儿童感染的认识PPT课件.ppt

儿童重症感染的认识 儿童医学中心 90余年历史 病床400张 9个内科病区 独立的儿童门诊 急诊 三湘第一儿科 儿科实验室纤维支气管镜室 概述 感染性疾病始终是儿科常见病多发病病原复杂 变化 耐药患者生理 病生特征差异大抗生素临床常用 滥用治疗效果难于评价循证医学和指南精准医疗 一 明确有无感染 接触史体温变化 发热门诊临床常见链球菌 肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜白细胞增多或减少或不成熟白细胞 10 ICU病人血小板减少 住院时间长且死亡率高23 的危重病人至少有一次血小板计数 10万 10 的病人 5万 mm3外科ICU病人血小板减少死亡38 对照组仅20 257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降 187例 64 生存 感染标志物C反应蛋白 CRP 血沉碱缺失降钙素原 PCT 新的生物标志物 PTX3 ANG2 研究对象 PICU内392例重症儿童PCT水平增高患儿 1 降钙素原 PCT 结论 血清PCT水平与PICU患儿感染 脓毒症及病情严重程度关系密切 随着血清PCT水平的增高 尤其当PCT 10ng ml时 病死率逐渐升高Yi MinZhu Diagnosticvalueofserumprocalcitonininpatientswithchronicrenalinsufficiency asystematicreviewandmeta analysis J NephrolDialTransplant 2013 祝益民 血清降钙素原对重症儿童病情的预测 J 中华急诊医学杂志 2013祝益民 血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用 J 中国小儿急救医学 2014祝益民 脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义 J 中国小儿急救医学 2014祝益民 降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义 J 临床儿科杂志 2015 反映感染的严重程度 对细菌感染有着高的灵敏度和特异性改善细菌感染 脓毒症的诊断 快速地升高比CRP更早释放 WHYProcalcitonin 降钙素原的临床意义 2 正五聚体蛋白3 PTX3 研究对象 PICU178例重症患儿 心力衰竭的ROC曲线 心衰患儿预后判断 祝益民 正五聚体蛋白3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值 J 中华儿科杂志 2015祝益民 正五聚体蛋白3与脓毒症心血管功能障碍 J 中国小儿急救学 2014 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子 在受损心肌中含量很高 在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值 PTX3 BNP CKMB 肌钙蛋白AUC分别为0 824 0 772 0 643 0 671 3 N端B型脑钠肽NT proBNP NT proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤 评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝益民 血浆N端B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值 J 中国医师杂志 2015NT proBNP对预测重症手足口病病情也有意义 在课题2构建重症手足口病预警模型中 已经将其作为重要指标纳入评估祝益民 N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值 J 中华急诊医学杂志 2015 PrognosticvalueofN terminalproB typenatriureticpeptideinpatientswithseverehand foot mouthdisease1YiminZhuMD 1XulanLuMD 1ZhenghuiXiaoMD 1LanLuoMDMD 1ZhiyueXu 2 3 4Chien ChangLeeMD MSc 1DepartmentofCriticalcaremedicine HunanChildren shospital Changsha410007 Hunan China2DepartmentofEmergencyMedicine NationalTaiwanUniversityHospitalYunlinBranch Douliou640 Taiwan3DepartmentofEpidemiology HarvardSchoolofPublicHealth Boston MA02115 USA NT proBNP实验组明显高于对照组 而对照组发生肺水肿的心源性疾病者则高于试验组 对照组 n 36 试验组 n 52 NT proBNP对儿童ALI ARDS的早期诊断价值 NT proBNP与28天生存情况 r 0 426 与肺损伤评分 r 0 369 与PCIS r 0 300 祝益民 血浆N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值 J 中华实用儿科临床杂志 2013 4 Ang2与脓毒症ARDS 祝益民 血管生成素 Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展 J 国际儿科学杂志 2015陈艳瑛 导师祝益民 血管生成素2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究 南华大学硕士论文 血管生成素 Angiogenin Ang 家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子具有强有力的促血管生成能力不仅参与胚胎血管发育 血管重构等正常生理过程 且在炎症 创伤 肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用该家族包含4个主要成员 Ang1 Ang2 Ang3 Ang4研究已发现Ang1和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切 5 胰石蛋白PSP reg与脓毒症胰腺损伤胰腺损伤时PSP reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义祝益民 胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意义 J 临床儿科杂志 2014 二 感染的病原学特征 儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病ICU重症儿童 医院获得性肺炎 HAP 发病率达15 20 呼吸机相关肺炎 VAP 发病率达18 60 病死率超过50 1HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因2 1 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会 呼吸学组 急救学组 免疫学组 儿童医院获得性肺炎管理方案 2010版 中华儿科杂志 2011 49 2 106 1152 马丽霞 etal 新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展 医学理论与实践 2012 25 15 1839 1842 儿科感染常见病原菌构成 杨亚静 夏万敏 樊映红 等 Mohnarin2008年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中国抗生素杂志 2010 35 7 529 535 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0 14岁患儿的临床分离菌株共5191株 按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法 K B 测定菌株对指定抗菌药物的敏感性 按CLSI2008年版判断药敏试验结果 G 菌3326株64 1 G 菌1788株34 4 其他细菌77株1 5 儿科患者医院感染部位构成 周秀红 张灵恩 儿科医院感染现状和预防对策 临床儿科杂志 2003 21 8 473 475 2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析 调查其致病菌及药敏情况 并进行统计 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会 呼吸学组 急救学组 免疫学组 儿童医院获得性肺炎管理方案 2010版 中华儿科杂志 2011 49 2 106 115 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 儿童HAP VAP常见病原菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSSA 耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌属 鲍氏不动杆菌为主 早期 晚期 卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin 重症监护室来源主要致病菌 1 陈宏斌 etal 卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin 2009年度报告 ICU来源细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 2011 27 7 483 489 2 张丽 etal 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测 中华医院感染学杂志 2012 22 2 34 38 3 朱任媛 etal 卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 2012 28 12 905 909 14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况 Mahnarin数据 儿童HAP VAP常见病原菌耐药情况 耐药率 1 李湘燕 etal Mohnarin2006 2007年度报告 14岁以下人群细菌耐药监测 中国抗生素杂志 2008 33 10 579 585 2 杨青 etal Mohnarin2010年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中华医院感染学杂志 2012 22 3 495 502 3 杨青 etal Mohnarin2011年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 2012 22 24 5488 5492 14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况 Mahnarin数据 耐药率 1 李湘燕 etal Mohnarin2006 2007年度报告 14岁以下人群细菌耐药监测 中国抗生素杂志 2008 33 10 579 585 2 杨青 etal Mohnarin2010年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中华医院感染学杂志 2012 22 3 495 502 3 杨青 etal Mohnarin2011年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 2012 22 24 5488 5492 超广谱 内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导 携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2ESBLs有广泛的水解底物谱 不但可对 内酰胺类耐药 有的还可对氨基糖苷类 磺胺类 四环素 氯霉素和喹诺酮类耐药2 杨亚静 夏万敏 樊映红 等 Mohnarin2008年度报告 0 14岁儿童细菌耐药监测 中国抗生素杂志 2010 35 7 529 535张剑 杜英姿 王能一 等 ESBLs的研究进展 医学检验与临床 2008 19 2 80 82 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0 14岁患儿的临床分离菌株共5191株 按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法 K B 测定菌株对指定抗菌药物的敏感性 按CLSI2008年版判断药敏试验结果 了解我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况 寻找病原涂片培养PCR 细菌 抗菌药物非细菌 病毒 抗病毒药物非典型感染 到埃博拉病毒感染的思考 SARSH1N1EMRS 病毒感染 严重威胁儿童与人类健康 2005成功救治两例人禽流感患儿 获得湖南省科技进步二等奖 2009年获得湖南省科技进步三等奖 2008年出版国内第一本专著 手足口病防治指南 流感感冒 受凉流感 群体重感 并发症ABCHN禽流感 儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群中华医学会呼吸学组制定的专家共识 2015年版 流感病毒病原学属正黏病毒科为有包膜病毒分为甲 乙 丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60 1 H7N9和H3N2的致死率大于20 2 32 1 卫生部 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 2 高占成 人感染禽流感防治手册 M 是一种属于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3种流感病毒类型分别为 甲型 乙型和丙型 病毒感染上呼吸道导致宿主细胞变性 坏死乃至脱落 造成粘膜充血 水肿和分泌物增加 从而产生鼻塞 流涕 咽喉疼痛 干咳及上呼吸道感染症状病毒感染下呼吸道引起毛细支气管炎和间质性肺炎病毒及代谢物入血液造成病毒血症 引起全身症状病毒诱导炎症因子表达造成全身炎症反应 出现高热 头痛 肌肉痛等症状 34 35 流感对儿童的影响 36 一般表现为轻型流感多突然起病流感样症状 发热 体温可达39 40 畏寒 多伴流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌痛等少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状婴幼儿流感的症状往往不典型 临床表现 重症患儿病情发展迅速 体温经常持续39 以上多在5 7d出现肺炎 呼吸困难 伴顽固性低氧血症可快速进展为ARDS 脓毒症 感染性休克 心力衰竭 心脏停搏 肾衰竭 甚至MODS首要死亡原因是呼吸系统并发症合并细菌感染增加流感死亡率 常见细菌为金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌及其他链球菌属细菌 38 血常规检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 血常规 白细胞总数正常或减少 淋巴细胞计数及比率增高C 反应蛋白 CRP 可正常或轻度增高重症中性比例增高 实际为淋巴细胞减少 越明显往往病情越严重特点 仅能作为早期辅助判定 混合细菌感染时容易误判合并细菌感染时 白细胞和中性粒细胞总数增多 实验室检查 其他并发症 中枢神经损害 肾脏损害 肌肉损害 肝脏功能损害 39 甲型H1N1流感重症病例中 约有2 3的重症病例出现肺炎 可双肺同时受累 且多为间质浸润及大叶实变同时存在 其中约有29 的患儿存在细菌混合感染 流感患儿出现心肌酶升高的比例占62 且以天门冬氨酸氨基转移酶 AST CK 乳酸脱氢酶 LDH 升高为主 部分患儿可有CK MB的升高 流感可合并肝脏损害 多表现为转氨酶异常 继发性硬化性胆管炎是比较少见的并发症 肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症 肾脏并发症不多见 重症病例可出现肌酐水平增高 甚至溶血尿毒综合征 急性肾衰竭等 重症病例可出现神经系统受累 表现为脑炎 脑膜炎 感染后脑病 Reye综合征 急性脊髓炎等 流感病毒感染后可引起免疫系统紊乱 尤以CD4比例下降明显 还可能出现低钾血症等电解质紊乱 心肌炎与心肌损害 肺炎 并发症 40 中度或重度流感样患儿中 三分之一会出现严重并发症40 发生严重并发症儿童在发病前没有任何潜在疾病 2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示 2 1 JanCWilschut etal Rapidreferencetoinfluenza 中文版 M Elsevier 2006 79 83 2 Pediatrics2014Aug 4 doi 10 1542 peds 2014 0505 41 在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗 合理使用对症治疗药物 避免盲目或不恰当使用抗生素 早 降低死亡率 降低并发症的发生率 缩短病程 减轻流感病情严重程度 降低患儿住院率 减轻经济负担 节约医疗资源 治疗原则 42 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 M2离子通道阻滞剂 口服奥司他韦 颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防 年龄 14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦 7岁儿童治疗 5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺 金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗 推荐使用 1 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感 且有发生并发症高危因素的患儿 不论基础疾病 流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度 都应当在发病48h内给予治疗 2 实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿 不论基础病 流感免疫状态 如果发病48h后标本流感病毒检测阳性 亦推荐应用抗病毒药物治疗 考虑使用 1 临床怀疑流感存在并发症高危因素 发病 48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿 2 临床高度怀疑或实验室确认流感 没有并发症危险因素 发病 48h就诊 但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性 或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿 可以考虑使用抗病毒药物治疗 其中症状显著且持续 48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益 43 重症病例的治疗 治疗原则 积极治疗原发病 防治并发症 并进行有效的器官功能支持 1 呼吸支持氧疗 无创通气或机械通气 2 循环支持重视早期液体复苏应用血管活性药物及正性肌力药物 3 肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用持续的血液滤过或间断血液透析治疗 4 其他支持治疗重视营养支持 纠正内环境紊乱 出现其他脏器功能损害时 给予相应的支持治疗 5 糖皮质激素治疗目前尚无循证医学依据 谨慎 小剂量使用药物 甲泼尼龙1 2mg Kg d 或氢化可的松5 10mg Kg d 静脉滴注 重症病例的治疗 发热 婴儿预测严重侵袭性细菌感染在发热无感染灶的儿童中 结合C反应蛋白 降钙素原和尿液试纸检查结果评分被证实可作为一个预测严重细菌感染 SBIs 的准确工具在小于3月龄发热但无感染灶评估分数预测SBI的有效性 尤其是侵袭性细菌感染 IBIs 西班牙和意大利7个儿科多中心 回顾性研究 DiagnosticPerformanceoftheLab scoreinPredictingSevereandInvasiveBacterialInfectionsinWell appearingYoungFebrileInfantsBressanS etal PediatrInfectDisJ 2012Dec 31 12 1239 1244 三 感染严重程度 评分方法4分为PCT 2ng mL或CRP 100mg L2分为PCT 0 5ng mL或CRP 40mg L1分为尿常规阳性 白细胞酯酶阳性或亚硝酸阳性 以评分3分作为鉴别分数 SBI的患病率为23 敏感度和特异度分别86 和83 评分较其他单独指标PCT CRP和WBC的意义均大 脓毒性休克休克是细胞摄取氧不足导致循环衰竭出现的临床表现是重症监护室中一种常见的疾病 ICU大约1 3患者都会发生休克休克的诊断基于临床表现 血流动力学变化和生化检查结果 一项超过1600例休克患者随机接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的试验分析62 发生感染性休克16 发生心源性休克16 发生低血容量性休克4 为其他类型的分布性休克 休克三个进程 第一 最易受影响的组织出现灌注不足的三个临床表现 皮肤 湿冷 血管收缩 发绀 肾脏 尿量 0 5mL kg 1 h 1 神经系统 意识改变 迟钝 定向力障碍 意识混乱 第二 普遍表现为全身血压降低 收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmHg 伴窦性心动过速第三 发生败血症 是细胞氧代谢异常的表现 急性循环衰竭时血乳酸水平 1 5mmol L 正常1mmol L 病生四机制 休克由四个潜在的 不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致低血容量 细胞内液或细胞外液丢失心源性因素 如急性心肌梗死 终末期心肌病 严重心脏瓣膜疾病 心肌炎或心律失常梗阻 如肺栓塞 心包填塞或张力性气胸血管扩张 如炎症介质释放 严重过敏反应或脓毒症 导致全身血管阻力降低和氧摄取不足 血液再分布致外周血管容量降低 治疗三步骤 通气 保证氧供 补液 液体复苏 泵注 管理血管活性药物 液体复苏试验四要素 选择补液种类 晶体液是首选 价格便宜 患者耐受性好 低蛋白血症者使用白蛋白进行治疗合理明确补液速度 一般控制在20 30min输完明确实验目标 主要目的是增加全身动脉血压 同时减慢心率和增加尿量界定复苏实验安全性 急性肺水肿是输液最严重的并发症 中心静脉压过高通常被认为补液过多 血容量补足的依据 1 组织灌注良好 神志清楚 口唇红润 肢端温暖 紫绀消失2 收缩压 90mmHg 脉压 30mmHg3 脉率 100次 min4 尿量 30ml h5 血红蛋白回降 血液浓缩现象消失 注意 严重感染一旦确定组织灌注不足即应开始复苏高水平血压 MAP 80 85mmHg 并没有改善感染性休克患者预后容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可 纠正酸中毒作用 增强心肌收缩力 改善微循环纠酸同时必须改善微循环灌注 否则代谢产物不能被运走 无法改善酸中毒灌注不足诱导乳酸血症pH 7 15时 反对用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管升压药使用 升压药物去甲肾是首选升压药 对心率和心输出量却改变不大多巴胺诱发心律失常 增加心源性休克患者28天死亡率 不再建议用于休克 也不具有