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利尿药和脱水药DiureticsandDehydrantagents Chapter24 1 Studyingpoints understandthepharmacologicaleffects therapeuticapplicationsandmajoradversereactionofDiuretics bewareoftheclassificationandactingmechanismofDiuretics knowtheclinicalusesspecificDiuretics 2 利尿药 diuretics 定义作用于肾脏 增加电解质 水排泄 使尿量增多的药物 Howistheurineformed Whatfactorsinfluenceurineformationandurinevolume Whicharemajorfactorsfortheurineformation Canyoudescribethesitesonwhichdrugsact 3 1Classificationofdiuretics高效利尿药呋塞米 依他尼酸 布美他尼等 中效利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺等 Howarethediureticsclassifiedintofourclasses Doyouknowwhichclasspossesseshighefficacy Why 4 视频 利尿药的作用部位 5 2Urineformation 原尿血液流经肾小球 滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L终尿最终排出的尿为终尿 仅为1 2L约99 的原尿在肾小管被重吸收 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压 正常情况变化不大 6 7 8 近曲小管ProximalConvolutedTubule原尿65 70 Na 在此段被重吸收90 NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收 Na 再吸收过程Na 穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 以H Na 交换方式转运 Na 以弥散方式通过转运 9 10 髓袢升支粗段 髓质和皮质部 LoopofHenle重吸收原尿20 30 Na 几乎不伴有水重吸收NaCl的主动重吸收 受管腔膜上Na K 2Cl 同向转运系统控制 Na K 2Cl co transport 该载体将2个Cl 1个Na 和1个K 转运到细胞内基侧质膜上Na K ATP酶 将胞内的Na 转运至组织间液 使胞内Na 浓度下降 胞内K 顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内此载体对袢利尿药呋塞米等敏感 不受噻嗪类和留钾利尿药的影响 11 12 远曲小管及集合管CollectingDuct原尿中10 Na 在远曲小管初段重吸收始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导重吸收原尿5 Na 末段远曲小管和集合管此过程除继续进行Na H 交换外 同时也有醛固酮参与的Na K 交换 13 14 15 65 Na 20 Na 16 髓质高渗梯度区 形成原动力 髓袢升支粗段20 30 Na 重吸收 17 尿液浓缩原因结构基础 髓袢在肾髓质的U形结构髓袢降支只对水通透集合管在抗利尿激素作用下只对水通透髓质高渗梯度区形成原动力髓袢升支粗段对Na主动按梯度吸收 18 3Targetsofdiureticactionandmechanism 抑制近曲小管碳酸酐酶乙酰唑胺作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部呋噻米 布美它尼作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管噻嗪类作用于远曲小管 拮抗醛固酮作用螺内酯作用于远曲小管 阻断Na 通道阿米洛利 氨苯喋啶 19 呋噻米等强利尿药作用靶点抑制髓袢升枝粗段K Na 2Cl 同向转运系统抑制Na 重吸收 髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均 对尿液离子的影响Na K Cl Ca2 Mg2 20 噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部 运曲小管开始部 对NaCl重吸收 肾稀释功能 排出 Na K Cl 弱效利尿药直接或间接抑制远曲小管 集合管的Na K 交换而排Na 保K 21 常用利尿药作用比较 22 23 注意 除低效利尿药使K 排泄减少外 高效及噻嗪类利尿药均使K 排泄增多 其原因为 远曲小管代偿性Na K 交换增加 使K 排出增加 血容量降低后引起肾素释放 使醛固酮分泌增加 促进K Na 交换 24 4各类利尿药 高效利尿药呋塞米 furosemide 速尿 依他尼酸 etacrynicacid 利尿酸 布美他尼 bumetanide 25 作用特点及机理作用特点利尿作用强 起效快 持续时间短机理作用于髓袢升枝粗段 能特异性地与Cl 竞争Na K 2Cl 共同转运系统的Cl 结合部位 抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用 26 临床应用严重水肿心 肝 肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿 急性肺水肿和脑水肿防治急性肾功能衰竭高血钙症高血压危象加速某些毒物的排泄 27 高效利尿药治疗急性肺水肿的机理 强大利尿作用 血容量及细胞外液 回心血量 左室充盈压及肺楔压 舒张血管 静脉容量增加 左室舒张末压 28 不良反应水 电解质紊乱 过度利尿引起四低 低血容量 低血K 低血Na 低氯碱血症高尿酸血症和高氮质血症耳毒性听力下降或暂时性耳聋耳毒性大小 依他尼酸 呋塞米 布美他尼避免与氨基甙类抗生素合用胃肠道反应 29 低血钾症症状恶心 呕吐 腹胀 肌无力 心律失常等 此外 增加洋地黄类强心甙对心脏的毒性 对晚期肝硬化病人诱发肝昏迷 防治同服氯化钾或与留钾利尿药合用 30 中效利尿药噻嗪类 thiazides 利尿药本类药效价强度不同 但效能相同 氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪常用的为氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 31 药理作用利尿作用抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收使尿中Na Cl K 增多 HCO3 也轻度增加 但尿Ca 减少 抗尿崩症作用抑制磷酸二酯酶 远曲小管和集合管细胞内cAMP 远曲小管对水的通透性 尿量减少NaCl排出 血浆渗透压 减轻口渴感 饮水量 尿量减少降压作用 32 临床应用消除水肿一般的心 肝 肾性水肿尿崩症常用于肾性尿崩症 对垂体性尿崩症 常用加压素治疗 噻嗪类可作为辅助治疗 高血压病一线抗高血压药 33 不良反应电解质紊乱低血K 低血Na 低氯碱血症等 潴留现象高尿酸血症 高Ca2 血症代谢性变化高血糖症 高脂血症等过敏反应 34 低效利尿药螺内酯 spironolactone 又名安体舒通 antisterone 氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 35 螺内酯利尿作用较弱 起效慢 作用持久 作用机理与醛固酮竞争醛固酮受体 从而抑制Na K 交换 表现为排Na 留K 作用 用途常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强利尿效果并减少K 的丢失 不良反应久用可引起高血钾 36 氨苯蝶啶及阿米洛利与螺内酯相似 属保K 利尿药 但起效较螺内酯快 维持时间较短 作用机理阻滞远曲小管和集合管的Na 通道 从而减少Na 的再吸收和K 的排泄 用途与螺内酯相同不良反应久用可引起高血K 氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还原酶 久用可引起叶酸缺乏 37 常用利尿药比较 38 39 40 脱水药 20 甘露醇 mannitol 25 山梨醇 sorbitol 作用较弱50 高渗葡萄糖 作用短暂 41 特点易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收多数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中大剂量脱水药iv 血浆渗透压 肾小管液渗透压 组织脱水 尿量 42 甘露醇 药理作用脱水作用提高血浆渗透压 使细胞间液中的水分迅速吸入血管 产生组织脱水作用 利尿作用由于脱水作用 能增加血容量 使肾小球滤过率增加 尿量增加 间接抑制Na K 2Cl 共同转运系统 减少对NaCl的再吸收 43 临床应用脑水肿降低颅内压首选药青光眼降低眼内压预防急性肾功能衰竭减轻肾间质水肿 保护肾小管免于坏死 44 应用注意事项快速足量才能发挥高渗脱水作用 250ml应于20 30min内注完 多次或反复应用脱水药的病人 注意电解质紊乱 以免发生低血钾 低血钠和过度脱水 禁用于心衰 严重肾衰无尿期 45 病案分析 1998年12月 一位13岁男孩因左眼受伤 视物不清 来某医院就诊 经检查确诊为眼内压增高 并收入院进行治疗 治疗方案限水摄入 甘露醇静脉滴注 治疗约15天 病人视物清楚 眼内压基本恢复正常 但病人自述腰部疼痛 基本无尿 经B超检查确诊为急性肾功能衰竭 转