护理查房79135.ppt

冠心病健康教育 心内一曹龙龙 主要内容 病史汇报治疗经过辅助检查护理诊断及措施 姓名 杨福坤 性别 男 年龄 79岁 婚姻 已婚 出生地 镇江市 民族 汉族 职业 退休 入院时间 2015 08 1209 51 56 主诉 反复发作胸闷心悸4年 个人资料 现病史 患者4年前间断出现胸闷心悸 活动后加剧 偶伴黑曚 头晕 头痛 呕吐 有晕厥史 来我院前未行系统诊疗 今日来我院门诊就诊 门诊心电图示 显著窦性心动过缓 少数室性早搏 度房室传导阻滞 少数房性早搏 门诊拟 窦性心动过缓 收入病房 一周前因受凉感冒 偶有咳嗽咳痰 无畏寒发热 病来神清 精神可 饮食 夜眠可 大小便正常 既往史 既往有高血压病史 最高180 70mmHg 平素服用 复方利血平 血压控制尚可 个人史 生于原籍 久居本地 否认血吸虫疫水疫区接触史和工业粉尘接触史 有吸烟史20余年 每天一包 饮酒史20余年 每日二两 已婚已育 子女及配偶体健 家族史 否认有相关家族遗传性病史 米粉 牛奶及肠内营养液为主 五方面 睡眠良好夜间睡眠可达6 7h 便秘 饮食 休息与睡眠 排泄 不良嗜好 重度依赖 自我保健意识一般 自理保健 吸烟饮酒史 临床诊断 心律失常 窦性心动过缓伴 度房室传导阻滞高血压3级 极高危 2015 08 18 12 30 17 00 因窦性心动过缓一度房室传导阻滞伴晕厥史于心脏介入中心行了CAG 永久起搏器植入术 CAG示LAD30 狭窄术后入CCU心电监护 血压193 67mmHg予硝酸甘油静脉泵入 治疗经过 T38 5 予布洛芬0 1g口服 22 00 复测T37 8 夜间 血压平稳予停硝酸甘油泵入 2015 08 18至08 27 患者反复咳嗽咳痰 间断畏寒发热 医嘱予抗炎 复查血常规 CRP及降钙素原 治疗经过 2015 08 27 11 00 患者主诉胸闷不适伴呼吸急促予面罩吸氧 心电监测示 血氧饱和度仍明显低于正常 SPO286 心率110次 分 窦性心律转入CCU监护治疗 呼吸机辅助呼吸ST模式 FiO280 2015 08 27 指脉氧82 血压 200 100mmHg 心率110次 分 复查血清 钾 3 32mmol L 肾功能正常 动脉血二氧化碳分压 5 72KPa PH值 7 360 氧分压 5 19KPa 氧饱和度 0 720 给予措施 予静脉泵入速尿改善心功能 加快硝酸甘油泵速并联合应用乌拉地尔降压 目前考虑 型呼衰 肺部感染 心衰请呼吸科会诊不排除ARDS可能 建议升级为泰能 万古霉素抗感染治疗 并予甲强龙静滴 调整呼吸机参数 吸入氧浓度为 100 PEEP为9mmH2O 结果 经以上处理患者指脉氧升至95 血压降至122 60mmHg心率70次 分 治疗经过 夜间主诉胸闷不能平卧 治疗经过 2015 08 28 留置胃管 肠内营养液胃管内注入营养支持治疗 2015 09 09 停呼吸机辅助呼吸 改鼻导管吸氧 目前治疗 心电监护 氧气吸入 24h出入量 亚胺培南 左氧抗感染治疗 呋塞米 螺内酯 酚酞片利尿通便治疗 心超 主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣反流轻度二尖瓣 三尖瓣反流中度肺动脉高压左房增大 左室舒张功能减退 EF76 辅助检查 动态心电图 总心搏数73367次 平均心率52次 分最慢心率41次 分 最快心率74次 分室早总数1次 室上早总数17次窦性心动过缓 I AVB 辅助检查 胸片 1 主动脉型心脏2 两下肺渗出性病变 炎症 3 右侧少量胸水 1 心脏起搏器术后观2 两肺渗出性病变3 两侧胸腔积液 08 12 08 21 08 26 起搏器植入术后复查结果 1 心脏起搏器术后观2 心影增大两肺渗出性病变3 两侧少量胸水 辅助检查 血清 2015 08 13 白球比 1 2 白蛋白 32 3g L 总蛋白 60 1g L 谷丙转氨酶 8 0U L 谷草转氨酶 9 3U L 尿素氮 9 55mmol L 尿酸 641 0umol L 钾 3 39mmol L 血清 2015 08 12 乙肝核心抗体 4 050PEIU ml 乙肝e抗体 0 282PEIU ml 辅助检查 辅助检查 辅助检查 主要护理诊断 1 潜在并发症 猝死2 活动无耐力 与心律失常致心排血量减少有关3 有受伤的危险 与高血压方式传导阻滞引起的头晕乏力有关4 潜在并发症 心律失常 电极移位 囊袋血肿等5 心跳模式的改变 与植入永久起搏器有关6 体温升高 与感染有关7 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关8 自理能力缺陷 与术后制动有关9 营养失调 低于机体需要量 主要护理诊断 10 气体交换受损 与肺淤血 肺水肿或与肺部感染有关11 潜在并发症 高血压急症12 面罩机械通气潜在并发症13 有管道滑脱的风险14 肠内营养潜在并发症15 电解质紊乱 与利尿剂使用有关16 有皮肤完整性受损的危险17 便秘 与长期卧床有关18 潜在并发症 血栓形成 P1 08 12潜在并发症 猝死 护理目标 患者住院期间发生猝死能被及时发现和救治 护理措施 1 密切观察生命体征 有异常立即报告医生 配合抢救 备好抗心律失常的药物及其他抢救药品 除颤仪等 2 根据护理级别及病情巡视病房 仔细倾听患者主诉 如有不适及时通知医生 3 清淡易消化饮食 保持大便通畅 避免过度用力排便 护理评价 患者住院期间未发生猝死 P2 08 12活动无耐力 与心律失常致心排血量减少有关 护理目标 能进行有效的休息与活动 活动耐力逐渐提高 护理措施 1 体位与休息 告知患者胸闷心悸发作时注意卧床休息 予心理护理 保持情绪稳定 保证充足的休息与睡眠 2 吸氧 伴呼吸困难 发绀等缺氧表现时予氧气吸入 3 根据病人活动耐力情况制定活动计划 循序渐进 若出现不适 立即停止活动卧床休息 通知医生协助处理 卧床期间加强生活护理 护理评价 08 14患者可以完成日常生活料理 P308 12有受伤的危险 与高血压及房室传导阻滞引起的头晕乏力有关 护理目标 患者能描述导致受伤的原因 并采取积极应对措施 不发生受伤 护理措施 1 密切观察患者病情变化 有异常汇报医生 患者有头晕 乏力 胸闷发作应注意卧床休息 2 家属陪护 避免病人单独外出 防止意外 3 卧床休息注意床栏遮挡 下床穿防滑鞋 着合适衣物 保持周围环境无障碍物 4 指导患者改变体位应缓慢 避免长时间站立 预防体位性低血压 护理评价 患者住院期间未发生跌倒 坠床等事件 P4 08 18潜在并发症 心肌穿孔 电极移位 囊袋血肿等 护理目标 能及时发现上述并发症得到及时处理 护理措施 1 体位与休息 术后24小时绝对卧床休息 平卧位或左侧卧位 避免右侧卧位 保证充足的休息与睡眠 卧床期间加强生活护理 2 严密心电监测 观察起搏器功能情况 3 观察伤口敷料是否清洁干燥 伤口有无红肿热痛 遵医嘱使用抗生素 4 饮食应注意低盐低脂 易消化 无刺激饮食 保持大便通畅 预防感冒 防止剧烈咳嗽引起电极移位 护理评价 住院期间患者起搏器工作正常 未发生上述并发症 P5 08 18心跳模式的改变 与植入起搏器有关 护理目标 患者发生心律异常能及时发现并处理 护理措施 1 密切观察生命体征的改变 2 观察心电监护有无心律异常 3 术侧肢体制动 观察伤口有无渗血 皮下血肿 瘀斑情况 4 观察起搏器感知及起搏功能是否良好 5 术后遵医嘱抗感染治疗 护理评价 08 20患者术后未发生心律异常 P6 08 18体温过高 与感染有关 护理目标 患者体温升高能得到及时发现与处理 护理措施 1 饮食与休息 保证营养的摄入 多饮水进食清淡易消化富含维生素饮食 卧床休息 保持病室温度适宜 定时通风 2 遵医嘱抗生素及退烧药物治疗 复查血常规等 3 监测体温变化 护理评价 08 28患者体温恢复正常 P7 08 19清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关 护理目标 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液 护理措施 1 环境 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 20分钟 注意保暖 保持室温在18 22 湿度在50 60 2 促进有效排痰 指导患者有效咳痰的方法 排痰前可协助病人翻身 拍背 拍背时要由下向上 由外向内 如果咳嗽无效 必要时吸痰 3 遵医嘱使用止咳化痰药物 4 病情观察 密切观察咳嗽咳痰情况 详细记录痰液量性状颜色 正确留取痰标本 及时送检 护理评价 患者能够进行有效咳嗽 呼吸道通畅 痰量减少 P8 08 18自理能力下降 与医源性制动有关 护理目标 患者住院期间基本需求得到满足 护理措施 1 患者卧床期间协助洗漱进食 大小便及个人卫生等生活护理 2 床旁留陪护 加强巡视 及时满足病人所需 3 向陪住家属交代注意事项并把呼叫器至于患者伸手可及处4 加强巡视 观察患者输液情况 及时询问患者有无不适5 保证环境安静 加强心理护理 护理评价 08 21患者制动期间的生活需要得到及时满足 P9 08 18营养失调 低于机体需要量 护理目标 患者营养状况得到改善 护理措施 1 提供可口的 不油腻的 高营养的 易于咀嚼的食物 如鱼 蛋 注意少量多餐 当病人感到恶心 呕吐时 暂停进食 指导病人进食易消化的优质蛋白 新鲜水果蔬菜 以补充维生素类 2 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲 3 遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸等 4 定期称体重 查血象 掌握数据的变化情况 护理评价 09 05患者营养供给满足需求 P10 08 28气体交换受损 与胸腔积液及肺部感染有关 护理目标 患者呼吸困难减轻或消失 护理措施 1 病人有明显呼吸困难时应卧床休息 摇高床头协助患者坐起 以减轻心脏负担 衣着宽松 盖被轻软 以减轻憋闷感 2 做好患者心理护理 鼓励病人 树立战胜疾病的信心 稳定情绪 降低交感神经兴奋性 利于减轻呼吸困难 3 氧疗 对于有低氧血症者给予氧疗 必要时呼吸机辅助呼吸 遵医嘱用药 4 病情监测 密切观察呼吸困难有无改善 发绀是否减轻肺部湿罗音是否减少 监测血氧血气结果是否正常 护理评价 09 01患者呼吸困难减轻 P11 08 28潜在并发症 高血压急症 护理目标 患者发生高血压急症可以得到及时发现与处理护理措施 1 避免诱因 避免情绪激动 保持心绪平和 稳定避免过度劳累和寒冷刺激 长期服用降压药物严格遵医嘱用药 不随意增减药量 更不可突然停服 以免血压急剧增高 2 病情监测 定期监测血压 一旦发现血压急剧增高 剧烈头痛 大汗 呕吐 视力障碍 面色及神智改变 肢体运动障碍等症状立即通知医生 3 病人绝对卧床休息 抬高床头 避免一切不良刺激和不必要的活动 保持心情平和轻松 协助生活护理 保持呼吸道通畅 吸氧 4 迅速建立静脉通路 遵医嘱尽早使用降压药物 密切关注血压变化 避免出现血压骤停 护理评价 08 28患者发生高血压急症得到及时处理 误吸 腹胀 压迫性损伤 排痰障碍 口咽干燥 刺激性角膜炎 无创呼吸机并发症 P12 08 28面罩机械通气潜在并发症 护理目标 患者在使用呼吸机过程中能及时发现并发症并得到及时处理 护理措施 1 心理护理 医务人员向病人及家属介绍病情 让其认识到无创呼吸机使用的必要性 同时向病人及家属讲述无创通气的原理和作用 并说明上机初期会感到憋气更严重 指导其配合 消除病人对无创呼吸机的陌生感和恐惧感 使其处于最佳心理状态 积极配合治疗 2 面罩护理 选择跟病人面部大小合适的面罩 并以头套固定 以头移动时面罩不易移位 松紧度以病人舒适又较少漏气为宜 过松会造成漏气 过紧则影响面部血液循环 充分利用患者饮水 进食 排痰等断开无创呼吸机的时间用温水洗脸 改善脸部血运循环 恢复皮肤弹性局部使用水胶体敷料 加强局部皮肤保护 3 保持呼吸道通畅 抬高床头大于30 加强气道湿化 鼓励病人主动咳痰 尽量采取有效排痰痰措施 如 让病人用力咳嗽 咳痰 或给予叩背 雾化吸入等促进排痰 对于痰液黏稠者 指导其多饮水 雾化吸入以稀释痰液 有利于痰液咳出 也可予以药物治疗 帮助痰液排出 4 预防的关键就是正确使用呼吸机面罩 指导患者正确配合治疗 达到人机配合 同时医务人员密切观察 保持其气道通畅 及时清除呼吸道分泌物 加强气道湿化管理 防止出现面部压迫伤 做好呼吸机各接口 螺纹管 鼻面罩等消毒工作 减少医源性呼吸道感染 如出现胃肠胀气 指导患者用鼻呼吸 减少吞咽动作的同时 调节合适的IPAP 一般小于22cmH2O 必要时应用胃肠动力药物 经常检查管道有无漏气 出现鼻梁漏气导致的角膜炎可适当应用抗生素眼药水 护理评价 09 09患者使呼吸机过程中未出现上述并发症 P13 08 29有管道滑脱的风险 护理目标 患者置管期间能及时发现管道滑脱和解决问题 护理措施 1 置管后 在体外用胶布做一标记 经常巡视 防止管道脱出 各班应床头交接管道的位置及通畅情况 护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度 确定患者是否存在管路滑脱的危险 对存在管路滑脱危险的患者 应告知本人及家属 使其充分了解预防管路滑脱的重要性 取得配合 必要时约束肢体 2 告之患者及家属保持管道的功能位置 避免导管受压 翻身时注意勿牵拉 患者躁动时 应有专人看护或进行肢体约束 以免患者自行拔出 护理人员进行各种护理操作时 避免导管牵拉脱出 3 对外出做检查或下床活动的患者 应认真检查导管接口处是否衔接牢固 并告之患者及家属注意避免牵拉 4 一旦发生胃管不慎脱出 切勿将胃管插入胃内 应及时检查患者有无因胃内容物流出造成呛咳或窒息 护理评价 09 05患者置管期间未发生胃管滑脱 肠内营养并发症 胃肠性并发症 机械性并发症 喂养导管堵塞 代谢性并发症 感染性并发症 吸入性肺炎 高血糖 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 便秘等 肠内营养并发症 P14 08 29肠内营养潜在并发症 护理目标 患者在肠内营养期间能及时发现并发症并得到及时处理 护理措施 1 输注肠内营养液之前 检查营养管是否在位 输入前后均要进行温水冲洗 保持管路的通畅 妥善固定 2 根据患者的病情及营养状况选择合适的营养液 保证机体的需要 3 适当抬高患者床头30 45 输注过程中严格控制输入的速度 浓度及温度 并且记录 4 输入营养液时应注意检查有无胃潴留 一旦胃潴留液 100ml 应暂停营养液输入2 4h 然后逐步调整输入量并注意复查 5 一旦发生营养液误吸应及时停止输注 抽吸胃内容物 防止再次吸入 并彻底清理呼吸道 必要时可适当应用抗生素 对于胃肠功能不佳而易发生误吸的高危患者 可采用鼻空肠置管 护理评价 患者住院期间未出现上述并发症 P15 08 29低血钾 与使用利尿剂有关 护理目标 维持患者电解质平衡 护理措施 1 维持与监测水平衡 监测24h出入量 2 及时补钾遵医嘱用药口服或静脉补钾 并定期监测血钾浓度防止高钾血症 3 预防并发症加强陪护 避免意外损伤 严密观察呼吸 脉搏 血压 尿量 及时做血清钾测定和心电图检查 密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生 护理评价 08 30患者血钾恢复正常 P16 08 28有皮肤完整性受损的危险 护理目标 患者住院期间可以保持皮肤完整 护理措施 1 保持床铺平整 清洁干燥无渣屑 保持皮肤清洁干燥 2 避