护理交班报告的书写.ppt

如何书写护理交班报告 宁夏人民医院总院中医科赵燕 一 填写要求 护理护理交班报告的书写要求 1 楣栏 所有项目填全 不得漏项 缺项填写 0 阿拉伯数字书写日期和时间 日期采用24小时制 2 交接班顺序 依次书写出院 转出 死亡 新入 转入 手术 病危 病重 备手术等病人 内容简明扼要 表述准确无误 突出重点 3 交班格式 床号 姓名同一行书写 下面写主要诊断 特殊标识 如 手术 转入 等 如同时为新入 手术及危重患者 其标识各占一行 二 交班内容 1 出院病人 报告床号 姓名 诊断 出院时间和转归情况 2 转出病人 报告床号 姓名 诊断 转出时间和转入科室 3 死亡病人 报告简要的病情变化 抢救经过和死亡时间 4 新入院 转入 病人 报告病人床号 姓名 性别 年龄 入院或转入的疾病诊断 入院时间 生命体征 病情和主要治疗护理措施等 5 当日手术病人 报告手术名称 麻醉方式 回病房时间 生命体征 伤口及各种引流管情况 疼痛 采取的主要治疗 护理措施等 6 次日准备手术病人 报告拟手术时间 名称 麻醉方式 术前准备情况等 7 病危病人 简要报告病情 生命体征及治疗 护理情况 详细病情在护理记录单上记录 8 病重病人 简要报告病情 生命体征及治疗 护理情况 详细病情在护理记录单上记录 住院患者健康教育实施单 一 记录说明 1 健康教育实施单分为 内科与外科住院患者健康教育实施单 2 接受能力评估 根据患者及家属理解 接受能力准确评估 1 理解2 部分理解3 不理解3 教育对象 分为患者 家属 根据实际情况在相应的栏内打钩 4 健康教育方式包括两方面 1 A 口头教育B 书面材料C 视频录像D 演示 2 E 个体F 团体5 执行日期根据具体执行时间填写 如1 8 执行者签全名 6 效果评价 分为首次评价 再次评价根据具体评价日期如实填写 1 理解2 部分理解3 不理解 二 记录要求 1 楣栏填写齐全 实施项目根据实际情况在相应的栏内填写 此表归入病例保存 2 所有新入患者均建立此表 并按时实施评估 3 如首次评价项目分值为1 无需进行再次评价 若首次评价分值为2或者3 需再次进行教育指导并评价 责任护士根据健康教育宣教内容 有计划安排实施时间并如实填写 5 专科教育内容 根据专科疾病特点 给予健康指导并在相应栏内填写具体指导内容 区别与表格内其他通用教育内容 6 内科健康教育实施单饮食知识一栏 根据专科特点设定饮食指导项目 如 禁食 低盐低脂 普食填写在相应的 内 若饮食发生变化 请在相对应的饮食项目前注明更改日期 如 1 8 禁食 3 8 流食 6 8 普食 使用留置针的注意事项 1 使用静脉留置针时 必须严格执行无菌技术操作规程 2 密切观察患者生命体征的变化及局部情况 每次输液前后 均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿 并询问患者有无疼痛与不适 如有异常情况 应及时拔除导管并做相应处理 对仍需输液者应更换肢体另行穿刺 3 对使用静脉留置针的肢体应妥善固定 尽量减少肢体的活动 避免被水沾湿 如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好 能下地活动的患者 静脉留置针避免保留于下肢 以免由于重力作用造成回血 堵塞导管 4 每次输液前先抽回血 再用无菌的0 9 氯化钠注