MRSA感染抗菌药物学习班讲义PPT课件.ppt

2020 1 3 可编辑 1 基本知识和耐药机制 2020 1 3 可编辑 2 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 Multiple resistantStaphylococcusaureusOxacillin resistantStaphylococcusaureusCommunity acquiredMRSA CA MRSA Hospital acquiredMRSA HA MRSA MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林 青霉素和阿莫西林等 内酰胺类 到目前为止 抗生素耐药的金黄色葡萄球菌 其他名称包括 2020 1 3 可编辑 3 最常见的多重耐药微生物 MDRO s MRSA VISA VRSA VRE耐万古霉素肠球菌 Vancomycin resistantEnterococcusMDRTB多重耐药结核杆菌 Multi drugresistanttuberculosisQRGC Quinolone resistantgonococcusESBL超广谱 内酰胺酶 extended spectrumbeta lactamases resistanceseeninE coliandKlebsiellaPRP青霉素耐药肺炎链球菌 PISP青霉素中敏肺炎链球菌AmpC非发酵菌 铜 不动 金属酶嗜麦芽窄食单胞菌 2020 1 3 可编辑 4 金葡菌耐药性的出现时间 年 Chambers EID7 178 182 2001 2020 1 3 可编辑 5 2020 1 3 可编辑 6 MRSA mechanism MSSA MRSA Newpeptidoglycan Cross linkedwall PBPs1 2 3 Newpeptidoglycan Cross linkedwall PBPs1 2 3 PBP2 青霉素结合蛋白2 2020 1 3 可编辑 7 金葡菌 为什么如此让我们担心 致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles boils carbuncles endocarditis toxicshock传播性TransmissibilityColonized inadditiontoinfected personssourcesoftransmission耐药性ResistanceDecreasingtreatmentoptions 2020 1 3 可编辑 8 金葡菌感染的病理生理 定植Colonization局部感染Localinfection全身播散 脓毒症Systemicdisseminationand orsepsis转移病灶Metastaticinfection毒血症Toxinosis 2020 1 3 可编辑 9 毒力因子VirulenceFactors MRSA VRSA andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS aureus Additionally VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2 Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation 2020 1 3 可编辑 10 CA MRSA携带PVL基因 117CA MRSA株33美国67欧洲 61法国6瑞士 17太平洋 Australia NewZealand WesternSamoa 多分离自皮肤和软组织感染所有菌株携带Panton Valentineleukocidin位点不同地区携带其他不同的毒素基因 Vandeneschetal EmergingInfectiousDiseasesVol 9 No 8August2003 2020 1 3 可编辑 11 PVL与原发性皮肤感染和肺炎 172SA检测PVL基因93 疖 furunculosis 85 重症坏死性出血性肺炎 severenecrotichemorrhagicpneumonia 55 蜂窝组织炎 cellulitis 50 皮肤脓肿 cutaneousabscess 23 骨髓炎 osteomyelitis 13 指节感染 finger pulpinfection Notdetected infectiveendocarditis mediastinitis hospital acquiredpneumonia urinarytractinfection enterocolitis toxic shocksyndrome Linaetal ClinInfectDisNovember1999 既往健康的14例CA MRSA11皮肤或软组织感染2死于坏死性肺炎 necrotizingpneumonia 均检测出PVL Panton Valentineleukocidin 基因Dufouretal ClinInfectDis2002 35 000 000 2020 1 3 可编辑 12 MRSA传播 2020 1 3 可编辑 13 金葡菌定植StaphylococcusaureusColonization 人自然携带HumansnaturalreservoirAnteriornares30 50 healthyadultscolonizedatanyonetime 60 colonizedintermittently 20 persistentlycolonized 20 nevercolonizedAxillae vagina pharynx damagedskin rectumHands intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand skincarriage 2020 1 3 可编辑 14 From Kluytmansetal ClinMicrobiolRev July1997 不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS aureusnasalcarriageinvariouspopulations 2020 1 3 可编辑 15 大多数的革兰阳性菌 如肠球菌 包括耐V万古霉素肠球菌VRE 金黄色葡萄球菌 包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 化脓性链球菌等 都能在干燥环境中存活数月之久 环境中细菌存活时间 2020 1 3 可编辑 16 葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间 JClinMicrobiol 2000February 38 2 724 726 2020 1 3 可编辑 17 表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间 2020 1 3 可编辑 18 MRSA可见于任何地方 The5c sCrowdingFrequentskin to skinContactCompromisedskin i e cutsorabrasions ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanliness CommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters 2020 1 3 可编辑 19 比一比 看一看 2020 1 3 可编辑 20 MRSA在医务人员中定植 6 2 ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600 bedhospital4of10MRSA positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal CarriageofMethicillin ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees Prevalence Duration andTransmissiontoHouseholds InfectControlHospEpidemiol 2004Feb 25 2 114 20 2020 1 3 可编辑 21 MDRO s的传播 直接接触与间接接触人 人传播尤其是手接触污染的环境呼吸道飞沫直接 间接 环境被呼吸道飞沫污染 2020 1 3 可编辑 22 与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤 皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面皮肤开放性病变居住 住院 环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生 Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors 传播方式 2020 1 3 可编辑 23 医院内获得性MRSA 85 MRSA感染发生在医疗机构医院外2 3发生在福利院 家庭护理 透析中心和诊所在医院内20 的血流感染由金黄色葡萄球菌引起 2020 1 3 可编辑 24 金葡菌医院内传播Transmission Pathogenesis NosocomialMRSA 抗生素 阴性病人 定植 感染 皮肤破损侵入性设施 免疫抑制 2020 1 3 可编辑 25 社区获得性MRSA CommunityAssociatedMRSA CA MRSA MRSA感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析 手术 留置导管等医疗操作的人员感染MRSA CDC发生在基于社区的环境社区分离株更敏感 2020 1 3 可编辑 26 CA MRSA监测定义 入院48小时内培养分离到MRSA 如果住院 一年内无住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年内无手术史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年内无住福利院史Nohistoryoflong termcareinpastyear一年内无透析史Nohistoryofdialysisinpastyear无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization 2020 1 3 可编辑 27 CA MRSA 与医院MRSA的差异ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults summertimePrisons IVDU sportsteams aboriginalpopulationsPhenotypeMono resistant non MDR rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene PVLandothervirulencefactors PFGEpatterns EpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s increasing epidemiclevels PathogenicityMorepathogenic transmissiblethanHA MRSADifferentfromCA MSSA RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor 2020 1 3 可编辑 28 CA MRSA的医院内传播 HospitalTransmissionofCA MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics ColumbiaUniversity NewYork8womenskinandsoft tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days range 4 73days afterdelivery4casesofmastitis 3progressedtobreastabscess apostoperativewoundinfection cellulitis pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered culturesfromemployeesofthehospital thehospitalenvironment andnewbornsnegativeSaimanetal ClinInfectDis 2003Nov15 37 10 1313 9 2020 1 3 可编辑 29 CA MRSA监测 Minnesota1996 98 Casesfrom10hospitals354patients medianage 16years 299 84 skininfections103 29 hospitalizedMorethan90 ofisolatessusceptibletoallagentstested withexceptionof lactamsanderythromycin334treated 282 84 initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested 150 86 1PFGEclonalgroupNaimietal ClinInfectDisOctober2001 4 612patientswithS aureusidentifiedat10sentinelsites totalnumberS aureusunavailableattwosites 1164 25 wereMRSA range10 50 994 85 wereHA MRSA133 11 wereCO MRSA range4 50 afterpatientinterview 37 3 notenoughinformationtoclassify 13 ofpresumptiveCO MRSAcaseswerereclassifiedasHA MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell MinnesotaDepartmentofHealth 2020 1 3 可编辑 30 CA MRSA严重性 4例儿童死于CA MRSA MinnesotaandNorthDakota 1997 1999MMWRAugust20 1999 48 32 707 710开始均用头胞菌素治疗对beta lactams外抗菌药物菌敏感 社区暴发已经发生于Injection drugusersAboriginalsinCanada NewZealand andAustraliaNativeAmericans AlaskaNativesinUnitedStates Playersofclose contactsports scrumpox MSM InstitutionaloutbreaksPrisons jails developmentallydisabledMorethanS aureusinpast CA MRSA暴发 2020 1 3 可编辑 31 MRSA传播的预防和阻断 2020 1 3 可编辑 32 预防和控制CA MRSA 卫生HandhygieneShoweringwithsoap清洁和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials伤口护理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected diagnosisandtreatment复发时再去除污染的作用 2020 1 3 可编辑 33 1 人携带金黄色葡萄球菌2 人散布金黄色葡萄球菌3 金黄色葡萄球菌污染医院环境4 金黄色葡萄球菌在环境存活5 人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6 金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7 少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8 各种清洁措施减少环境中的MRSA9 清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10 清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义 关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用 2020 1 3 可编辑 34 2020 1 3 可编辑 35 我的时刻 手卫生 2020 1 3 可编辑 36 我的时刻 手卫生 2020 1 3 可编辑 37 手消毒剂擦手 肥皂和水洗手 2020 1 3 可编辑 38 手卫生观测表 2020 1 3 39 2020 1 3 可编辑 40 早期发现 筛选 病人和携带者隔离病人和携带者治疗病人和携带者标准预防医院环境清洁与消毒医疗器械清洁与消毒手卫生加强监测 2020 1 3 可编辑 41 2020 1 3 可编辑 42 2020 1 3 可编辑 43 MRSA的识别和诊断 2020 1 3 可编辑 44 如何识别和诊断MRSA携带 如何识别和诊断MRSA感染 MRSA可以引起哪些感染 MRSA感染有哪些特点 如何采集标本 进行哪些检查 如何从药敏结果判断是否为MRSA 2020 1 3 可编辑 45 MRSA的治疗 2020 1 3 可编辑 46 MRSA感染治疗原则 早期发现 及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理 引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗 2020 1 3 可编辑 47 内酰胺类药物全部耐药青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类 一 四代 头霉素类碳青霉烯类 到目前为止 2020 1 3 可编辑 48 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽夫西地酸利奈唑胺抗菌谱窄 抗菌作用强 杀菌剂 疗效确切 对MRSA有效药物 2020 1 3 可编辑 49 氨基糖苷类大环内酯类磺胺类林可霉素和克林霉素磷霉素 对MRSA有效的其他药物 2020 1 3 可编辑 50 万古霉素与去甲万古霉素 应用指征 1 治疗B 内酰胺类抗菌素耐药的严重G 菌感染2 治疗对B 内酰胺类药物严重过敏的G 菌感染3 抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全4 预防美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术5 预防外科移植物及人工设施可能有较高发生率的MRSE MRSA感染APUDNewsletter1997 15 3 1 2 预防用药1外科用于没有生命威协的对B 内酰胺抗菌药物过敏的感染2低体重儿3透析病人4带中央静脉导管的病人经验治疗1中性粒细胞减少病人没有耐药G 菌感染的高度危险性2低体重儿发热选择性消化道去污染 SDD 治疗1单个血培养CNS阳性2MRSA定植病人3用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先治疗4不是耐药的G 菌感染 2020 1 3 可编辑 51 万古霉素与去甲万古霉素 500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服几不吸收蛋白结合率55 可进入胎盘 不入房水48小时内80 由肾小球滤过不易进入CSF炎症时透过增加2 5 5mg l消除半减期6h 无肾7 5天 几乎不被透析静脉成人1 2g 儿童20 40mg kg 分2 3次给药 每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入 小于15ml min 疗程 一般2周 严重感染可2 4周 口服 1 2g 分3 4次 2020 1 3 可编辑 52 万古霉素与去甲万古霉素 不良反应 变态反应红人综合征 给药后后颈部 上肢 上身皮肤潮红 瘙痒 血压下降原因 糖肽引起组胺释放 与滴注过快有关 口服给药很少发生预防与治疗慢滴抗组胺药 皮质激素其他 药物热 皮疹 搔痒 2020 1 3 可编辑 53 替考拉宁 Teicoplanin 壁霉素 抗菌谱特点1 对金葡菌优于万古 对表葡菌 万古 部分 1 3 溶血葡萄球菌耐药 2 对链球菌MIC90为万古的1 2 对棒 CD 李斯特菌等有效 3 与AG合用对葡萄球菌有协同 对肠球菌无协同 已有TRSA TRCoNS TREC 作用机制同万古霉素 于G 菌外膜脂蛋白荚膜及G 菌可能存在的多糖荚膜有关 2020 1 3 可编辑 54 抗菌谱菌株数TVMSSA12500 52MRSA10830 52S PNEU1100 060 5粪肠球菌20000 254屎肠球菌2240 54李斯特菌0 250 5棒状杆菌1 01 0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824 SpencerRC GoeringR IntJAntimicrobAgents1995 5 169 177 2020 1 3 可编辑 55 替考拉宁的抗菌活性 对多数金葡菌 MSSA MRSA 和链球菌 包括肺炎链球菌 的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿 但大约有1 3的溶血葡萄球菌对其耐药对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素耐万古霉素的VanB VanC等肠球菌对本品仍敏感 2020 1 3 可编辑 56 替考拉宁的抗菌活性 耐糖肽类肠球菌的耐药类型 2020 1 3 可编辑 57 替考拉宁 药代动力学 肠道吸收差蛋白结合率90 组织可达有效浓度 但不易进入脑脊液原型肾排血清半减期长 47小时 消除半减期70 100小时 不易透析出去 2020 1 3 可编辑 58 每次注射量 6mg kg 400mg 前3剂 每12小时用药1次 以后每24小时用药1次 对于严重的感染 如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人 替考拉宁的维持剂量可能需要达到12mg kg 必要时可在下一次用药前测定血药浓度 成年人 简单有效的给药方案可使血清谷浓度 10mg l 2020 1 3 可编辑 59 肾功能损害情况下的剂量调整 剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染 血清的谷浓度不应低于10mg L 肌酐清除率剂量调整40 60ml min正常剂量的1 2 或正常剂量每两天给药一次 40ml min正常剂量的1 3 或正常剂量每三天给药一次 2020 1 3 可编辑 60 替考拉宁 临床应用 严重感染负荷量 头三剂静脉注射400mg 每12小时一次 维持量 400mg 静脉注射 每日一次 中度感染负荷量 首剂静脉注射400mg 每12小时一次 维持量 200mg 静脉注射 每日一次 整形手术预防感染 400mg静脉注射口服治疗CD肠炎 100 500mg 分3 4次 10天肾功能不全需调整剂量 单用治疗金葡菌心内膜炎不可靠 加用氨基糖苷类抗生素 2020 1 3 可编辑 61 替考拉宁 临床应用 儿童 严重感染负荷量 头三剂静脉注射或肌肉注射10mg kg 每12小时一次 维持量10mg kg 静脉注射 每日一次 中度感染负荷量 头三剂静脉注射或肌肉注射10mg kg 每12小时一次 维持量 6mg kg 静脉注射 每日一次 新生儿 第一天16mg kg 一次注射 维持量8mg kg 每天一次 静脉滴注时间不少于30分钟 2020 1 3 可编辑 62 一般轻微 呈一过性 停药的情况较为罕见局部反应 如 血栓性静脉炎 局部疼痛 红斑 过敏 如 皮疹 瘙痒 胃肠道反应 如 恶心 呕吐 腹泻 肝功能 血清转氨酶升高和 或血清碱性磷酸酶升高 肾功能 血清肌酐一过性升高 中枢神经系统 头痛 头晕 替考拉宁的不良反应 2020 1 3 可编辑 63 红人综合症是与组胺释放相关的事件 万古霉素 替考拉宁 安慰剂 用药 Sahaietal 1990 AAC 34 765 769WilsonAPR GrunebergRN Teicoplanin Thefirstdecade 1997 p143 使用糖肽类后平均血清组织胺浓度 替考拉宁治疗的6696例中 红人综合症仅发生3例 0 04 2020 1 3 可编辑 64 利奈唑胺 具有全新的作用机理 tRNA 转运RNA 是氨基酸的转运工具 具有高度的特异性 每一种特异的tRNA只能转运一种特异的氨基酸 如参与转运起始氨基酸的特异的tRNA 只能转运甲酰甲硫氨酸 其代表符号为fMet tRNA 利奈唑胺抑制蛋白质合成 与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段 因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段 与其他类别的药物没有交叉耐药性 2020 1 3 可编辑 65 肾功能不全 1 在各种程度的肾功能不全患者的体内 原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变 因此无须对肾功能不全的患者调整剂量 2 由于缺乏对二种主要代谢产物在体内蓄积的临床意义的认识 对肾功能不全患者使用利奈唑胺应权衡用药与其代谢物蓄积潜在危险间的利弊 3 利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除 没有有关腹膜透析影响利奈唑胺药动力学特性的资料 4 利奈唑胺给药后3小时开始透析 在大约3小时的透析期内约30 的剂量可清除 因此 利奈唑胺应在血透结束后给药 2020 1 3 可编辑 66 利奈唑胺适应证和用法 一 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 包括并发的菌血症 二 院内获得性肺炎 由金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株 引起的或由肺炎链球菌 包括多药耐药的菌株MDRSP 引起的 三 如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌 临床上必须联合用药 四 复杂性的皮肤和皮肤结构感染 包括不并发骨髓炎的糖尿病足部感染 由金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株 化脓链球菌或无乳链球菌引起 未进行利奈唑胺用于治疗褥疮的研究 如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌 临床上必须进行联合用药 2020 1 3 可编辑 67 五 非复杂性的皮肤和皮肤结构感染 由金黄色葡萄球菌 仅为甲氧西林敏感的菌株 或化脓链球菌引起 六 社区获得性肺炎包括合并有的菌血症 由肺炎链球菌 包括对多药耐药的菌株MDRSP 或由金黄色葡萄球菌 仅为甲氧西林敏感的菌