凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式PPT课件.ppt

关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式 正常机体凝血与抗凝血的平衡二 凝血与抗凝血的平衡紊乱的基本类型三 弥散性血管内凝血 一 病因学 二 DIC的发生机制 三 DIC常见诱因 四 DIC时机体的功能代谢变化 五 DIC的诊断与防治原则 3P DD 一 正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation anticoagulationhomeostasis 凝血系统 Fig9 1 CoagulationCascade Extrinsic intrinsicpathways TF Tissuefactor PL Phospholipid Fbg Fibrinogen SFM Solublefibrinmolecule K Kallikrein PK Pre K HK highmolecularK 104 XII Collagen HK K PK 凝血系统 图9 1凝血瀑布反应过程 TF 组织因子 PL 磷脂 Fbg 纤维蛋白原 SFM 可溶性纤维蛋白单体 Fibrin 交联的纤维蛋白 a 的表示活化因子 凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 凝血系统 抗凝血系统 1 体液抗凝系统TFPI tissuefactorpathwayinhibitor 丝氨酸蛋白酶抑制物 AT 蛋白C系统肝素 l组织因子途径抑制物 TFPI VEC合成 抗凝血系统 1 体液抗凝系统 凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 TFPI 组织因子途径抑制物 l丝氨酸蛋白酶抑制物 AT HC PN 1 1 AT 抗凝血酶III antithrombinIII AT III 肝C VEC合成 抗凝血系统 l组织因子途径抑制物 TFPI 抑制Xa VIIa 1 体液抗凝系统 续 一 病因学 凝血酶 激活 转化 抗凝血酶III发挥作用的部位 凝血酶原 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体 FVIIa TF 抗凝血酶III 与凝血酶结合成复合物使凝血酶灭活 灭活凝血因子Xa XIa XIIa和VIIa l组织因子途径抑制物 TFPI VEC产生 主要作用抑制Xa VIIa 属于丝氨酸蛋白酶 AT 与丝氨酸残基相结合封闭其丝氨酸活性中心 抗凝血系统 l丝氨酸蛋白酶抑制物 AT HC PN 1 1 AT l蛋白质C系统 proteinC PC PC PS TM EPCR PCI C4bPC在肝脏合成 以酶原形式存在 1 体液抗凝系统 图9 2蛋白C系统的抗凝作用VEC 血管内皮细胞 TM EPCR 内皮细胞蛋白C受体 PC 蛋白C APC 激活的蛋白C PS 蛋白S C4bBP 补体4b结合蛋白 PCI 蛋白C抑制物 蛋白质C系统 凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 蛋白C系统的抗凝作用 凝血酶活性降低 凝血酶 TM水解PC活性蛋白C APC 灭活VIIIa Va 抑制X 的活化APC 蛋白S促t PA u PA释放 促纤溶 蛋白质C系统 l组织因子途径抑制物 TFPI 抑制Xa VIIa 抗凝血系统 l蛋白质C系统 proteinC PC 抑制凝血酶活性灭活VIIIa Va抑制X 的活化促t PA u PA释放 促纤溶 l丝氨酸蛋白酶抑制物 AT HC PN 1 1 AT 灭活凝血因子Xa XIa XIIa和VIIa 1 体液抗凝系统 续 l组织因子途径抑制物 TFPI 抑制Xa VIIa 抗凝血系统 l蛋白质C系统 proteinC PC 抑制凝血酶活性灭活VIIIa Va抑制X 的活化促t PA u PA释放 促纤溶 l丝氨酸蛋白酶抑制物 AT HC PN 1 1 AT 灭活凝血因子Xa XIa XIIa和VIIa l肝素肥大细胞和嗜碱性细胞产生 增强AT HC 活性 促TFPI释放 1 体液抗凝系统 续 抗凝血系统 2 细胞抗凝1 血管内皮细胞 VEC 2 单核吞噬细胞系统3 肝脏 肝C KupfferC 合成抗凝物质AT III PC Plg灭活凝血因子IXa Xa XIa等 纤溶系统组成纤溶酶原 plasminogen plg 纤溶酶 plasmin pln 纤溶酶原激活物 plasminogenactivators PAs 纤溶酶原激活物抑制物 PAIs 纤维蛋白原 fibrinogen Fbg 纤维蛋白 fibrin Fbn 纤维蛋白降解产物 fibrindegradationproducts FDP 纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶抑制物 外激活途经 t PA u PA 内激活途径 IIa f K FbgFDPFbn A B C X Y D E 1 纤溶酶原的激活 2 纤维蛋白的降解 纤溶系统 凝血与抗凝血平衡的调节 VEC的调节 双重作用 1 VEC的抗凝作用 物理屏障 抑制pt活化聚集产生 吸附抗凝物质 TFPI AT TM 2 VEC的促凝作用 产生 吸附凝血物质 TF vWF a a a分泌粘附分子 FN ICAM 1 3 VEC对纤溶的作用 促纤溶 t PA 抑纤溶 PAI 4 VEC对血管的作用 舒张血管 收缩血管 图9 3血管内皮细胞对血液凝固过程的生理性调节 表示激活或促进作用 表示灭活或抑制作用 表示来源或转化途径 凝血与抗凝血平衡的调节 凝血与抗凝血平衡的调节 凝血酶双向调节肝脾调节 VEC的调节 凝血酶纤溶酶FDP Plg FbgFbn Fbg FbnPlateletaggregation活化X a Va a aPC APCPlg Pln 凝血酶 纤溶酶以及FDP的作用 Fbg Fbn FDP FgDP A B C肽 X Y D E片段 破坏 a Va aXII XIIf 抑制凝血酶抑制血小板聚集X Y片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物 3P 二 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 1 血栓形成 自学 VEC损伤 血液凝固性增高 纤溶活性降低 血液流变学改变 2 止 凝血功能降低 自学 血液凝固性降低 纤溶功能亢进 3 弥散性血管内凝血 图9 4血栓形成的主要影响因素 三 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 概念 弥散性血管内凝血 DIC 是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征 表现为先发生广泛性微血栓形成 继而因大量凝血因子和血小板被消耗 有时伴有纤溶亢进 导致多部位出血 休克 器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血 高凝状态 低凝状态 感染性疾病 妇产科疾病妊娠高血压综合征 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内死胎滞留 感染性流产 刮宫术 子宫癌 子宫内膜异位症等 细菌 病毒 螺旋体 真菌 某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生 感染性疾病是DIC最重要 最常见的病因 恶性肿瘤主要见于造血系统恶性肿瘤 呼吸 消化 生殖及泌尿系统肿瘤 恶性肿瘤位居DIC第二位原因 DIC的常见病因 感染性疾病 恶性肿瘤 妇产科疾病 妊娠高血压综合征 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内死胎滞留 感染性流产 刮宫术 子宫癌 子宫内膜异位症等 妇产科疾病位居DIC第三位原因 DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一 细菌 病毒 螺旋体 真菌 某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生 感染性疾病是DIC最重要 最常见的病因 主要见于造血系统恶性肿瘤 呼吸 消化 生殖及泌尿系统肿瘤 恶性肿瘤位居DIC第二位原因 手术及创伤富含TF器官的外科大手术 大面积烧伤 严重冻伤 严重软组织创伤 挤压综合征等 手术及创伤位居DIC第四位原因 DIC的常见病因 其它某些毒蛇或有毒动物咬伤 某些昆虫叮咬等 单核吞噬细胞系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低 Shwartzmanreaction 肝功能严重障碍 合成凝血 抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱 妊娠 妊娠4个月以后 孕妇血液处于高凝状态 到妊娠末期最为明显 酸中毒 使血液凝固性增加 血小板聚集性增强及内皮细胞损伤 微循环障碍 血浆成分外渗 血细胞聚集 血液粘度增加 血流淤滞 血液甚至可呈淤泥状 酸中毒 内皮细胞损伤 组织损伤 DIC的常见诱因 应用纤溶抑制剂不当 造成纤溶系统过度抑制 血液粘度增高 遗传性血液高凝状态 各种相关基因突变或染色体异常 使抗凝因子数量减少或活性降低 如APC抵抗 Shwartzmanreaction Thereactionresultingfromadministrationofendotoxintoexperimentalanimalsandespeciallyrabbits ageneralizedreactionfollowingtwointravenousinjectionsofsublethalendotoxingiven24hoursapartandmarkedbywidespreadhemorrhage reducednumbersofwhitebloodcellsandplatelets renalnecrosis anddeathoftheanimal DIC的发生机制 DIC的起始 启动内 外源性凝血途经 图9 1凝血瀑布反应过程 TF 组织因子 PL 磷脂 Fbg 纤维蛋白原 SFM 可溶性纤维蛋白单体 Fibrin 交联的纤维蛋白 a 的表示活化因子 凝血系统 DIC的发生机制 DIC的起始 启动内 外源性凝血途经 1 组织损伤 TF 2 VEC损伤大量表达TF 正常不表达 启动外凝途经 胶原而激活 启动内凝途径 Pt聚集 凝血过程加速 VEC分泌TFPI AT TM减少 抗凝力量减弱 DIC的发生机制 DIC的起始 启动内 外源性凝血途经 1 组织损伤 TF 2 VEC损伤 3 血细胞破坏 RBC的大量破坏动因 溶血 自身免疫病作用 ADP pt激活 PF2 PF3磷脂 为凝血因子提供表面反应场所 浓缩局限凝血因子 IIa WBC的大量破坏PMN M LPS IL 1 TNF TF DIC的发生机制 DIC的起始 启动内 外源性凝血途经1 组织损伤 TF 2 VEC损伤3 血细胞破坏 4 促凝物质入血 急性胰腺炎 胰蛋白酶 羊水栓塞异常颗粒物质 肿瘤细胞 外源性毒素 蛇毒 蜂毒 血小板 DIC的发展 高凝状态 DIC的发生机制 2 血小板的作用 为凝血因子提供表面反应场所 DIC的发生机制 高凝期 血小板的激活1 血小板激活物 凝血酶 ADP TXA2 PAF 胶原 FN vWF等 表面反应场所 激活的血小板 VIIIa Va 高凝期 血小板的激活1 血小板激活物 凝血酶 ADP TXA2 PAF 胶原 FN vWF等 2 血小板的作用 为凝血因子提供表面反应场所 变形 粘附 聚集 收缩 释放ADP 5 HT PAF TXA2 DIC的发生机制 血小板 DIC的发展 高凝状态 DIC的发生机制 微血栓 血小板 DIC的发展 高凝状态微血栓 DIC的发生机制 低凝状态 血小板 纤溶系统激活 DIC的发展 高凝状态微血栓低凝状态 DIC的发生机制 1 纤溶酶活化 凝血酶 f t PA纤溶酶原 纤溶酶形成FDP FgDP 破坏凝血因子 抑制凝血酶 抑制pt聚集X Y碎片 3P 与形成可溶性复合物 继发性纤溶亢进期 纤溶系统激活 DIC的发生机制 纤溶酶 FDP 2 a TM使PC APC 促纤溶 DIC的发生机制 1 纤溶酶活化 继发性纤溶亢进期 纤溶系统激活 3 VEC释放PAs t PA 纤溶亢进4 肝脏灭活PAs 及合成PAI 纤溶亢进 2 a TM使PC APC 促纤溶 DIC的发生机制 1 纤溶酶活化 继发性纤溶亢进期 纤溶系统激活 血小板 纤溶系统激活 DIC的发展 高凝状态微血栓低凝状态 DIC的发生机制 多发性出血 图9 3DIC的发病机制示意图 DIC的发生机制 DIC的分型 自学 按发生快慢分型按代偿情况分型 按发生范围分型 DIC时机体的功能代谢变化 出血机制 1 凝血物质被消耗而减少2 继发性纤溶亢进3 FDP的形成4 血管壁损伤 休克DIC与休克互为因果 形成恶性循环 机制 微血栓 出血 血管扩张 心泵功能障碍 DIC时机体的功能代谢变化 出血 3 器官功能障碍肾 急性肾衰 腰痛 少尿 蛋白尿 血尿肾上腺 皮质出血坏死 华佛综合征 Waterhouse Friderichsensyndrome 肺 肺出血 呼吸困难 呼吸衰竭神经系统 头痛 意识障碍 嗜睡 昏迷等非特异症状垂体 坏死 席汉综合征 Sheehansyndrome 心脏 缺血 梗死 心源性休克肝 黄疸 肝衰消化系统 呕吐 腹泻 消化道出血 DIC时机体的功能代谢变化 肾 肺 脑 心 肝 出血 休克 4 贫血微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia MAHA 裂体细胞 schistocyte DIC时机体的功能代谢变化 出血 休克3 器官功能障碍 DIC时机体的功能代谢变化 4 贫血 续 图9 4DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上 扫描电镜图 DIC时机体的功能代谢变化 4 贫血 续 DIC时机体的功能代谢变化 DIC的诊断与防治原则 诊断原则 原发病 临床表现 1 多发性出血倾向2 休克的发生难以用原发病来解释3 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全4 抗凝治疗有效 实验室检查 血小板 100 109 L或进行性下降2 血浆纤维蛋白原含量 1 5g L或进行性下降3 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化4 3P试验阳性或FDP 20mg L DIC的诊断与防治原则 诊断原则 原发病 临床表现 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationtest X a 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationtest 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验目的 检查X片段的存在原理 鱼精蛋白加入患者血浆后 可与FDP中的X片段结合 使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 这种不需酶的作用 而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验 意义 DIC患者呈阳性反应 实