危重病人转运护理记录单.ppt

危重病人转运护理记录单 神经外一科 危重病人 定义 危重病人是指那些有一个或多个 系统功能障碍或器官功能衰竭的 生存依赖于先进的仪器 需要监测和治疗 危重病人 生命体征不稳定昏迷 躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压 心率及呼吸方面药物 转运 病人离开安全环境 转运到其他地方存在转运风险 增加并发症 死亡率 伤残率 禁止转运 心跳 呼吸停止 有紧急插管指征 但未插管 血液动力学极其不稳定 未插管 41 5 19 38 与病情相关的危险事件 与设备相关的危险事件 评估危重患者情况和转运的风险性 采取安全有效的转运方式和措施 使患者安全顺利地转运到目的地 加强危重病人转运过程中意外风险发生时的应对处理措施 减少风险程度和风险带来的危害 因此 制订危重病人转运护理记录单很重要 护理目标 记录内容 个人资料评估项目评分结果转运要求 个人资料 姓名 性别年龄诊断 评估项目 1 生命体征 T P R BP稳定5分 药物或仪器维持稳定3分 高危状态1分2 神志 清5分 昏睡或谵妄3分 昏迷1分3 瞳孔 正常5分 不等大对光反射存在或消失或等大对光反射消失3分 散大对光反射消失1分4 静脉通道 无静脉通道5分 用头皮针或浅静脉留置针通道1 2条3分 用深静脉留置针通道或静脉通道3条以上1分5 各种管道 脑室引流管 胃管 气管插管 氧管 胸腔引流管 尿管等 无管道5分 有1 3条管道3分 有3条以上管道1分 评估项目 6 气道支持 无采取气道支持措施5分 通气导管或面罩供氧通气或气管插管与切开供氧通气3分 气管插管或气管切开呼吸机辅助通气1分7 出血部位固定 不需要5分 普通止血包扎3分 止血包扎夹板固定或加压包扎止血或止血带止血1分8 卧位 无采取气道支持措施 自由体位5分 平卧头侧位或半卧位3分 端坐 平卧头后仰位或头低足高位1分9 头部 脊柱 肢体保护 自由体位5分 绝对卧床限制活动3分 上颈托或脊椎板1分 评估项目 10 移动患者的方式 指导协助下挪动5分 需要2人或2人以上搬动3分 需要3人或3人以上平行同轴搬动1分11 患者安全防护 只上床栏5分 上床栏及四肢约束3分 上床栏及全身约束1分12 呼吸机 正常运转5分 1项指标异常报警3分 2项指标异常以上报警1分13 监护仪 正常运转5分 1项指标异常报警3分 2项指标异常以上报警1分 评分结果 危重病人转运评估应在转运前10分钟内由责任护士完成 根据评估得分 满分为65分 计算评估的总得分 根据得分判断能否安全转运并采取相应的转运安全措施 评分结果 得分小于30分 医生护士严密监护下转送 提示转运风险高 需要主管医生对患者再次评估并提出处理意见 应对其或家属告知风险 携带急救物品做好急救准备方可转送 评分结果 得分30 40分 有监护下转送 提示转运风险较高 在转运途中可能发生呼吸 心血管 胃肠等系统病情变化及并发症 以及管道脱开 给药延迟或中断 患者跌伤等意外 应对其或家属告知风险 做好应急准备 预先联系相关科室 与医生一同转送 评分结果 得分41 50分 医生护士陪同下转送 提示有风险的可能性 应给予高度重视并做好相应的预防措施 评分结果 得分50分以上 可以转送 提示转运风险较小 做好相应的预防措施安全转运 医院内和医院之间危重病人的转运存在让病人发生不良事件的危险以及增加的发病率和死亡率 通过适当地回答以下5个问题可以减少风险的发生 1 需要谁来陪护这个病人 2 需要哪些设备 设备是否已检测和设备是否运转正常 3 你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗 4 你已做好了一个转运计划吗 5 你已详细地记录了整个过程吗 转运人员的要求 护送人员的资格和能力关系到病人的安全 危重病人的运送除了一般工勤人员外 还应要有具备现场心肺复苏 CPR 技术的医师 护士共同前往 且有一定抢救经验和应急能力 运送途中要根据病情变化及时准确地做出判断和处理 在整个转运过程中应有一条清晰的责任链 转出单位的病人主管医生与接送病人的医生及接收医院的医生之间的关于病人情况的好的交接是关键 所需设备和药物 呼吸支持设备循环支持设备其他设备药物准备 呼吸支持设备 氧气装置 氧袋 氧气管 面罩呼吸球囊鼻 咽通气道吸引设备 吸痰管 吸痰机 气管切开手术器械气管插管包环甲膜穿刺针脉搏血氧计呼气末CO2监测便携式呼吸机成人 儿童呼吸回路 循环支持设备 便携监护仪 除颤仪备有合适型号袖带的血压计开通静脉通道用具动脉监护器具 如果需要 体外起搏器 例如 心脏手术后的病人 其他设备 胃管和引流袋尿管和引流袋血糖仪及试纸血气分析仪及试纸约束带 手套输注泵保暖用具 药物准备 根据病人的病情准备不同的抢救药品如盐酸肾上腺素 盐酸异丙肾上腺素 硫酸阿托品 盐酸利多卡因 尼可刹米 洛贝林 地西泮 胺碘酮 乳酸钠林格液 碳酸氢钠等 必要时用镇静镇痛剂 麻醉剂 转运前的护理 转运前病情评估危重病人病情复杂 凶险 变化快 转运途中可能有不同程度并发症及一些意外情况的发生 因此 护士在运送病人前准确地综合评估病人病情是安全转送的关键 所有病人转运前当班护士必须对病情充分地了解和评估 评估的内容主要包括病人的意识状况 生命体征 用药情况 呼吸道情况以及根据病人病情预计转运途中可能发生的潜在性安全隐患等 根据评估的情况 做好相应的准备 转运前的护理 转运前的病人准备首先 向病人及家属做好自我介绍 解释转运的目的及必要性 取得他们最大的配合 其次 保持病人呼吸道通畅 检查人工气道是否固定牢固 以防转运途中不慎使导管滑脱 防止窒息和误吸 保证充足的供氧 运送前吸尽气道内分泌物 另外 保持各种管道通畅 连接紧密 妥善固定 防止扭曲 受压 脱出 保证输液管道通畅 药物输入匀速 以便转运时不间断治疗 转运前的护理 转运前做好各项准备工作院内转运病人时 转运前要认真检查病人携带的各种治疗管道连接是否紧密 静脉用药有无渗漏 途中是否够用 留置气管插管者要标明深度的刻数 必要时记录 防止移位等 同时依据不同的病种备用不同的急救药品和设备以及转运工具 保持功能良好 转运人员要熟悉途中所进行的治疗护理措施 认真核对转送病人药品和物品 了解病人的心理状态 与接收科密切合作联系 做好接收准备 使病人安全的转送到接收科室顺利地接受治疗 院外转运患者时 尽管病情危急 也要快而稳地边抢救边检查留置管道是否牢固 保持长度适宜 防止途中扭曲拉紧影响治疗效果 确保安全转运 转运中的护理 病人病情危重 医务人员应始终留在患者身边 站在病人头侧 转运途中应密切观察病情变化 根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化 保证病人取安全舒适的体位 保持头在前 上下坡时保持头高位 尽可能避免剧烈震荡 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧 防止窒息和误吸 及时清除气道内的分泌物 保持各种管道通畅 有效 防止扭曲 受压 滑脱 注意观察引流液的颜色 性质 量 转运途中要确保静脉输液通畅 以便抢救时用药 上好护栏 必要时使用约束带 转运中的护理 加强途中急救监护 维持生命体征平稳当确定转运病人时 搬运要求动作准确 并做到轻 稳 快 避免震动 病情危重或颈腰椎骨折的病人要3 4人同时搬运 保持头部躯干成直线位置 推车搬运时保持头部在大轮端 可因大轮转速慢 稳而减轻震动 上下坡时头部始终在高处端 以免引起患者不适 急救车搬运病人时 尽量保持快而稳速行驶 减少颠簸 不仅有利于实施急救措施 更有利于病人舒适 体位安置据病情和伤情而定 一般轻伤员取仰卧位 颅脑损伤者要侧卧位或头偏向一侧 以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道 胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡位 减轻呼吸困难 腹部伤取仰卧位膝下垫高 使腹部松弛 休克病人取仰卧中凹位等 昏迷躁动的患者要用约束带防止坠伤 酌情盖好被服以免着凉或过热 转运过程中医护人员始终守护在病人上身靠近头端位置 便于观察病人的面色 瞳孔 呼吸的变化等 途中应做的治疗护理措施不漏掉 保持各种治疗措施有效 如途中发现病情恶化和意外伤时要立即进行处理 并及时与有关科室联系呼救 以便得到及时的抢救 转运中的护理 转运前已检查各种引流管并放置好各管道转运中要保持各种引流管固定 通畅转运后先检查各种引流管固定 通畅骨科病人要固定好骨折部位 专人托扶肢体或特殊管道带气管插管 气管切开套管的病人 头部切勿后仰 防止气管插管 气管切开套管脱出 特别注意气管插管的位置 转运中病情观察 看看唇周 面色 呼吸看监护数据与屏幕参数显示看穿刺部位 补液速度看各种管道有否滑脱扭转看搬运用具是否对病人有损伤病人体位是否正确 转运中病情观察 摸触摸头额及四肢皮肤温湿按压甲床判断末梢再充盈时间轻拍病人肩膀 判断病人反应 转运中病情观察 问询问病人叫什么名字 现在几点钟 现在在哪里 判断意识情况有意识与病人交谈 判断意识转变情况 转运中病情观察 听听机器运转声音 有无漏气声音听病人呻吟声听病人有无哮鸣音 转运后的记录 认真做好交接班记录 到达接收科室后 与相关人员认真做好交接工作 交接的内容包括病人的诊断 意识 瞳孔 生命体征 氧流量 各种管道名称及植入深度 引流液的情况 特殊用药及皮肤情况等 建立交接流程记录 完善交接班制度转运患者时 护送人员将病人运送到目的地后 与接收科的医护人员共同安置病人 包括卧位 固定管道 吸氧等 然后进行详细的床边交接 包括病历的交接 转运前后和途中的病情 生命体征 用药情况 特殊治疗措施 病人的心理状态等 接收科的医护人员了解交接内容无误后 进行接班记录 最后由双方医护人员签全名 即完成交接流程 避免了因交接班时