急性脑出血诊治及进展.ppt

1 急性脑出血诊治及进展 神经内科主任 2 脑出血 IntracerebralHemorrhage ICH 定义 脑出血又称脑溢血 是指非外伤性脑实质内出血 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中 居第2位 人群中脑出血的发病率为 12 15 10万人年 在我国约占全部脑卒中的20 30 3个月内的死亡率为20 一30 3 中国和西方住院卒中疾病构成 Stroke 2011 42 12 p 3651 4 CNSNeurosciTher 2012 18 9 p 773 80 脑出血是西方人的3倍 4 病因 1 高血压为最常见原因 2 脑淀粉样血管病变3 动脉瘤 动 静脉畸形 Moyamoya病4 血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 5 抗凝或溶栓治疗 5 高血压 主要发病机制 微动脉瘤 玻璃样变 纤维素样坏死 脑出血 各种原因血压骤升 情绪激动 活动 6 临床表现 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 症状常于数分钟至数小时达高峰 血压多明显升高 常有头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 7 脑出血部位 基底节区出血 约50 60 丘脑出血 约10 15 脑桥出血 小脑出血 脑叶出血各占约10 脑室出血 约3 5 8 1 壳核出血 最常见 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲可双眼球向病灶对侧同向凝视不能优势半球受累可有失语 临床表现 9 2 丘脑出血丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致对侧偏瘫 偏身感觉障碍 感觉障碍重于运动障碍 深感觉障碍重于浅感觉优势侧可出现丘脑性失语 精神认知障碍 10 3 脑叶出血常由脑动静脉畸形 血管淀粉样病变 血液病所致顶叶出血最常见 其次为颞 枕 额叶可有偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 11 4 脑干出血脑桥出血最常见 多为基底动脉脑桥支破裂 小量出血 头痛 眩晕 交叉瘫或偏瘫 四肢瘫 无意识障碍 大量脑出血 血肿 5ml 迅速昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪和去大脑强直 12 5 小脑出血多由小脑上动脉分支破裂所致小量出血 眩晕 呕吐 枕部疼痛 小脑性语言 平衡障碍及共济运动失调 多无肢体瘫痪大量出血脑室铸型 尤其是小脑蚓部出血 病情迅速发展 发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 13 6 脑室出血原发 脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 14 辅助检查 首选头颅CT急性期检出率99 血肿灶为高密度影 CT值为75 85Hu 在血肿吸收后呈低密度影 CT显示左侧壳核高密度影 15 MRI急性脑出血诊断不及CT但能更清楚显示血肿演变过程急性期DWI显示混杂高信号MRA可发现脑血管畸形 血管瘤 16 腰穿检查 脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时 腰穿可见出血性脑脊液 在没有条件或不能行CT扫描检查的 可以行腰穿检查辅助诊断脑出血 但阳性率仅60 左右 对大量脑出血或脑疝早期的 腰穿应慎重 以免诱发脑疝 17 其他检查 血常规 生化 凝血功能心电图 胸片 18 诊断 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病头痛 呕吐 意识障碍迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状CT检查可以确诊 19 鉴别诊断 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 2 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 20 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 症状突发 多在活动中起病 常表现为头痛 恶心 呕吐 不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等 推荐意见 对突然出现脑卒中症状的患者 急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级推荐 D级证据 院前处理 中国脑出血诊治指南 2015 21 诊断与评估 推荐意见 1 对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断 I级推荐 A级证据 2 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查 神经系统检查和有关实验室检查 特别是血常规 凝血功能和影像学检查 I级推荐 C级证据 在病情和条件许可时 应进行必要检查以明确病因 I级推荐 C级证据 3 确诊脑出血患者 在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 I级推荐 A级证据 中国脑出血诊治指南 2015 22 4 脑出血后数小时内常出现血肿扩大 加重神经功能损伤 应密切监测 I级推荐 A级证据 CTA和增强CT的 点样征 spotsign 有助于预测血肿扩大风险 必要时可行有关评估 级推荐 B级证据 5 如怀疑血管病变 如血管畸形等 或肿瘤者 可选择行CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV或DSA检查 以明确诊断 级推荐 B级证据 6 可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度 级推荐 C级证据 中国脑出血诊治指南 2015 23 脑出血的治疗 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗 大多数患者均以内科治疗为主 如果病情危重或发现有继发原因 且有手术适应证者 则应该进行外科治疗 内科治疗 一 一般处理 二 血压血糖管理 三 药物治疗 四 病因治疗 五 防治并发症 七 其他 外科治疗 一 脑实质出血 二 脑室出血 三 脑积水 24 一般的处理 绝对卧床休息2 4周安静避免情绪激动颅内压高时床头抬高15 30 头痛程度重 烦躁者镇静止痛便秘者使用缓泻剂消化道出血者暂禁食注意电解质平衡 预防吸入性肺炎 25 双侧瞳孔不等大 提示脑疝的形成 观察瞳孔变化 26 脑出血指南 血压管理 推荐意见 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 2 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 早期积极降压是安全的 其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 级推荐 B级证据 3 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 I级推荐 C级证据 中国脑出血诊治指南 2015 27 其他国家指南降压治疗推荐 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014 对于急性脑出血患者 当收缩压为150 220mmHg时 收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下 A级推荐 Ib级证据 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014 急性脑出血发病6小时内 行强化降压 降压目标 1小时内收缩压降至140mmHg以下 是安全的 且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者 美国AHA ASA自发性脑出血管理指南 对于收缩压在150 220mmHg之间 无急性降压治疗禁忌的ICH患者 将收缩压紧急降至140mmHg是安全的 I类 A级证据 并有利于改善功能预后 IIa类 B级证据 对先前的指南进行修订 28 推荐意见 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范围内 应加强血糖监测并相应处理 1 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 2 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 一20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖水平 中华神经科杂志2015 4vol 48 血糖管理 29 止血药物由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 神经保护剂 中药制剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 C级证据 药物治疗 中国脑出血诊治指南 2015 30 推荐意见 1 使用抗栓药物发生脑出血时 应立即停药 I级推荐 B级证据 2 对口服抗凝药物 华法林 相关脑出血 静脉应用维生素K I级推荐 C级证据 新鲜冻干血浆和PCC 级推荐 B级证据 各有优势 可根据条件选用 对新型口服抗凝药物 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 相关脑出血 目前缺乏快速有效拮抗药物 3 不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血 IV级推荐 D级证据 4 对普通肝素相关脑出血 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗 级推荐 C级证据 5 对溶栓药物相关脑出血 可选择输注凝血因子和血小板治疗 级推荐 B级证据 目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血 6 对于使用抗栓药物发生脑出血的患者 何时 如何恢复抗栓治疗需要进行评估 权衡利弊 结合患者具体情况决定 级推荐 C级证据 病因治疗 中国脑出血诊治指南 2015 31 其他 推荐意见 针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 C级证据 中国脑出血诊治指南 2015 32 指南推荐意见颅内压增高的处理 颅内压升高者 应卧床 适度抬高床头 严密观察生命体征 I级推荐 C级证据 需要脱水除颅压时 应给予甘露醇静脉滴注 而用量及疗程依个体化而定 I级推荐 C级证据 同时 注意监测心 肾及电解质情况 必要时 也可用呋塞米 甘油果糖和 或 白蛋白 级推荐 B级证据 并发症处理 中国脑出血诊治指南 2015 33 推荐意见 1 有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗 I级推荐 A级证据 2 疑拟为癫痫发作者 应考虑持续脑电图监测 级推荐 B级证据 如监测到痫样放电 应给予抗癫痫药物治疗 级推荐 C级证据 3 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 B级证据 4 脑卒中后2 3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期 规律的抗癫痫药物治疗 级推荐 D级证据 痫性发作 中国脑出血诊治指南 2015 34 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞的防治 推荐意见 1 卧床患者应注意预防深静脉血栓形成 I级推荐 C级证据 如疑似患者 可进行D 二聚体检测及多普勒超声检查 I级推荐 C级证据 2 鼓励患者尽早活动 腿抬高 尽可能避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 IV级推荐 D级证据 3 可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件 级推荐 B级证据 4 对易发生深静脉血栓的高危患者 排除凝血功能障碍所致的脑出血患者 证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成 但应注意出血的风险 级推荐 B级证据 中国脑出血诊治指南 2015 35 脑出血的治疗 外科治疗 手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点 脑出血手术治疗试验 STICH 系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究 STICHI研究未发现早期 发病72h内 手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益 仅提示浅表血肿患者可能从手术获益 针对脑叶出血的STICHII研究得出的结论与STICHI相同 由此 国外指南 如AHA ASA指南仅对浅部脑内血肿 距脑皮质1cm内 推荐外科手术治疗 对深部血肿的手术持不推荐态度 2015中国自发性脑出血诊断治疗共识 手术部分 36 脑出血的治疗 外科治疗 脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者 外科治疗的有效性尚不能充分确定 不主张无选择地常规使用外科或微创手术 级推荐 B级证据 以下临床情况 可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗 1 出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者 无论有无脑室梗阻致脑积水的表现 都应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除 级推荐 C级证据 2 对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者 可考虑标准开颅术清除幕上血肿 级推荐 B级证据 或微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 中国脑出血诊治指南 2015 37 3 发病72h内 血肿体积20 40ml GCS 9分的幕上高血压脑出血患者 在有条件的医院 经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 级推荐 B级证据 4 40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者 可考虑微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 5 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查 CTA MRA DSA 排除血管病变 规避和降低再出血风险 级推荐 D级证据 中国脑出血诊治指南 2015 38 脑室出血 出血量较大 超过侧脑室50 合并梗阻性脑积水者 行脑室钻孔外引流术 出血量大 超过脑室75 或完全脑室铸型 且颅内高压明显者 可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿 2015中国自发性脑出血诊断治疗共识 手术部分 39 脑积水 推荐意见 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高 II级推荐 B级证据 中国脑出血诊治指南 2015 40 手术方式 骨瓣开颅血肿清除术 骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大 但可在直视下彻底清除血肿 止血可靠 减压迅速 还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术 是较为常用和经典的手术人路 一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅 经颞中回或侧裂人路 小骨窗