偏头痛PPT课件.ppt

偏头痛的分类及鉴别诊断 北京大学人民医院神经内科高旭光 1 偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断 2 偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断 3 偏头痛是致残性疾病之一 许多伟人和名人都是头痛的受害者马克思 达尔文 诺贝尔 托尔斯泰 柴可夫斯基 拿破仑 高旭光 头痛的研究历史面面观 中国神经免疫学和神经病学杂志2010 17 5 385 386SilbersteinSD AtlasofMigrainandotherheadaches 2edition Tayor Francis LondonandNewYork 2005 4 头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一普通人群中一生中有头痛经历者多达95 WHO前10位的致残性病因中包括头痛女性头痛位居前5位 AhmedF BritishJournalofPain 2012 6 3 124 132 5 中国偏头痛的发病率为9 女性12 8 男性5 9 女性与男性的优势比为2 25祖国传统医学认为 头痛属头风范围 研究历史悠久 并探索了一些成功的治疗经验YuShengyuan etal ThePrevalenceandBurdenofPrimaryHeadachesinChina APopulation BasedDoor to DoorSurveyhead Headache 2012 52 4 582 591 6 原发性头痛 紧张性头痛占60 80 偏头痛占26 男7 6 18 3 丛集性头痛占0 1 中国人中原发性头痛的估算1年患病率高达23 8 其中偏头痛9 3 紧张性头痛10 8 和慢性每日头痛1 AhmedF BritishJournalofPain 2012 6 3 124 132 7 偏头痛和紧张性头痛占95 5 为致残性头痛绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛 药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛 8 曹操 公元155 220 头痛欲裂 不可忍 佗曰 大王头脑疼痛 因患风而起 病根在脑袋中 风涎不能出 枉服汤药 不可治疗 某有一法 先饮麻沸汤 然后用利斧砍开脑袋 取出风涎 方可除根 三国演义 第七十八回 9 西医之父 古希腊著名医生希波克拉底 Hippocrates 约公元前460 377 大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象 接着是剧烈的头痛 10 古希腊医生阿瑞蒂亚斯 AretaeusofCappodocia 公元2世纪 最早提出了偏头痛性头痛 migraineheadache 偏头痛 migraine 一词源自希腊字的 偏头痛 hemicrania 大约在公元200年由古罗马医生 自然科学家和哲学家盖仑 Galen129 199 引入 11 最早用麦角治疗偏头痛的是德国的奥伊伦贝格Eulenberg1883 美国的托马森Thomason1894和英格兰的坎贝尔Campbell1894 12 1918年瑞士巴塞尔的年轻化学师阿瑟斯托尔 ArthurStoll1887 1971 首次分类出麦角胺1925年茹思林 Rothlin 采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患者 13 1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥 LeaoAAP 提出皮层扩布抑制 corticalspreadingdepression CSD 学说 以3mm min的速度扩散 14 1938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制 ArchNeurolPsychiatr1938 39 737 763 15 1991年2月 第一个5 HT1B 1D受体激动剂 舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市许多新型曲坦类药物的研发并用于临床如 佐米曲坦 那拉曲坦 依来曲坦 夫罗曲坦 利扎曲坦和阿莫曲坦 16 偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断 17 头痛分类的历史进程 公元前460年 古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现1962年AdHoc提出了第一个国际头痛分类1988年国际头痛协会 制定第一版国际头痛分类 2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类 ICHD 2 2006年我国 偏头痛诊治专家共识 中华内科杂志 2011年中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 86 18 19 ICHD 3将头痛疾患分为三部分 原发性头痛继发性头痛颅神经痛 中枢和原发性面痛及其他头痛 20 Galenhemicraniahemigranea和migraniamigraine 18世纪 神经血管性头痛 21 偏头痛的ICHD 3分类 1 偏头痛1 1无先兆偏头痛1 2有先兆偏头痛1 2 1 1典型先兆 伴有头痛1 2 1 2典型先兆 无头痛1 2 2偏头痛伴有脑干先兆1 2 3偏瘫性偏头痛 包括FHM1 3 其他 1 2 4视网膜性偏头痛1 3慢性偏头痛 22 偏头痛的 3分类 1 4偏头痛的并发症1 4 1偏头痛持续状态1 4 2不伴脑梗塞的持续性先兆1 4 3偏头痛性脑梗塞1 4 4偏头痛先兆 促发癫痫发作 23 偏头痛的HIS 3分类 1 5可能的偏头痛1 5 1可能的无先兆偏头痛1 5 2可能的先兆偏头痛1 6可能与偏头痛相关的周期发作综合征 胃肠紊乱 周期性呕吐 腹性偏头痛 良性阵发性眩晕等 24 ICHD 3第二部分继发性头痛 头痛归因于头颈部外伤头痛归因于头和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于某一物质或物质的戒断头痛归因于感染的头痛头痛归因于代谢障碍性头痛头或面痛归因于头颅 颈部 眼 耳 鼻窦 牙 口腔或其他面部或头颅结构性疾患头痛归因于精神疾病 25 ICHD 3补充说明 偏头痛发作入睡后醒来头痛消失 时间计算应包括整个睡眠时间儿童与18岁以下青少年 头痛持续时间放宽 按2 72小时 双侧头痛和额颞部头痛多见 枕部疼痛少见 26 ICHD 3补充说明 伴脑干先兆的偏头痛 原名基底动脉型偏头痛 基地型偏头痛 等 至少有下列2个症状构音障碍眩晕耳鸣意识水平下降听力下降复视共济失调 27 ICHD 3补充说明 先兆 可逆性包括 视觉视网膜躯体感觉说话 或 语言运动脑干症状 28 ICHD 3补充说明 先兆可始于头痛开始期 或持续整个头痛期先兆可以多个 最多只能采用3个 3 60min90 为视觉先兆 29 偏头痛 病理生理学 遗传易感性诱发因素激活脑干区域颅内血管的神经血管炎症疼痛抑制机制的失活 皮层扩布抑制 是偏头痛先兆最可能的机制 30 偏头痛的主要发病机制 血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说 31 血管源性学说 Granham和Wolff提出 先兆 颅内血管收缩头痛 颅外血管扩张支持点 先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性 与脉搏相一致在颈动脉和颞浅动脉施加压力后 头痛可缓解血管收缩剂 L NEMA 麦角胺等 对头痛有效TCD SPECT PET研究结果 32 神经源学说 皮层扩布抑制学说 CSD CSD学说有先兆的偏头痛偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似 皮质受到有害刺激后 脑电活动大约3mm min的速度向前扩散 动物实验观察到从枕部向顶 颞叶扩布 并出现扩布性局部低血流量 CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放 如NO CGRP 引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达 33 Neuroinflammation 伤害感受器活化 释放CGRP和P物质还释放NO导致血管扩张CGRP NO P物质肥大细胞脱颗粒CGRP P物质血浆渗出血管外P物质 CGRP受体 P物质受体 伤害感受器 CGRPP物质NO 肥大细胞 CGRP受体 34 神经性炎症 34 三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade 翼突腭神经节 中枢性伤害感受机制 周围性伤害感受机制 35 偏头痛常见的诱发因素 内分泌因素月经来潮 避孕药 激素替代饮食因素酒精 味精 巧克力心理因素紧张 应激 情感障碍 烦恼自然 环境因素睡眠相关药物作用硝酸甘油等其他因素 36 偏头痛的年龄及性别分布 20 100 40 60 80 30 20 10 女性 男性 患病率 年龄 岁 4 6 2 10 46岁 37 38 39 头痛日记日期头痛开最先出现疼痛停止头痛的头痛的可能的治疗措施始时间的征象的时间部位强度 画圈 诱发因素第一天123456789第二天123456789第三天123456789第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天123456789 40 辅助检查 脑电图 可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况TCD 不能帮助偏头痛诊断腰椎穿刺 有助于排除继发性头痛CT或MRI 41 先兆性偏头痛的诊断标准 至少2次符合标准的发作偏头痛先兆符合标准 5min 60min 不归因于其他疾患 42 偏头痛诊断标准 单侧性搏动性中度或重度头痛2 4活动加重头痛怕光和怕声恶心和 或呕吐1 2时间标准至少5次发作发作持续4 72h 未经治疗 除外其它疾病 43 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 曲坦类 镇痛药 NSAIDs 麦角胺类 止吐药 中药制剂预防性治疗 受体阻滞剂 氟桂利嗪 阿米替林 托比酯中药制剂 44 偏头痛急性期药物治疗策略 阶梯疗法分层疗法分层治疗策略 Lipton等针对残障程度选择治疗策略 45 偏头痛急性期治疗 目的 缓解疼痛 消除伴随症状 恢复功能药物 非特异性治疗 NSAIDs 巴比妥类 阿片类特异性治疗 麦角类 曲坦类选用方法 分层法阶梯法使用时机 尽早止吐和促进胃动力药使用频率 不宜多 避免药物滥用 中国偏头痛诊断与治疗专家共识 46 2020 1 3 47 曲坦类药物 作用在三叉血管神经末端的5 HT1D 1F受体 使其活化 抑制神经介质释放 减轻痛性颅脑血管扩张 通过颅脑血管的1B受体 引起血管收缩 也有镇吐作用 减轻怕光怕声 禁用于冠心病 脑血管病和未经治疗的高血压病 孕妇最好不用 48 非药物治疗包括肌肉松弛训练 热生物反馈结合松弛训练 肌电生物反馈疗法 认知 行为疗法 针灸 催眠术 冰袋局部压敷 理疗 经皮电刺激神经疗法 咬合调整 高压氧疗法 等等 临床报道的效果不一 可以试用 49 偏头痛持续状态 A 无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同 B 头痛有以下两个特点 1 持续 72h2 程度剧烈C 不能归于其它疾病 50 严重头痛的急诊处理方法 补液氯丙嗪im或iv 0 1mg kg 37 5mgiv氟哌利多im或iv 2 5 5mg 氟哌啶醇曲坦类 SumaRT Nap 85mg 400mg NSAIDs 萘普生 丙戊酸钠 300 1200mgiv 激素 地塞米松 51 慢性偏头痛符合1 1无先兆偏头痛诊断标准C D的头痛 每月发作超过15天3个月以上B 不能归于其它疾病 52 慢性每天头痛 chronicdailyheadache CDH 的治疗每周至少头痛5天持续超过1年以上 大约20 的偏头痛患者发生慢性偏头痛 与止痛药过度使用 躯体损伤和心理创伤有关 一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效 如阿米替林和丙戊酸 难治性头痛患者 常需要几种药物联合治疗 与心因性疾病共患时 可采用SSRI 53 偏头痛预防治疗 适应证 发作频率 2 3次 月or存在重度致残的先兆or急性期药物治疗无效or非常严重的并发症 54 预防偏头痛的一线用药 证据A级 普萘洛尔 心得安 阿米替林丙戊酸托吡酯钙离子拮抗剂 55 偏头痛预防的二线用药 证据B 加巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2 核黄素 氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A 头部 局部注射龙牙草 56 偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断 57 天麻 全蝎 当归 制何首乌 防风 土茯苓 头痛宁的组方 头痛宁的功效主治 熄风涤痰 逐瘀止痛 偏头痛 紧张性头痛属痰瘀阻络证 头痛宁胶囊组方及功效主治 58 头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRP的影响 万琪 南京医科大学第一附属医院神经内科 头痛宁胶囊机理研究 1 刘婷 等 中国疼痛医学杂志2010 16 4 220 223 59 刺激中头痛宁组与生理盐水组比较P0 05 实验各组大鼠外周血CGRP水平的变化 60 吉林大学白求恩第二医院 动物分组选用成年健康Wistar大鼠30只 体重210 10g 分6组 每组5只 A组 对照组B组 偏头痛组C组 头痛宁胶囊对照组E组 全蝎对照组D组 头痛宁胶囊治疗组F组 全蝎治疗组 实验方法 头痛宁胶囊3 75g Kg d灌胃给药7d 全蝎粉0 26g Kg d灌胃给药连续给药7d YaoG etal NeuralRegenRes2011 6 9 661 665 61 头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响 于挺敏 吉林大学白求恩第二医院 头痛宁胶囊机理研究 2 结果 YaoG etal NeuralRegenRes2011 6 9 661 665 62 头痛宁胶囊临床疗效观察 1 其中男390例 女454例 平均年龄 48 1 12 5 岁 偏头痛368例 紧张性头痛316例 其他原因引起的头痛172例 服用方法 头痛宁胶囊一次3粒 一日3次 疗程 2周678例 4周166例 63 两组对比P 0 05 显示存在剂量相关性 2周总有效率73 89 4周总有效率81 93 临床使用应以4周为佳 常莉莎 李文娟 高旭光 中华老年心脑血管病杂志 2010 12 1 服药2周和4周后有效率对照 64 将74例偏头痛患者分为2组 分别给予头痛宁胶囊和谷维素片 经统计 两组数据10天有效率 24h疼痛消失率均具有显著性差异 P 0 05 结论 头痛宁胶囊治疗偏头痛具有显著效果 安全性 患者血尿常规及肝 肾功能检查无异常改变 马卫英 等 中国实用医药 2008 3 23 头痛宁胶囊治疗偏头痛的临床观察 头痛宁胶囊临床疗效观察 2 65 治疗其他头痛 有较好疗效 1 高血压性头痛 头痛宁胶囊对高血压性头痛起到了标本兼治的作用 疗效显著 2 颈源性头痛 头痛宁对颈源性头痛的疗效明显优于对照组 而且在整个治疗过程中 对血尿常规 肝肾功能无不良影响 头痛宁胶囊可以调节5 羟色胺受体的功能 阻断血管的异常扩张 发挥有效的止痛作用 阿力木 热西提 头痛宁胶囊治疗高血压性头痛的疗效观察 中国社区医师 2011 13 28 176王振峰 等 步长头痛宁胶囊治疗颈源性头痛的疗效观察 实用心脑肺血管病杂志 2010 18 5 612 66 3 三叉神经痛 头痛宁联合卡马西平 维生素B12治疗三叉神经痛 显效率为94 12 优于对照组单用卡马西平 维生素B12 显效率为58 82 联合用药对于三叉神经痛的症状消除具有治疗周期短 复发几率低 无明显毒副作用 依从性较好等特点 10 燕林宝 等头痛宁联合卡马西平治疗三叉神经痛的疗效分析 实用心脑肺血管病杂志 2010 18 4 446 67 偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断 68 高度警惕继发性头痛的因素 Redflag 霹雳样头痛 50岁或 10岁新发的头痛持续性早晨头痛 伴有先兆恶性肿瘤患者 新发头痛HIV感染 新发头痛进展性头痛 逐渐加重超过数周头痛与体位改变有关先兆症状 超过1h 肢体无力 与以往的先兆不同 用避孕药 神经系统检查有定位体征 69 最常见的继发性头痛 占位病 主要是颅内肿瘤CNS感染 主要是脑膜炎和脑炎SAH颞动脉炎脑静脉血栓形成特发性高颅压 70 A B C 71 72 73 初步判断头痛发作类型 紧张性头痛 TH 的类型 74 频发性TH的诊断标准 A 平均每月发作 1d 14d 至少发作10次 每年 12天 180天 持续3个月以上B 头痛持续30min 7dC 头痛至少有以下2个特点中 双侧头痛性质为压迫性或紧箍样 非搏动性 轻 中度头痛日常活动不加重头痛 如行走 爬楼梯 75 频发性TH的诊断标准 D 符合以下 条 1 无恶心或呕吐2 怕光或怕声 不超过1个E 不能用ICHD 3的其他诊断所解释 76 偶发性TH诊断标准 平均每月发作 1d 至少发作10次 每年 12天 其他同频发性TH 77 慢性TH诊断标准 平均每月发作 15d 每年 180d 至少3个月以上其他同频发性TH 78 TH的治疗 Manaka StridesofMedicine 158 13 839 1991 推拿 按摩针灸洗浴体操 治疗头痛 肩强直 运动 紧压焦压张力虑抑 止痛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂 解除压力 心理治疗 药物治疗 理疗 颅周肌肉高张力 头痛 79 丛集性头痛的诊断标准 严重或剧烈的一侧眼眶 眶上和 或 颞部疼痛 持续15 180min 无治疗时 下列2条或其中之一1 至少有下列症征之一 头痛的同侧 眼结膜充血 流泪 闭塞 流涕 眼睑水肿 前额和面部出汗 面部潮红 耳胀感 瞳孔缩小或眼睑下垂 2 烦躁或坐卧不安 80 丛集性头痛的诊断标准 频繁发作 多数1 次 d上述表现 至少5次发作除外ICHD 3的其他诊断 81 丛集性头痛的临床特点 年龄20 40