传染病(结核).ppt

传染病 1 传染病是由病原微生物经一定的传播途径进入易感人群的个体所引发的一组具有传染性和流行性特征的疾病 流行环节 传染源 传播途径和易感人群 病程具有一定的阶段性 潜伏期 前驱期 发病期和愈合期 概述 2 我国传染病的现状有的已经被消灭或接近消灭 天花 麻风以往控制的传染病死灰复燃 结核病 淋病 梅毒输入性传染病不断增加 艾滋病病原微生物的耐药株不断增加动物间传染病不断侵袭人类 概述 3 结核病伤寒细菌性痢疾性传播疾病 淋病 尖锐湿疣 梅毒 讲解的内容 4 结核病 tuberculosis 5 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性传染病 以肺结核最多见 发病情况 结核病曾在全球广泛流行 危害严重 但抗痨药的问世大大提高了结核的治愈率 但最近十来年 由于耐药菌株的出现 结核的发病率又逐年的上升 2000年 我国受感染人数 4亿 患者200万 居世界第二 印度 一 概述 6 致病菌 主要为人型结核杆菌 其次是牛型结核杆菌 二 病因和传播途径 7 结核杆菌电镜扫描图片 痰涂片抗酸染色阳性 8 传染源 结核病患者传播途径 呼吸道传播 是最常见和最重要的传播途径 尤其是5um以下的新鲜飞沫 消化道感染 损伤的皮肤粘膜伤口 二 病因和传播途径 9 三 发病机制 结核杆菌无内毒素和外毒素 其致病力由细胞膜中的脂质成分和菌体蛋白质决定 结核杆菌进入机体后产生免疫反应 细胞免疫为主 和 变态反应 细胞免疫反应表现为结核结节的形成 变态反应则表现为组织的渗出与坏死 干酪样坏死 结核病的发生和发展取决于很多因素 其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性 免疫反应或变态反应 10 Koch实验给健康豚鼠接种一定量的结核菌 最初几天局部没有明显反应 约10 14天之后 注射局部出现红肿 以后坏死 破溃形成溃疡 并经久不愈 同时结核菌大量繁殖 沿局部淋巴结及血循环向全身播散 且豚鼠也易死亡 直到死于全身性结核病时 溃疡也未愈合 该试验表明豚鼠对结核菌无免疫力 11 如果事先给豚鼠接种弱毒的或少量的结核杆菌 在8 12周后再注射结核杆菌时 则反应完全不同 注射2 3天后 局部红肿 反应剧烈 并迅速坏死形成溃疡 随后逐渐愈合结疤 豚鼠也不发生全身性结核病 也不死亡 这表明 注射弱毒的或少量的结核杆菌感染后 体内产生了一定的免疫力 将细菌消灭于局部 而不致播散到全身 与此同时 局部反应比第一次注射反应剧烈 也产生了变态反应 现在新生儿注射卡介苗就是基于这个原理 12 结核病发病机制示意图 细胞免疫 激活的巨噬细胞 13 免疫反应和变态反应两者间的关系一种反应的两个方面 机体抵抗力强时 表现为免疫反应 抵抗力弱时 表现为变态反应 14 以渗出为主的病变 以增生为主的病变 以坏死为主的病变渗出 坏死 增生三种病变往往同时存在 但以某一种改变为主 而且可以相互转化 四 结核病的基本病理变化 15 形成条件 结核早期或机体抵抗力低下 菌量多 毒力强或变态反应较强时 病变表现 以浆液或浆液纤维素性渗出为主 伴巨噬细胞和少量中性粒细胞浸润 发病部位 好发于肺 浆膜 滑膜和脑膜 愈后转归 完全吸收 转变为以增生为主或坏死为主的病变 一 以渗出为主的病变 16 干酪样坏死灶周围有浆液性 纤维素及巨噬细胞 17 形成条件 在细胞免疫的基础上 当细菌量较少 毒力较低或人体免疫反应较强时 病变特点 形成具有诊断意义的结核结节 肉眼表现为粟粒大小 境界清 灰白半透明 发生干酪样坏死时 略显微黄色 可微突出器官的表面 典型的结核结节中央为干酪样坏死 周围由上皮样细胞 朗汉斯巨细胞 Langhansgiantcell 淋巴细胞和少量反应性成纤维细胞组成 又称结核性肉芽肿 二 以增生为主的病变 18 中央为干酪样坏死 肉眼为黄色均匀细腻 似奶酪 镜下表现为红染的颗粒状 坏死彻底上皮样细胞 由巨噬细胞吞噬结核杆菌而形成 细胞梭形或多角形 胞浆丰富 淡红 境界不清 核呈圆或卵圆形 染色质稀少 甚至呈空泡状 核内有1 2个核仁 朗汉斯巨细胞 胞体巨大 多核 排列呈花环状 马蹄形或密集在胞体的一端 外围为局部集聚多少不等的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞 典型的结核结节 19 大体特征 淡黄色 均匀细腻 质地较实 状似奶酪 故称干酪样坏死 20 结核结节 21 22 郎汉斯巨细胞 23 形成条件 在结核杆菌数量多 毒力强 机体抵抗力低或变态反应强时 病变特点 以干酪样坏死为主 伴少许增生性 很少类上皮细胞 无朗汉斯巨细胞 或渗出性病变 病变区常含大量的结核杆菌 但不形成或很少形成结核结节 仅有坏死而绝无渗出或增生成分的病变为无反应性结核 三 以坏死为主的病变 24 肾脏切面可见富含脂质而呈淡黄色 质地较实 均匀细腻 状似奶酪的干酪样坏死 25 干酪样坏死物中含有一定量的结核杆菌 当发生液化时 可成为结核菌在体内蔓延扩散的来源 是结核病恶化进展的原因 切片来自一位死于急性全身性粟粒性结核病的一个月婴儿 镜检干酪样坏死灶周边几乎无细胞增生 26 结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系 转向愈合 1 吸收 消散 2 纤维化 钙化 转向恶化 1 浸润进展 2 溶解播散 五 结核病基本病变的转化规律 27 对象 渗出性病变或经治疗后较小的干酪样坏死灶及增生性病变 方式 经淋巴道吸收或巨噬细胞清除 临床 X线检查见渗出性病变的云雾状阴影逐渐缩小或被分割成小片状 以致完全消失 临床上称吸收好转期 1 吸收 消散 转向愈合 28 对象 增生性病变和干酪样坏死灶 方式 增生性病变和小干酪样坏死灶经纤维化形成瘢痕 较大的干酪样坏死灶则由周边纤维组织增生包裹 继而坏死物干燥浓缩 钙化 临床 X线见边缘清楚 密度增大的阴影 钙化灶密度甚高 临床称为硬结钙化期 纤维化的病灶内一般无结核杆菌存活 纤维包裹 钙化的病灶内常有少量的处于相对静止状态结核杆菌残存 2 纤维化 钙化 转向愈合 29 结核病灶的纤维包裹和钙化 30 条件 机体免疫力低下 菌量多 毒性强时 病变 在病灶周围出现渗出性病变 病灶周围炎 其范围不断扩大 并继而发生干酪样坏死 坏死区又随着渗出性病变的扩延而增大 临床 X线检查时 在原有的病灶周围又出现边缘模糊的云絮状阴影 临床称浸润进展期 3 浸润进展 转向恶化 31 浸润型肺结核 胸片示左锁骨下散在渗出性病灶 边缘模糊 32 病变 干酪样坏死发生液化 内含有大量的结核杆菌 方式 主要经自然管道播散 其次有淋巴道及经血道播散 临床 X线检查 病灶阴影密度深浅不一 出现透亮区及大小不等的新的播散病灶的阴影 临床称为溶解播散期 4 溶解播散 转向恶化 33 一 肺结核病 34 结核病中最常见的为肺结核病 由于机体对初次感染和再次感染结核杆菌的反应性不同 肺结核分为原发性和继发性肺结核 肺结核病 pulmonarytuberculosis 35 原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多发生于儿童 故又称为儿童型肺结核病 一 原发性肺结核 病变特点 形成特征性的原发综合征 肺的原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核 36 原发病灶 部位 常位于通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处 以右肺多见 肉眼 病灶圆形 直径1 1 5cm 灰白或灰黄色 质实 镜下 中央为干酪样坏死 周围可以有渗出性和 或增生性病变 结核性淋巴管炎 由结核杆菌进入病灶周围的淋巴管引起 肺门淋巴结结核 侵入淋巴管的结核杆菌随淋巴液到所属肺门淋巴结 引起淋巴结结核 37 原发性肺结核病 38 转归98 愈合 恶化 支气管扩散 淋巴道播散 39 继发性肺结核 是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多见于成人 又称为成人型肺结核病 患者对结核杆菌有一定的免疫力和过敏性 局灶型肺结核浸润型肺结核类型慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺结核结核球结核性胸膜炎 二 继发性肺结核 40 1 局灶型肺结核 是继发性肺结核的早期病变 临床常无自觉症状 属非活动性肺结核 肉眼 多位于肺尖下2 4cm处 约0 5 1cm大小 为单个或多个境界清楚的结节状病灶 有纤维包裹 切面灰黄 镜检 以增生为主 中央为干酪样坏死 41 2 浸润性肺结核是临床上最常见的类型 属于活动性 继发性肺结核 大多数由局灶型肺结核发展而来 肉眼 1 原有病灶增大 结节周围的界限不清2 X线检查锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影 42 镜下 以渗出为主 中央为干酪样坏死 周围肺组织呈渗出性炎 包括浆液 单核细胞 淋巴细胞和少数中性粒细胞 43 转归 愈合 吸收 纤维化 钙化或纤维包裹 恶化 坏死液化物经支气管播散 引起干酪性肺炎 病变的局部形成空洞 若经适当治疗 洞壁肉芽组织增生 洞腔逐渐缩小闭合 如果急性空洞经久不愈 则可发展为慢性纤维空洞型肺结核 44 3 慢性纤维空洞型肺结核多由浸润型肺结核经急性空洞发展而来 病变特点为 1 肺内有一个或多个厚壁空洞 干酪样坏死层 结核性肉芽组织层 增生纤维组织层 2 支气管播散病灶 肺下叶见新旧不等 大小不一 性质不同的病灶 且越往下越新鲜 3 硬化性肺结核 肺组织广泛纤维化 肺组织体积缩小 变形 变硬 胸膜增厚并与胸壁粘连 45 46 并发症 空洞与支气管相通 空洞内的结核杆菌成为结核病最重要的传染源 空洞侵蚀血管 大出血 空洞穿破胸膜 自发性气胸 结核性脓气胸 肺硬化病 肺组织广泛纤维化 导致肺动脉高压 肺源性心脏病 47 4 干酪性肺炎此型肺结核病发生在机体免疫力极度低下 对结核杆菌的变态反应过高的病人 由浸润型肺结核病恶化进展而来 也可由急 慢性空洞内的细菌经支气管播散所致 此型肺结核因吸收组织坏死崩解产物而有严重中毒症状 可迅速死亡 故有 奔马痨 之称 48 肉眼 根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性肺炎 切面呈黄色干酪样 大叶性干酪性肺炎 小叶性干酪样肺炎 49 镜下 以大片的干酪样坏死为主 肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物 其内含有主要为巨噬细胞的炎细胞 50 5 结核球结核球 又称为结核瘤 为直径2 5cm 孤立的 有纤维包裹境界分明的球形干酪样坏死灶 多位于肺上叶 X片与肺癌不易鉴别 坏死较大 周围纤维包裹 抗痨效果差 有进一步恶化可能 常需手术治疗 形成 1 浸润型肺结核干酪样坏死灶的纤维包裹 2 结核空洞引流受塞 空洞内干酪样坏死物充填 3 多个干酪样坏死病灶融合后纤维包裹 51 52 6 结核性胸膜炎湿性结核性胸膜炎 常见 多见于青年人 病变 主要为浆液纤维素渗出性炎 转归 经治疗可完全吸收 如果渗出物中纤维素较多 不易吸收 则可因机化而使胸膜增厚 粘连 干性结核性胸膜炎 结核病灶直接蔓延胸膜 病变 以增生性变化为主 转归 多经纤维化而愈合 并常使局部胸膜增厚 粘连 53 原发性和继发性肺结核病的比较 以支气管播散到肺内为主 其次为淋巴道 血道播散 54 结核病灶的结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血 可引起血源播散性结核病 1 急性全身粟粒性结核病 2 慢性全身粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外器官结核病 三 肺结核病血源播散致病变 55 原因 由原发性肺结核恶化进展而来 大量结核杆菌入肺静脉分支 入左心 大循环 病变 肉眼 全身各器官均匀密布大小一致 圆形 灰白 境界清楚的粟米大小的结节 镜下 以增生性病变为主 伴渗出和坏死病变 临床 危重 凶险 病人烦躁不安 高热 各脏器功能衰竭 但及时治疗预后好 X线表现为两肺有散在分布 密度均匀 粟粒大小阴影 1 急性全身粟粒性结核病 56 原因 急性的病例不能及时控制而使病程迁延3周以上 或结核菌在较长时间内少量 多次不规则入血 病变 性质 大小不一致病变 同时有渗出 坏死 增生病变 2 慢性全身粟粒性结核病 57 原因 1 肺门 纵隔 支气管旁淋巴结结核破入附近静脉 无名静脉 颈内静脉 上腔静脉 入肺 2 含结核杆菌的淋巴液入胸导管 经静脉 右心 肺动脉播散于双肺 病变 双肺密布粟米大灰黄色结节 3 急性肺粟粒性结核 58 59 原因 患者肺内原发灶已痊愈 由肺外某器官的结核病灶内结核杆菌间歇入血而致病 特点 病变新旧不一 大小不等 病变以增生性改变为主 临床 病程长 可间隔数月或数年 多见于成人 4 慢性肺粟粒性结核病 60 二 肺外器官结核病 61 绝大部分的肺外结核病多为原发性肺结核病血源播散的结果 只有淋巴结结核由淋巴道播散消化道结核由咽下含菌的食物或痰液引起皮肤结核由损伤的皮肤直接感染外 62 分为原发性和继发性两型 原发性肠结核 原因 饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品 小儿多见 病变特点 形成特征性的肠原发综合征 肠原发性结核性溃疡 结核性淋巴管