破坏 FDG代谢异常增高 考虑 1 食管癌术后全身淋巴结及肝脏多发转移 胸腰椎转移 2 右上肺炎 3 前列腺钙化灶因身体状况不能行后续化疗预后可想而知 Case2 7 几点思考 三药 两药 单药哪两药 含紫衫类 心脏卡培他滨 肝转移若选择CPT11 LV ECF FOLFOX4若首次治疗有效 预后如何 Case2 CPT11 5 FU ECF TP TF PF TCF 8 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 食管癌肺癌肠癌卵巢癌子宫肿瘤 9 肺癌术后辅助化疗 患者女性 64岁 农民 系 左肺癌术后2月余 按期治疗 入院 患者2016 1 22因 咳嗽 咳痰1月 外院检查胸部CT提示 左下肺不规则块影伴肺不张 后就诊我院 胸部增强CT提示左肺下叶实变 于2016 2 4行CT引导下经皮肺穿刺 术后病理提示腺癌可能 于2016 2 15行胸腔镜左肺下叶切除术术后病理提示为左肺下叶中分化腺癌 肿块大小7 5cm 3 5cm 支气管切缘未见癌残留 肺门淋巴结0 7 主动脉旁淋巴结0 8 叶间淋巴结0 5 既往既往有银屑病病史10余年 无高血压 糖尿病史 无药物过敏史 Case2 10 女性 腺癌PT4N0M0胸腔镜手术术后辅助化疗 方案 PP TP 我们GP 6 Case2 11 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 食管癌肺癌肠癌卵巢癌子宫肿瘤 12 直肠癌 术后辅助化疗方案遴选 患者 女性 43岁 已婚 系 直肠癌术后13天 入院 患者2016年4月27日因便血1周至省肿瘤医院检查 具体不详 后于2016年05月03日在全麻下行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术术后病理提示 直 肠癌根治标本 1 直肠腺癌 级 溃疡型 大小4 0cmx3 5cmx1 0cm 癌组织侵及浅肌层 累及肛管鳞状上皮下 2 两端切缘未见癌累及 3 肠系膜检及淋巴结 0 10枚 免疫组化标记 CK20 CDX 2 P53 约70 Ki 67 约90 Case3 13 外科术中局部使用雷替曲塞4mg 后续拟口服替吉奥胶囊20mgX84术后方案 CPT11 5 FUFOLFOXSOX联合贝发珠单抗 术后5天 停替吉奥 加奥沙利铂150mg拟CPT11 5 FU Case3 14 晚期肠癌 能否单药有效 患者 女性 62岁 已婚 系 结肠癌姑息术后3月余 腹痛半天 入院 患者2016 1 19因 下腹部间断性疼痛伴排便困难3月 就诊安医附院附属巢湖医院肠镜检查提示 距离肛门35cm处 见占位性病变 病理提示 粘膜糜烂性炎症2016 1 22PET CT 乙状结肠节段性比增厚 FDG增高 腹腔内多发肿大淋巴结 建议再次活检 胰腺尾部占位 并累及脾门及脾静脉2016 1 28全麻下行 姑息性乙状结肠肿瘤切除 降结肠造瘘术 术后病理 中分化腺癌 侵犯全层 3 5cm 3cm 1 5cm 检及淋巴结2枚 大网膜检及淋巴结2枚术后未行辅助治疗 Case4 15 2016 3 9因 停止排气排便1周伴呕吐 就诊我科检查提示肠梗阻 给予奥曲肽抑制肠道分泌 抗感染 营养支持治疗后缓解 Case4 16 检测目的 单药是否有效 还是必须两药联合 检测后处理 卡培他滨单药化疗1周期卡培他滨联合贝伐单抗1周期目前情况 身体较差 未再继续化疗期间不全梗阻反复目前造瘘通畅 便少 Case4 17 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 食管癌肺癌肠癌卵巢癌子宫肿瘤 18 卵巢癌 多线化疗后 患者江XX 女性 51岁 已婚 因 卵巢癌术后半年余 入院 患者2015 01无明显诱因出现右下腹部阵发性疼痛 可耐受 后逐渐腹胀2015 2腹部彩超检查 腹水 盆腔10 4 7 1 7 1cm混合性占位 CT提示 双侧附件区囊实性占位 考虑恶性肿瘤伴左侧髂血管旁淋巴结转移 2015 3 26北京协和医院检查CA1254949 0U ML 排查胃镜检查提示未见异常 肠镜检查提示 乙状结肠息肉 病理提示 结肠管状腺瘤3 24该院腹腔镜检查 活检 病理 低分化浆液性癌 给予TC方案新辅助化疗3周期 化疗后CA125降至943 9U ML于2015 6 6行卵巢癌减灭术 术后再次给予TC方案化疗4周期 化疗效果不佳 改成泰素 卡铂周方案化疗6周 CA125下降不理想 更换成泰素 乐沙定化疗2周患者于4月前出现右下肢肿胀 伴红肿 考虑丹毒 皮肤科给予抗感染治疗后好转 Case5 19 后续治疗 病情反复 北京建议不能明确肿瘤情况 暂时回家观察 咨询本人后认为肿瘤未控 建议PET CT检查确认 后住院时患者呈恶液质 左侧锁骨上3个融合肿大淋巴结 下肢静脉血栓 皮肤及软组织感染 入院后予抗感染 免疫调节 营养支持 改善局部循环等治疗 并予输注DC CIK免疫治疗1程 症状改善 体重增加出院 Case5 20 Case5 21 后续治疗 3月26日给予行 伊立替康 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 化疗1周期并给予DC CIK生物免疫治疗1周期 左锁骨上 左腋下淋巴结深部热疗 PR 4月23日起给予行 贝伐珠单抗0 4d1 伊立替康120mgd1 氟尿嘧啶0 5d1 5 亚叶酸钙0 2d1 5 化疗1周期后期因身体状况较差 未再继续化疗 Case5 22 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选 食管癌肺癌肠癌卵巢癌子宫肿瘤 23 CAR T治疗 个体化预处理方案 患者 女性 42岁 系 子宫平滑肌肉瘤术后2年 多发转移16月 入院 患者于2014 3 28上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术 左输卵管系膜囊肿剥除术 术后病理示 子宫 低级别平滑肌肉瘤 部分粘液样平滑肌肉瘤 复旦大学附属肿瘤医院病理会诊 子宫 平滑肌肉瘤 部分区域为上皮样平滑肌肉瘤 2014 04 22上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜下全子宫切除 双侧附件切除术 术后病理示 子宫肌壁间残腔旁 见粘液样平滑肌肉瘤残留 病灶直径0 6cm 自2014 5 13予以GEM DOC静脉化疗4次 化疗期间出现恶心 呕吐 伴脱发 末次化疗时间为 2014 7 22 Case6 24 2014 12 16MRI示 子宫肉瘤术后 盆腔内及腹部脂肪层内紧贴腹壁多发结节 考虑转移上海中山医院PET CT 新增腹腔 盆腔及腹壁皮下多发性转移灶2015 1 23在上海复旦大学附属肿瘤医院妇科行盆腔肿瘤切除术 腹部肿块切除术 大网膜切除术2015 8 3CT及MRI提示 腹盆腔及右侧腹壁复发可能 肝内数枚结节 边界欠清 转移可能2015 8 11行盆腔瘤体减灭术 术后病理 腹部肿瘤 乙状结肠 小肠上 盆腔 回盲部 右侧腹壁 梭形细胞恶性肿瘤 考虑平滑肌肉瘤复发2015 9 1行B超引导下第VI肝段肿瘤 2 2cm 第VII肝段肿瘤 1 8 1 8cm 射频消融术2015 10 22开始给予Keyturda200mg静滴一次 同时pazopanib200mg d口服分子靶向治疗 约静滴后第7天出现体温上升 热峰为40 给予物理降温等对症处理后 体温降至正常后11 5 11 19分别给予Keyturda100mg静滴2015 11 20患者出现腹痛 停用上述分子靶向药物 复查B超示 肝右叶囊肿 伴实质结节 转移待排 腹腔多发实质占位 转移可能 盆腔积液2015 12 11全麻下行盆腔肿瘤切除术 术后病理 腹腔肿瘤 脾门肿瘤 大网膜 右结肠旁沟肿瘤 盆腔肿瘤 膀胱壁肿瘤 腹壁肿块 高级别梭形细胞肿瘤 结合临床病史符合平滑肌肉瘤术后复发 局灶呈上皮样形态2016 1 13 2 24恢复Keyturda100mg静滴共三次 2016 1 13 2016 3 21期间口服pazopanib400mg d2016 3 21盆腔MR示子宫LMS术后 腹盆腔见多发大小不一占位 考虑为转移于2016 3 29行剖腹探查术 瘤体减灭术 术后病理示 盆腔 腹壁 多发性平滑肌肉瘤 部分区域呈上皮样型 部分区域呈多形性 伴坏死 结合病史 符合为复发性 术后患者自4 4开始口服三苯氧胺20mgbid至今 Case6 25 26 入院时情况 靶点选择 免疫组化检测示EGFR FAP EpCAM HER2 IL13RA GD2均阴性预处理方案选择 传统的FC 肉瘤的方案 检测指导下的方案拟定 AC方案预处理EGFR CAR T骨髓抑制IV度引道直肠瘘腹部肿瘤缩小 Case6 27 关于精准检测的讨论 检测时机 二线 多线治疗病人条件特殊不允许我们反复试用化疗方案临床询证医学指导下化疗效果不满意者术后辅助化疗遴选 检