冠状动脉造影与临床PPT课件.pptx

冠状动脉造影与临床 1 冠脉介入治疗的发展史 冠状动脉造影影像判读 无创检查与造影的比较 冠状动脉造影的局限性 冠脉造影的局限性补充 现代化介入导管室建设 2 1929年 福斯曼Forssmann开始尝试心导管检查 1941年 查理兹和柯南德首次用心导管诊断先心病和风心病 1953年 塞尔丁格Seldinger创立了经皮血管穿刺术 1958年 索内斯Sones偶然进行右冠状动脉造影 1967年 贾金斯Judkins采用穿刺股动脉方法进行选择性冠脉造影 1977年 格林特茨格Gruentzig完成首例经皮冠脉腔内血管成形术 1986年 西格瓦特Sigwart首次置入冠脉支架 BMS 1992年 基曼尼基Kiemeneij首例经桡动脉PTCA 2001年 药物洗脱支架 DES 问世 2012年 生物可降解支架 BVS 在欧洲 亚太等地区上市 冠状动脉介入治疗的发展史 3 介入心脏病学创始人 把自己当天竺鼠的怪杰 WernerForssmann 1904 1979 1929年10月28日 25岁的德国外科医生维尔纳 福斯曼将一根65mg长导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房 走下楼梯到放射科 记录下了人类历史上第一张心导管X线影像 可惜的是 他这 异想天开的荒唐行为 受到了传统观念的强烈谴责 被院长解雇转行从事泌尿外科工作 4 直到12年后的1941年 美国的心脏科医生迪金森 查理兹和安德烈 柯南德重复这一试验 首次用心导管检查测定了右心及肺动脉压和心输出量 用以诊断先天性和风湿性心脏病 DickinsonW Richards 1985 1973 AndreF Cournand 1895 1988 他们两人同维尔纳 福斯曼共同获得了1956年诺贝尔生理或医学奖 拉开人类心脏导管介入治疗的序幕 5 1953年 瑞典的塞尔丁格 Seldinger 创立了经皮血管穿刺技术 从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史 成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作 并沿用至今 6 1958年10月30日 美国医生梅森 索内斯 MasonSones 在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时 无意中将30ml的造影剂注射入右冠状动脉 患者突发室颤 Sones推测冠状动脉能够耐受少量的造影剂直接注射 1959年Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术 FrankMasonSones 1918 1985 7 1966 1967年 库尔特 阿普兰特 KurtAmplatz 梅尔文 贾金斯 MelvinJudkins 进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 KurtAmplatz MelvinJudkins 1922 1985 Amplatz造影导管 Judkins造影导管 8 1964年 美国的查尔斯 多特 CharlesT Dotter 成功应用自制的球囊导管成功治疗了一位股动脉严重栓塞的患者 AndreasGruentzig 1939 1985 CharlesT Dotter 1974年德国医生安德烈亚斯 格林特茨格 AndreasGruentzig 开始研究将球囊技术应用于冠状动脉 9 1977年9月15日在瑞士苏黎世 德国医生安德烈亚斯 格林特茨格 AndreasGruentzig 完成首例经皮冠状动脉腔内血管成形术 PTCA 开创了冠脉介入治疗的新纪元 人们称他为介入心脏病学之父 AndreasGruentzig 1939 1985 10 首例金属裸支架植入 1986年3月 瑞士学者乌利齐 西格瓦特 UrichSigwart 首次置入冠脉支架 金属裸支架 用于人体 从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程 UrichSigwart 金属裸支架的再狭窄率是20 30 虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降 50 但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的 致命软肋 11 药物洗脱支架的出现 2001年9月 RAVEL试验显示 与普通支架相比 Sirolimus洗脱支架组的7个月再狭窄率为0 2003年美国FDA批准使用第一枚药物洗脱支架 Cyxher支架 开始了药物洗脱支架的新纪元 12 2007年10月22日 发布ABSORB的试验1年数据显示 生物可降解支架无血栓形成 无TLR以及低MACE率 1例 3 4 应用前景十分乐观 2012年 首款生物可降解支架 BVS 在欧洲 亚太等地区上市 生物可降解支架的问世 13 阶段1 血管重建0 3个月 具有标准药物洗脱支架同样性能 阶段3 再吸收9个月后 失去了作用 2年后溶解 不留痕迹 阶段2 修复血管功能3 9个月 支架转变不连续 逐渐丧失支撑力 生物可降解支架在冠脉内完成支撑作用后可全部吸收或降解 同一患者可多次进行支架植入术 不需要长期服用抗凝剂 2016年 发布ABSORBII的试验3年数据显示 生物可降解支架没有改善血管舒缩功能 与药物洗脱支架相比 晚期管腔丢失更多 14 1951年 黄宛 方圻和陈灏珠相继在国内开展右心导管检查 1973年 陈灏珠完成了我国首例选择性冠状动脉造影 1983年 熊重廉 蒋文平教授团队在国内率先开展PTCA术 2001年 全国112家医院开展介入治疗 完成PCI16345例 2017年 中国大陆共753142例患者接受了冠状动脉介入 PCI 治疗 国内冠脉介入治疗的简况 15 冠脉介入治疗的发展史 冠状动脉造影影像判读 无创检查与造影的比较 冠状动脉造影的局限性 冠脉造影的局限性补充 现代化介入导管室建设 16 冠状动脉造影 CoronaryAngiography CAG 是指经心导管技术使冠状动脉显影 进而诊断冠心病的一种有效方法 从不同角度平面的二维图像来描述冠脉轮廓 被认为是诊断冠心病的 金标准 左主干 回旋支 前降支 右冠脉 17 诊断目的不典型心绞痛 如胸痛综合征 上腹部症状 需与心绞痛鉴别 有典型的缺血性心绞痛症状 心电图 运动试验 心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者 不明原因的心脏扩大 心律失常 心功能不全者 原发性心脏骤停经心肺复苏者 心电示束支阻滞 T波低平 倒置 高耸 非特异性ST T改变者 冠脉腔内成形术或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛 无症状但怀疑有冠心病 而准确诊断对就业 如飞机驾驶员 高空作业 或保险事业非常重要者 冠状动脉造影的适应症 18 治疗目的临床明确冠心病 欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者 急性心梗出现下列情况是应考虑急诊冠脉造影 a发病12h内的急性心梗或发病12h以上仍有持续性胸痛者 b急性心梗并发室间隔穿孔 乳头肌断裂 致心源性休克 急性泵衰竭 经积极内科治疗病情无法控制 需行急诊PCI c梗死后心绞痛 年轻患者无创性检查 包括Holter监测 运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描 显示有心肌缺血证据者 冠状动脉造影的适应症 19 陈旧性心肌梗死 a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳b并发室壁瘤冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发 药物治疗不能控制 瓣膜病患者欲行换瓣术前 年龄45岁以上 人工瓣膜置换术前应进行冠造 以除外合并存在的冠脉狭窄病变 先天性心脏病 有临床心肌缺血表现者 梗阻性肥厚型心肌病 非心血管疾病 如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等 冠状动脉造影的适应症 20 评价目的预后评价 评估血管重建后心脏功能 冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况 临床治疗转归与随访 PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄 急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况 心脏移植术后冠状动脉血流情况 科研工作评价 各种新技术以及新产品的临床效果评价 冠状动脉造影的适应症 21 不能控制的严重充血性心力衰竭严重肝 肾功能障碍发热及感染性疾病碘制剂过敏者急性心肌炎凝血功能障碍者低钾血症预后不好的心理或躯体疾病 严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍 晚期播散性癌肿 冠状动脉造影的禁忌症 22 肝位 左肩位 LAO45 Cra20 肝位 左冠脉造影常用体位 左主干 回旋支 前降支 前降支 前降支 前降支 回旋支 回旋支 冠状动脉造影的常用体位 23 右冠脉造影常用体位 右冠脉 冠状动脉造影的常用体位 24 1 向心性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 25 2 偏心性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 26 3 局限性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 27 4 管状狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 28 5 弥漫性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 29 6 不规则狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征 30 7 管腔闭塞 冠状动脉狭窄的形态特征 31 左主干狭窄 冠状动脉狭窄的划分 32 2 右冠脉开口及近口处狭窄 冠状动脉狭窄的划分 33 3 分叉处狭窄 冠状动脉狭窄的划分 34 4 成角狭窄 冠状动脉狭窄的划分 35 5 桥血管狭窄 冠状动脉狭窄的划分 36 1 瘤样 扩张 冠状动脉造影其他异常所见 37 瘤样 扩张 冠状动脉造影其他异常所见 38 2 溃疡 冠状动脉造影其他异常所见 39 3 钙化 冠状动脉造影其他异常所见 40 4 自发夹层 1 2 3 1 2 3 冠状动脉造影其他异常所见 41 人为夹层 冠状动脉造影其他异常所见 42 5 血栓 冠状动脉造影其他异常所见 43 6 气栓 冠状动脉造影其他异常所见 44 气栓 冠状动脉造影其他异常所见 45 7 痉挛 给硝酸甘油后痉挛缓解 冠状动脉造影其他异常所见 46 8 心肌桥 心脏收缩期 心脏舒张期 冠状动脉造影其他异常所见 47 9 自然弯曲皱褶 心脏收缩期 舒张期 冠状动脉造影其他异常所见 48 导丝牵拉皱褶 导丝牵拉血管 撤出导丝后 冠状动脉造影其他异常所见 49 10 造影剂滞留 冠状动脉造影其他异常所见 50 11 侧支循环 冠状动脉造影其他异常所见 51 1 冠状动脉开口异常 左窦 右窦 冠状动脉畸形 52 冠状动脉开口异常 冠状动脉畸形 53 冠状动脉开口异常 左窦 右窦 冠状动脉畸形 54 2 单冠状动脉畸形 冠状动脉畸形 55 3 冠状动脉肺动脉漏 冠状动脉畸形 56 经皮冠状动脉介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的血流灌注的治疗方法 主要术式包括 经皮冠状动脉腔内血管成形术 PTCA 血栓抽吸术 经皮冠状动脉腔内旋磨术 冠状动脉支架植入术 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 57 经皮冠状动脉腔内血管成形术 PTCA 58 血栓清除机 59 血栓抽吸术 60 经皮冠状动脉腔内旋磨术 RA 61 经皮冠状动脉腔内支架植入术 62 冠脉介入治疗的发展史 冠状动脉造影影像判读 无创检查与造影的比较 冠状动脉造影的局限性 冠脉造影的局限性补充 现代化介入导管室建设 63 诊断心肌缺血的局限性心电图作为诊断冠心病的方法在临床上应用广泛 但是心肌缺血和心电图的改变并不成平行关系 冠脉造影示冠脉多支病变无透壁心梗的患者中 休息时心电图正常者达16 66 左冠脉狭窄患者 有1 3休息时心电图正常 冠脉供血不足的心电图表现多种多样 最有价值的应是ST T改变 同时ST T改变也常见于其他心脏病 如高血压 心肌病等 有时不易鉴别 一 心电图检查与冠脉造影的比较 64 心电图诊断心肌梗死与冠脉造影的比较心电图具有经济 快捷 无创等优点 是最早用于诊断心肌梗死的方法 心电图改变与冠状动脉病变部位有一定的对应关系 心肌梗死急性期是心电图阳性率约为60 对心电图阳性者进行随访约30 的患者心电图完全回复正常 65 心电图潘生丁试验诊断冠心病同冠脉造影的比较潘生丁试验可提高冠心病诊断率 对冠心病诊断具有高度特异性和较好的预测性 劳累型心绞痛患者 有单支 双支或三支血管严重狭窄者试验的阳性率分别为69 92 和75 66 心电图运动试验 活动平板运动试验 双倍二阶梯运动试验和踏车运动试验 对明确冠心病的病人 运动试验可帮组筛选高危病人 评价临床疗效和手术 PCI和搭桥手术 效果 确定病人运动耐量及了解病人预后等 对2290例冠脉严重狭窄病人随访发现 能完成Bruce方案4级者5年存活率是100 完成3级者存活率86 完成2级者存活率73 完成1级者存活率52 二 心电图运动试验与冠脉造影的比较 67 心电图运动试验的结果受病人年龄 性别 饮食 症状及冠状动脉病变的部位 程度 病变多寡 侧支循环建立等多因素影响 假阳性率特别高 高危人群和一般人群的假阳性率相差悬殊 与冠脉造影比较 其诊断单支病变敏感性37 60 双支病变敏感性60 左主干或三支病变敏感性达86 100 敏感性平均77 特异性平均为81 68 ST HR斜率检查方法是以心率 HR 为自变量 ST段改变值为因变量建立线性回归方程而求得 判断标准 运动试验中 最大ST HR斜率 2 4uv bpm为单支病变 斜率 6 0uv bpm为三支病变 与造影对照 诊断单支病变敏感性91 96 特异性93 97 诊断三支病变敏感性78 93 特异性57 97 其结果不受 受体阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄药物及性别影响 69 动态心电图又称Hoter检测其判断心肌缺血有局限性 可出现假阴性和假阳性 假阴性原因 DCG导联数太少 缺血部位不能完全反应出来 ST T向量相互中和抵消 心肌缺血面积小 不足以在ECG上反应 记录心电信号的技术问题 假阳性原因 患有其他疾病 高血压 瓣膜病 呼吸睡眠暂停综合征等 电解质紊乱 药物 神经精神状态 记录心电信号的技术问题 Hoter与冠脉造影比较 心绞痛组确定心肌缺血的敏感性为58 4 特异性为53 心肌梗死组敏感性为53 4 特异性为73 三 动态心电图与冠脉造影的比较 70 静息状态的室壁运动室壁运动异常对心肌梗死的定位诊断与造影有很好的相关性 但心肌梗死的面积 6 透壁范围 20 30 无室壁运动异常 与造影比较 阳性率为50 负荷超声心动图 StressEehocardiography SE 有运动和药物负荷两类 运动负荷 直立位踏车和平板运动 药物负荷 DSE 应用多巴酚丁胺或腺苷 与冠脉造影比较 诊断冠心病的敏感性为86 96 特异性为71 95 四 超声心动图与冠脉造影的比较 71 心肌超声造影 MCE 显像目前处于科研阶段 未见大样本科研结果公布 小样本试验显示可用于检测心肌梗死区及心肌缺血区 可测定冠脉血流储备 可用于鉴别有无存活心肌 经食道超声心动图可以观察到冠状动脉左主干 前降支和回旋支的开口机部分近端血管 与冠脉造影比较 其敏感性为82 4 特异性为85 7 72 心肌灌注显像是诊断冠心病较为可靠的方法确定有无缺血心肌 与造影比敏感性83 特异性91 确定缺血部位 与造影比平面显像对病变血管检出的敏感性60 70 断层显像80 85 两者的特异性90 确定缺血程度 与冠脉造影比断层显像单支病变敏感性86 7 双支病变92 3 三支病变100 评价心肌缺血的疗效 可用于CABG和PCI术后随诊和复查 对心肌梗死的诊断 与冠脉造影比运动负荷试验心肌梗死的检出敏感性100 对室壁瘤的诊断 与左室造影比符合率 95 五 放射性核素扫描与冠脉造影的比较 73 放射核素心脏功能测定包括心脏收缩期功能 舒张期功能及局部室壁运动功能的测定 收缩期功能 左室射血分数 EF 舒张期功能 左室高峰充盈率 PEF 正电子发射型计算机断层显像 PET 心脏显像是由发射正电子的核素进行显像 如82Rb 11C 15O 18F等 诊断冠心病与造影比较其敏感性为94 特异性为95 测定存活心肌测定心肌血流 测定心肌葡萄糖利用 诊断心肌病鉴别缺血性心肌病和非缺血性心肌病 诊断糖尿病心肌病 74 优点 微创 安全 痛苦小 患者容易接受 常用于高危人群筛查 可判断血管管腔狭窄程度 轻 中 重 闭塞血管走行 是否形成室壁瘤 面积 位置 附壁血栓 对钙化病变敏感 清晰显示冠脉起源和解剖变异 疑似慢性闭塞性病变 CTO 和桥血管病变病人术前评估 指导介入治疗 与冠脉造影比较研究显示 CCTA检出中度及中度以上狭窄的敏感性 特异性分别为95 和86 阳性预测值和阴性预测值分别为80 和97 六 冠脉CT血管成像与冠脉造影的比较 75 冠脉介入治疗的发展史 冠状动脉造影影像判读 无创检查与造影的比较 冠状动脉造影的局限性 冠脉造影的局限性补充 现代化介入导管室建设 76 冠状动脉造影的三大局限观察维度的局限 冠脉造影为二维成像 而血管本身是一个三维结构 所以 冠脉造影不可避免的存在死角和遗漏 尤其是左主干开口和分叉 管壁信息的局限 冠脉病变发生于管壁 二冠脉造影只是管腔轮廓的显影 未能提供管腔壁信息 功能学判断的局限 冠脉造影无法对狭窄病变的功能学进行有效的判定 冠状动脉造影的局限性 77 1 冠脉病变狭窄程度评估中的局限性 当病变临近冠脉发生负性重构必然低估狭窄程度 冠脉弥漫粥样硬化 冠脉造影可能 正常 弥漫的同轴病变造成假阴性结果 血管外弹力膜 血管内膜 78 当病变临近冠脉发生正性重构 会高估病变狭窄程度 存在冠脉扩张症时可能将正常血管段误认为狭窄病变 当病变节段发生正性重构会低估狭窄程度 动脉粥样硬化正性重塑掩盖病变 偏心斑块 79 冠状动脉粥样硬化70 的狭窄为偏心性狭窄 不同体位造影血管狭窄程度不同 80 造影角度对血管狭窄程度的影响 冠脉无明显狭窄 冠脉狭窄达99 IVUS检查示血管内斑块破裂 81 造影剂反流显影掩盖左主干病变 82 分叉血管结构重叠掩盖严重病变 83 2 判断斑块性质和形态特征的局限性 研究发现急性心肌梗死冠脉造影仅20 患者伴有明显狭窄 50 无明显狭窄 30 未见明显动脉硬化斑块 心梗死亡病例尸检示68 梗死相关冠脉直径狭窄 50 目前认为斑块破裂 斑块腐蚀和钙化结节导致了急性冠脉综合征 冠脉造影只能提供管腔的二维图像 不能提供显示管壁结构信息 无法识别易损斑块及斑块性质 血管内超声 IVUS 识别易损斑块具有冠脉造影无法比拟的优势 被认为是冠心病诊断的 新金标准 光学相干断层扫描成像 OCT 可检测斑块的裂隙 脂质 纤维帽及巨噬细胞数量 展示了良好的评价斑块性质的功能 84 易损斑块的识别 未见明显斑块 薄壁脂质斑块 薄壁脂质斑块 85 3 判断心肌缺血的局限性 临床上可见有典型心绞痛症状 运动试验阳性 心肌核素显像有明显心肌缺血 但冠状动脉造影正常的病例 其目前分析原因如下 冠状动脉血管重构冠状动脉储血功能下降冠状动脉微小血管病变 X综合征 高血压或糖尿病等 冠状动脉痉挛 变异型心绞痛 86 4 指导临界病变处理的局限性 冠状动脉临界病变 冠脉造影直径法测定狭窄程度50 70 的病变亦称为 中等程度狭窄 冠状动脉狭窄 70 为介入治疗适应症 冠状动脉造影只能提供管腔的二维图像 无法识别易损斑块及斑块性质 无法客观反映中等程度狭窄对冠脉血流储备的影响 因此应用冠状动脉造影指导临界病变存在不可避免的缺陷 87 5 指导介入治疗的局限性 冠脉造影往往高估冠脉的最小内径 低估夹层撕裂的严重性 低估球囊扩张后的残余狭窄 不能清晰的显示钙化的位置 低估残余狭窄 支架不能通过残余狭窄到达病变部位 可带来进退两难的境地 退易支架脱载 进支架扭曲变形或指引导管远离冠脉口使导丝弹出冠脉 冠脉内支架植入不佳 可发生支架贴壁不良和支架膨胀不全 冠脉造影不能为旋切术 旋磨术及大隐静脉桥血管的介入治疗提供全面信息 88 冠脉介入治疗的发展史 冠状动脉造影影像判读 无创检查与造影的比较 冠状动脉造影的局限性 冠脉造影的局限性补充 现代化介入导管室建设 89 血管内超声 IntravenousUltrasound IVUS 光学相干断层成像 OpticalCoherenceTomography OCT 流量储备分数 FractionFlowReserve FFR 冠状动脉造影局限性的补充检查 90 IVUS和OCT可以更精确地反映冠状动脉病变性质 严重程度和病变分布 更清晰地评价冠状动脉管壁情况 成为透视冠状动脉不可或缺的 第三只眼 IVUS和OCT 91 波科IVUS iLAB系统 频域OCT C7 XR 系统 92 IVUS和OCT的比较 93 OCT与IVUS的比较 正常血管 内膜 中膜 外膜 外膜 外弹力膜 内中膜 94 冠脉血流储备分数 FFR 血流储备分数 FFR 是指冠脉存在狭窄时 该血管所提供心肌区域的最大血流与同一区域正常情况下所能获得的最大血流之比 使用药物 腺苷 三磷酸腺苷等 诱发最大充血状态时 微循环阻力降到最低 FFR 冠脉狭窄远端压力 pd 主动脉根部压力 pa FFR 0 75时 提示狭窄病变具有功能学意义 考虑血管重建 FFR 0 8时 提示病变不引起明显心肌缺血 可选择保守治疗 0 75 FFR 0 8时 应根据患者的症状和术者经验 综合判断选择药物治疗或PCI 95 冠脉血流储备分数 FFR 检测仪 96 病例1 悲惨的刘先生 刘先生 64岁 活动时胸闷一月 既往有高血压病史及吸烟史 冠脉造影示左主干开口严重狭窄 97 毋庸置疑的接受了搭桥手术 在之后的几年中复查冠脉造影 桥血管接受多次支架植入 但在此后的左主干IVUS检查 98 病例2 幸运的李先生 李先生 持续性胸痛2小时入院 吸烟10