乳腺癌新辅助治疗相关问题无锡PPT课件.ppt

乳腺癌新辅助化疗思考与体会 王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 AdjuvantSystemicTherapyisa blind procedure Itisadministeredaftertheonlyopportunityformonitoringforeffectivenesshasbeeneliminated 4 NAC AchievementsandPromises DownsizingoftheprimarytumourInoperable OperableMastectomy BreastconservingsurgeryBreastconservingsurgery BettercosmosesInsitumonitoringoftheefficacyofsystemictreatmenttoimprovesurvivalProvideopportunitytoassesssurrogatebiologicalendpointsExpeditenewdrugdevelopment Achievements NAC AchievementsandPromises PromisesDownstagingoftheaxillarylymphnodesAvoidanceofALNDReductiontheextentofL RXRTPotentialforeliminatingL Rtherapyaltogether 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 NeoadjuvantSystemicTherapyofOperablePrimaryBreastCancer IsNACanacceptedalternativeoutsideofaclinicaltrial ItisthetreatmentofchoiceforLABCandIBCNACisanacceptableandpreferredalternativetosurgeryfollowedbyadjuvantchemotherapyformostpatientswithT2 T3breastcancerNACisanexcellenttranslationalresearchtool GabrielN Hortobagyi M D F A C P 2012SABCSWilliamL McguireMemorialLecture 8 PrimarySystemicTherapy OptimalforAllPatients PSTisoptimalforallpatientswhoarecandidatesforsystemictherapyIfindicationforsystemictherapyisuncertain surgicalremovalispreferablePSTshouldbetailoredtothebiologicalprofileoftheprimarytumor GabrielN Hortobagyi M D F A C P 2012SABCSWilliamL McguireMemorialLecture 9 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 新辅助化疗前诊断与定位 全身系统检查影像检查评估肿瘤大小 范围超声 钼靶 MRI确定基线时原发肿瘤范围多灶性或多中心病变对侧乳腺癌是否适合降期保乳手术大体多中心病变 广泛癌性钙化 新辅助化疗前组织学 细胞学诊断乳腺原发肿瘤 组织学诊断 ERPRHER2Ki67区域淋巴结 组织学或细胞学诊断新辅助化疗前定位纹身 放置标记夹 新辅助治疗前的定位 定位是影响新辅助疗效评估的源头 临床医师 病理医师 定位 明确病灶部位 乳腺原发肿瘤 腋窝可疑 阳性淋巴结 取材 最小程度遗漏可能癌灶 这是一个无限接近客观的过程 12 新辅助治疗前定位病灶的意义 13 新辅助治疗前定位病灶的原则 14 纹身过程 简单易行 15 金属标记夹 Cancer2007 110 11 2420 2427 16 经皮穿刺标记夹 注意 乳腺组织标记夹从套管穿刺针释放后 无法重新放回套管穿刺针 一个套管穿刺针只有一个标记夹 Marker在套管前端 待释放 新辅助治疗前局部区域病变评估 不放置标记夹可以影响总的局部控制多因素分析HR 3 69 p 0 083 95 CI0 84 16 16 30 的保乳患者术中定位受到影响依据新辅助治疗后影像定位需要切除更多的腺体组织 象限切除 影响BCT美容效果 ClipplacementinptswithcN1diseaseand2 SLNsexamines 172of525 32 ptshadclipplacedinLNatdiagnosis 19 新辅助治疗前局部区域病变评估 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 新辅助化疗临床疗效评估 体检超声钼靶摄片MRI优于前三者 成为首选影像学评估方法新辅助治疗患者假阴性率增高 仍需进行切缘检查功能影像 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 目前病理科使用的病理缓解标准 幻灯片来源 ML27770独立评审委员会会议幻灯片2012 4 25 24 新辅助治疗终点指标 Pathologicalcompleteremission pCR pCRinbreastandlymphnodespCRinbreastResidualtumorburdenTNMstageafterneoadjuvanttherapyKi 67PEPIPETscansClinical ultrasoundorMRIresponse 临床研究穿刺活检NAC前2周期后NAC后 CTNeoBC 汇集分析结果 12项新辅助随机对照研究明确定义了pCR收集了所有需要的数据收集了长期EFS与OS数据共纳入12993例患者 研究目的明确与长期预后联系最密切的的pCR定义明确pCR与EFS OS之间的关系确定pCR与长期预后联系最紧密的乳腺癌亚型评估不同治疗组提高pCR率是否预示可以提高EFS和OS 2020 1 3 27 CTneoBCPool Analysis pCR定义 12trials n 11995 CortazarP etal Lancet 2014 13 62422 8 pCR各定义与远期生存的相关性 ypT0 isypN0定义最佳关联 最为合理 CortazarP etal TheLancet 2014 13 62422 8 pCR可以预测远期生存 EFS OS CortazarP etal TheLancet 2014 13 62422 8 pCR预测HR阳性乳腺癌EFS 预测关联性依赖于组织学分级 Grade3vs Grade1 2 CortazarP etal TheLancet 2014 13 62422 8 pCR预测高侵袭性乳腺癌EFS HER2 TNBC pCR获益效应明确且显著 CortazarP etal TheLancet 2014 13 62422 8 32 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 新辅助化疗周期数新辅助化疗方案顺序蒽环类与靶向治疗联合 新辅助治疗周期ABCSG 14 6个周期ED新辅助pCR优于3个周期ED StegerGG etal JClinOncol 2007May20 25 15 2012 8 35 Neo tAnGoTreatmentSchema 2x2factorialdesign HMEarletal LancetOncol2014 36 pCRrate 95 CI splitbyHER2 ER HMEarletal LancetOncol2014 37 赫赛汀新辅助靶向治疗蒽环应用时机 ACOSOGZ1041 赫赛汀新辅助靶向治疗蒽环应用时机 ACOSOGZ1041HighpCRratespCRrateswerenotdifferentbasedontimingofinitiationoftrastuzumabConcurrentadministrationofanthracyclinesandtrastuzumabdidnotenhancepCRratesCardiaceventsweresimilarbetweentwoarmsofstudy 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 NAC后病理三维肿瘤退缩模式 NAC后病理三维肿瘤退缩模式 杨涛 王永胜 MRI三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性 中华外科杂志 2015 53 4 刘雁冰 杨涛 王永胜 乳腺癌新辅助化疗后原发肿瘤退缩模式预测列线图的建立 吉林大学学报 医学版 2014 40 6 1319 24 NAC后病理三维肿瘤退缩模式 NAC后临床 病理三维肿瘤退缩模式 SurgeryFollowingNeo AdjuvantChemotherapy Inapatientwhoisclinicallynodepositiveatpresentationwhodownstagesafterchemotherapy IsSNBiopsyappropriate 1Y 2N 9ACanALNDbeavoidedif1SNpositive 1Y 2N 9ACanALNDbeavoidedif2SNpositive 1Y 2N 9ACanALNDbeavoidedif 2SNpositive 1Y 2N 9AShouldtheentireareaoftheoriginalprimaryberesectedafterdownstaging 1Y 2N 9A NAC的主要临床目的即为降期保乳 增加保乳手术比率 改善保乳美容效果与初始即适合接受保乳手术者相比 NAC降期后保乳患者具有较高 但临床可接受 的同侧乳房复发率主要相关因素为NAC降期患者的初始原发肿瘤较大 而非NAC降期保乳手术本身共识专家认为NAC后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围 而非初始肿瘤大小 1 3 2020 45 新辅助化疗思考与体会 新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理 IncreaseinpCR 20 48 74 38 15 25 45 65 RegressionPatternofAxillaryMetastasesafterNAC BeforeNAC Firstin butNOTlastout Firstin lastout AfterNAC AfterNAC 新辅助化疗后腋窝处理 RECOMMENDATION3 4 NACTSLNBmaybeofferedbeforeorafterNACT buttheprocedureseemslessaccurateafterNACT NAC后腋窝降期患者SLNB替代ALND还有很长的路要走验证研究获得临床认可的成功率和假阴性率替代研究证实与ALND相似的区域复发率及总生存率 个人观点 SurgeryFollowingNeo AdjuvantChemotherapy Inapatientwhoisclinicallynodepositiveatpresentationwhodownstagesafterchemotherapy IsSNBiopsyappropriate 1Y 2N 9ACanALNDbeav