人身保险理论研究(第三期)-车险.docx

内部资料学术交流人伤理论研究同业交流 2014年第一期群 总第三期制作博客地址：/renshanglilunyanjiu别吝啬你的掌声我应邀人力资源部马经理邀请，参加了公司举办的应届毕业生的情景模拟的招聘活动。马经理作为主持人，首先照例要求各位选手进行了简短的自我介绍和自我激励后，话锋一转，给在场的选手们出了一个极其刁钻的问题。原本气氛热烈的会场，骤然安寂。选手们或低头沉思，或搔首挠头，或面面相觑，无可奈何的看着马经理。马经理会心一笑，微笑着问着，对于这个问题，大家有什么答案么？会场里依旧是一片安静。马经理重复了一遍她的问题，会场里依旧是一片宁谧。真的没有了么？马经理笑着问，哦，李晓楠，你有答案么？顺着马经理的视线，我和其他的评委也将目光转到了角落里的那个个子矮矮的女生。只见她略微的长了长身躯，随即又坐了下来，低下头，默默的摇了摇头。没关系，大胆说出你的想法。马经理走到她的身边，继续鼓励她说，当大家没有想法的时候，你的想法就是最好的。李晓楠嗫喏着陈述了她的想法。当她再次低下头的时候，马经理已经给她响起了掌声。几天后，偶然遇见马经理，跟她谈起这件事。她笑着说，其实最初我并不看好李晓楠，她的表现在面试人员并不出众，她的想法也不新奇，甚至没有什么可操作性。可是作为一个初次踏上社会的学生来说，我们应该给他们一些鼓励的。社会的浮躁和功利让我们习惯了以得到别人的首肯和认可作为评定是非的标准，盲目的否定可能会彻底摧毁他们好不容易来建立起来的自信。己所不欲勿施于人么，呵呵。我们干嘛吝啬我们的掌声呢？不过这个李晓楠并没有让我失望，在面试结束后，她留下了我的个人邮箱，并重新整理了她的思路，提出了一个全新的解决方案。我觉得还不错。习惯了工作或者生活中的角色定位，习惯了约定俗成的工作或生活理念，逐渐的丧失了倾听的功能。或是不屑一顾于别出心裁的创意，或是哂笑鄙夷于不落窠臼的思路，一边沉湎于固步自封，一边又又顾影自怜，感叹自己的怀才不遇。放低身架，给新人一个微笑，一阵掌声，用自己的虚怀若谷，给他们撑起一片没有乌云的天空。目录卷首语不要吝啬你的掌声时讯时讯前沿专家访谈专家与您畅谈保险那些事儿业务探讨浅析“四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折”的适用条件细数人伤司法鉴定九宗罪猝死是否为意外险免责事由案例解析警惕源头作假，医院成为作假新据点教练车撞死教练，保险公司该不该赔广东高院裁定安华保险公司申请再审交通肇事逃逸免责案精神抚慰金不属于承运人保险责任高速路上车撞人，保险公司向道路经营者代位追偿车损费信息调查2013年保险公司医疗人员生存状态调查权威发布关于南京交通事故涉及人伤案件司法鉴定中存在问题的报告55 / 55时 讯 前 沿1、11月22日，北京市高级人民法院、北京保监局组织召开了“北京市法院、北京保险行业协会保险纠纷诉调对接工作部署会”，北京市三级法院将全面推进保险纠纷诉调对接机制。2、11月14日，中国精算师协会发布中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)，填补了我国重疾表的空白。3、广东省高级人民法院联合广东保监局、深圳保监局于近日出台了关于保险机构诉讼担保若干问题的意见，保险机构可出具担保函提供诉讼担保。4、11月20日21日，由中国保险行业协会主办、中国太平洋保险集团承办的首届“保险法律工作联席会议”在江苏无锡召开。5、11月17日，本刊策划黄坤做客和讯网访谈，与网友畅谈交通事故的保险理赔。6、日前，江苏省保监局将道路交通事故社会救助基金提取比例从2%下调至1%，旨在缓解本省交强险业务的经营压力。7、11月6日，保监会发布关于贯彻实施保险消费投诉处理管理办法的通知，进一步加强保险消费投诉管理工作。8、11月6日，由马云、马化腾、马明哲三马挂帅的中国首家互联网保险公司众安保险在复旦大学举行了挂牌仪式，首批保险产品众乐保保证金保险于11月25日上线。9、继首季财险行业综合成本率急升至98.17%后，二、三季度财险公司综合成本率继续上涨，车险业务的综合成本率已接近盈亏临界点。业内预计2014年车险综合成本率恐超100%。10、2013年12月2日，辽宁省召开全省法院民事审判工作座谈会，会议出台了全省法院民事审判服务群众、服务基层热点难点100题和辽宁省高级人民法院关于适用小额诉讼程序审理民事案件相关问题的指导意见（试行）。关注交通事故 专家支招保险理赔本刊主编黄坤做客和讯视频谈保险那些事/2013-11-15/159724922.html主持人:周祖燕 冯昌颐嘉宾:黄坤和讯网：今年第九个这个纪念日了，有没有什么不一样的地方呢？黄坤：毕竟还有些不一样，因为随着整个法制社会的建设和大家法制方面的觉悟越来越高，对现在事情的处理也逐渐趋于冷静，这个势头还是比较好，每个人也在逐渐通过正确的方式维护自己的权利，这也是比较好的趋势。但从整个社会来说，汽车保有量以及现在新手司机越来越多，这个事故发生的频率和相关大事故还不是太理想，每年还有很多生命在这些事故里面消失，还是蛮沉重的。和讯网：您应该是经历过很多次这样的纪念日了，据您所知，老百姓们或者投保的这些车主们他们在这一块的认识有变化吗？黄坤：随着私家车增长,大家逐渐有这个意识，大家记住最多的是关于车辆的刮蹭和简单的修理，人伤相对来说占比并不是太大，因为每个人都不想出这种事故，而且现在相对来说对这种也尽量去避免，毕竟以小博大并不是很划算的事情，相对于机动车来说人还是弱势群体。但有些事情还并不尽如人意，这是难免的。大家在安全驾驶方面、行为习惯也在逐渐地改善，这方面来说，起码从国家和社会来说也在逐渐重视，包括社会群体、社会公民也逐渐在有这个意识，从规则方向来对自己进行行为保护。和讯网：您刚才也提到出现人伤的话，一般都是比较严重的事故，据您了解，目前道路交通事故受害者人数大概是什么情况？黄坤：从去年的统计数字来看，应该是有1.1万人死亡和大概5万人的受伤，比2011年统计数据来说有上升，而且违反道路通行的信号灯的事故也有上升的趋势，相对于一个城市来讲，它的郊县和城乡接合部事故率明显高于市区，当然这和大家的生活习惯，教育水平都有一定的关系。和讯网：这1.1万是我们国家的数据？黄坤：是的，是我们国家的数据。和讯网：这些人他们有没有呈现出一定的特点，比如性别、年龄？黄坤：现在年龄是两极分化，年轻人和老年人相对占的比例比较大，像平时我们过马路的时候也会稍微注意一些，可能年轻人稍微毛躁一点，老年人的行为，思维都比年轻人慢半拍，这也是很难免的事情。和讯网：受害者就包括行人和开车的人两种？黄坤：对。和讯网：利宝在车险这块一直都特别有经验，也接触了大量的理赔案例，从理赔的情况来看，这几年有没有趋势性的变化呢？黄坤：因为理赔的金额可能分几种情况，比如说涉及到死亡伤残还是简单的伤情赔偿，为什么这么说呢？死亡伤残国家关于交通道路的赔偿每年都会有一个标准，每个省市地区都会有一个标准，但这个标准每年都在增加，北京地区比如北京城镇户籍今年是3.6多万元/年。和讯网：死亡的赔偿？黄坤：一年的赔偿，因为死亡的赔偿有赔偿的公式，是标准20年，但60岁以下是按20年算，60岁以上是每增加1岁减少1年，75岁以上都是按5年算，公式是固定的，但它的标准每年都在涨，比如说现在执行的2013年的标准是3.6万多元，去年的标准是3.2万多元，每年都在涨，北京地区的赔偿标准在全国应该是排在第三位，前面应该是深圳和上海，剩下基本上就是北京了，北京现在是城镇和农村标准，当然这和户籍也有关系。你想如果一个简单的死亡赔偿金的话，今年2013年标准已经达到72万了，但交通事故的伤残是分10个级别，每个级别都会有一个10%的递增，最高级别伤残赔偿金和死亡赔偿金基本是一致的了。但涉及到赔偿的话，可能不简单是一个项目的赔偿，因为国家对人身伤害有一些分项，会有一个项目一个项目去算，咱们刚才谈到的只是指其中的一项，其他赔偿项目的计算、赔偿金额不好算了。和讯网：这个赔偿听下来就感觉特别复杂，那么是不是简单来说是有基本的赔偿金额，再乘以年？黄坤：不是，是这样。首先是赔偿项目，然后是对应的赔偿金额，比如说死亡案件，首先它有个死亡赔偿金，死亡赔偿金对应的还有丧葬费，必然会产生丧葬费，现在有整个广泛社会认识的就是精神损害赔偿，间接的还涉及到一些别的费用，比如他可能是抢救无效死亡，涉及到医药费，有的是当场死亡就不涉及到医药费了；死者正好是一个中年或中壮年，上有老、下有小，可能涉及到被抚养人，比如说可能涉及到他的子女，有可能是父母，这是一个直系亲属的被抚养人关系，这又是一个项目，所以说这个项目它可能非常繁多。和讯网：这个是事故发生以后，为了规范由谁来赔这个钱，国家定的这么一个标准吗？黄坤：不能简单地看待这个事情应该由谁来赔。从侵权方向来说，应该是由致害方对受害方的赔偿，这一点应该是属于民事侵害的赔偿关系，保险公司来赔偿的话，应该保险公司只是针对被保险人，正好是合同的身份。和讯网：我们可以简单地理解成这样，一个人把另外一个人撞了，这个人有责任对被撞的人赔偿，而如果他有相应的保险的话，保险公司就来赔偿这个钱，他就不用自己出，是这样吗？黄坤：您还是把这个关系一带而过了，是这样，如果从一个正常的线性关系来说的话，作为一个致害方对受害方的赔偿要履行他的民事侵害赔偿的责任，而保险公司要履行的是保险合同的责任。保险公司要做比如他的服务，要承担他的社会责任，就会把这个前移，尽量做到能在保证赔偿承担情况下把这个钱，像你刚才说赔给伤者或者赔给被保险人。就像我们前期提到一个伤残和死亡赔偿金来说，现在从北京的情况来说，这个金额会很高，而有些人并不可能一下子拿出这么多钱，比如他是全责的话不可能一下子拿出这么多钱，这样他的现金压力就会很大，作为一个保险公司来说，从服务和他的社会责任来说，他有权利和义务做这个事情，而且可以替保户来减轻他相关的负担，也让受害方尽量能够得到他相对应的赔偿。但这个赔偿有个准则在里面，就是责任，我们现在交通事故里经常涉及到的具体责任，全责、通责还是主次责。和讯网：能简单举个例吗？黄坤：比如三车事故，三个车都有责任，但其中有个车的人死亡了，死亡那车人对另外两车就属于三者了，既然三个车都通责，那另外两个车都要对这个死者共同承担损失，首先要对这个死者的相关的死亡赔偿金，生活费，精神抚慰金，他的丧葬费，等等这些损害会有个总体金额。另外两个车他们都通责的话，那么他们的责任是相等的，通责的话那就一人一半。还有一种情况是，三个车有一个车是全责，另外一个车是无责，但无责的车有一个人死亡了。根据现在理赔的环境来说，全责这方是一定要赔的，但无责这方面也有无责赔付，起码交强险是有无责赔付在里面，他的损失金额具体是多少，要根据它的限额比例和金额比例还要再去算。和讯网：我相信联合国设立这样一个纪念日的话，也是想让我们关注一下交通事故它的原因、影响以及我们每个人要为之付出的代价，这几个点您觉得有一些什么想说的？比如原因这块，大家经常知道的酒驾肯定是不行的，这是一个主要的原因，还有其他的吗？黄坤：其他的更明显的，除了比较明显的不符合道路交通法规方面的一些行为之外，还有很多司机的驾驶习惯，比如抽烟、打电话、抢行并线，没有提示并线，跟人置气这种事情很多。现在有很多在高速公路出现的事故，当他出现这个事故的时候，因为一慌乱，人是一个本能，不能说它是一个好习惯，但最起码这个习惯并不是太好，就是说当他一慌乱的时候会忘记很多别的事情，比如一下子出事了，他可能想这个车怎么样了或者对方人怎么样了，他就会忽略事情，这是最基本的，我们每个人去学法规的时候都会提示大家一定要放一个警示牌，离多少米放一个警示牌。但有很多交通事故会出现这种情况，双方都在处理这个事故，而把警示的工作给忘了，这种情况在高速公路出现的还比较多。还有现在的货运司机会经常出现疲劳驾驶。和讯网：超载？黄坤：其实应该这么说，疲劳驾驶的危害性会很大的，我们处理过几次事故，疲劳驾驶到什么程度，前方堵车，所有车都要排队，而这个大车根本没有任何减速措施，没有任何表明它在减速，而最后结果很显而易见，应该说他就是睡着了，可能在那一瞬间他瞌睡了，但这一瞬间就造成这个车出了事故。而且前面还有很多别的车，如果他要追也是同等大车的话可能前面相对损失比较大，因为同等质量嘛，如果前面都是小车的话这个事情就很不好说了，危害很大。和讯网：所以高速路上经常会有连环撞车事故。黄坤：对。和讯网：在发生事故以后，在付出代价这一块，我们有一个初步的了解，可能车有一些损伤，人有一些受伤，能不能再讲的更具体一些？黄坤：不知道您说的这个具体大概是个什么方向。要具体来说，从这个事情来说，首先第一步步骤来说，我们一定尽量保证安全的前提下，这个事故已经发生了，那尽量我们就不要让这个事故损失继续扩大，在保证安全的情况下能尽量第一时间确定是不是有人员的伤亡，因为每错过一段时间，对一个生命来说可能就会流失得很快，所以应该第一时间报警，采取急救，因为一些原因不明的情况下伤者是不能移动的，因为从医学角度来说，如果你要移动的话对这个伤者危害性会更大。还有救援，在保证安全的前提下，这个人能不动它就尽量不要动它，比如车厢变形的情况下，如果不是专业人员去做的话，其他人七手八脚来做，这个人可能最后生命保证下来了，可能有些别的就不好说了。和讯网：二次伤害？黄坤：对，二次伤害。这是专业性的东西尽量让专业性的人去做，但作为每个司机或行人来说，首先应该保障的，出事故千万不要慌张，因为慌张解决不了任何问题，刚才我们提到了报警和急救方面一定要做，而且同时也要和车辆所在的保险公司第一时间报案，在保证人员安全和道路的情况下尽量能保留现场，比如现在手机都能拍照，有时候有些人出去玩的话也会带一些拍照设备，尽量把现场、附近或多角度的，周围环境留一些照片。因为有的时候大事故会导致整个路通不了，能保存这些证据在里面最好。有些事故当时是定不了责任的，像刚才说的追尾，整个连环追尾的话，这个事情不可能交警一去就告诉谁谁谁，交警也要履行他的责任，不能很盲目下结论，尽量保留一些证据，而且有人员伤亡的话应该第一时间保证人员的救治。货物来说如果没有大的损伤的话，有些货物可以在那儿摆着，但特殊货物除外，人毕竟是生命，对生命来说还是有责任做一些该做的事情。和讯网：您刚才提到的是开车的人，在路上行走的，被伤害的这一方在发生事故以后，一般要自己出了什么事情以后立马就慌了，不知道该怎么办了，这种情况下有没有一些特别紧急的要特别注意的问题？黄坤：首先对行人来说，身体和钢铁比他是弱势，而且从体积来说他也是弱势。当发生事故的时候，从个人反应来说起码要对自己有个判断，我是否受伤，这个事故大概是个什么情况，最起码先有一个自我判断。有些人没有这方面的知识，不知道自己该不该动，顶多可能人体本能反应比较害怕，就不敢动了。实际情况他是否达到这个程度，现场的人都判断不了，因为有些东西是相关专业人员来判断的，但是现场来说你又不能不动，比如高速公路，在高速公路躺着这事儿也太不靠谱了。还是那个前提，就是保证安全的前提下，如果能证明这个事故，比如照片、报警这些能做好就尽量去做。如果涉及到流血事件或不明情况，觉得很危险的情况下，首先一定要保证自己有个冷静的状态，因为不冷静的话，可能会让这个事情后果变得无法想象。和讯网：这是讲的急救方面。现在一般发生交通事故以后可能都会涉及到保险的理赔，行人和开车的人这两方在发生事故以后他们需要做什么呢？黄坤：首先要确定一个责任，刚才我们谈到交警部门要确定这个交通事故的责任，每个人对这个事故责任来说都会有自己的一个认识，比如有些有些路口没有红绿灯，这个责任不是太确定，一定要和交警部门确认好责任。首先谁该是什么责任，不能抱着那种想法，我是行人，你碰了我了你就该赔我，其实这是个完全错误的想法，但对司机来说，碰了不能白碰，起码事故上来说，比如这个事情你确实有责任，作为公民来说应该承担他的社会责任。出了这个事故，责任明确好，对自己损失的证据，比如事故人数，就医费用、证明、单据一定要保存好，因为慌乱情况下难免会发生单据的丢失或单据不完善，这些东西一定要保存好。当这个事情处于缓和阶段的时候，这个时候大家可能想的就比较多了。起码从公民法律层次上，每个人都会有权利对自己的损失有一个主张，但是你要主张的话就得有相对应的证据在里面，这是我经常对客户说的，您主张您的损失这是您的权利，但是你还有义务对损失这块举证，包括对你有利的证据，你能尽量保证损失情况的证据提供，不管从哪个角度解决这个事情，都是必须的东西。和讯网：比如说在保险理赔，双方的话，车主会和理赔关系更多一些，车主发生事故以后需要准备一些什么材料呢？黄坤：首先是事故上的材料，这是必须的。和讯网：事故的？黄坤：证明材料，比如事故认定书，他前期可能有些材料并没有拿到或还没有。和讯网：保单之类的吗？黄坤：比如他碰人了，他是个全责，有些必然趋势就已经有了，他必然对人有一赔偿，但他现在手中没有这些东西，比如相关证明等等，首先伤者也还没准备好，有些事情可以前期去做的，向保险公司咨询，这个事情现在已经到什么地步了，我该注意的事项是什么。比如我们经常会提示我们的客户保存好费用的单证、证明，事故认定书都保存好，而且拿到这些单证的时候都要注意，相关的名字不要写错，尽量能保证字迹的完整，因为我们经常会遇到那种事故认定书拿出来以后都是一片一片的了，我们还要再拼，有些人可能不太注意这个事情，所以，要保证这个东西的完整性和准确性。比如我们去医院，特别是急诊，一慌乱的话，比如有口音或一慌乱说错了，在医院难免会写错字或者写同音字之类的，这个事情也一定要去纠正它。当这个事情处于一个阶段的时候，比如他还受到别的损伤，再和保险公司咨询，如果赔偿的话，根据保险合同应该怎么去做，这个事情是要一步一步去做的，不可能我一步到位。和讯网：是不是我们要做的，比如我作为车主要做的就是尽快通知保险公司，后面哪一步该做什么保险公司会告诉我，是这样吧？黄坤：也可以这么理解，但这是一个沟通的过程。我们刚才提到的及时报案，及时地反映这个情况，起码从道德层次来说，你不能置之不理。和讯网：每个人都可能遇到这样的事故。保险算是财物补偿，当发生风险的时候，可能会有一笔支出，保险作为补偿的一个工具。那么对购买保险这块您有什么建议吗？黄坤：首先要建立一个我没有想好这个词汇形容它，因为大家要有这个意识，保险是个商品，它对你可能会发生的一些未知的危险会有一个保障，但是很多车主就经常跟我提到的，我以前买了多少保险一直都没出事情，但这个事情说其实话谁都不想出，对保险现在的赔偿来说，比如说北京地区的赔偿标准和死亡赔偿金，光死亡赔偿金这一项就会达到72万了，明年颁布的执行标准会是什么情况，你想你的保险该上多少钱？而且刚才我们还提到了责任，因为保险赔偿也是根据你的事故责任来补偿关系的话，每个人都尽量能有一个想法，自己都会有一个想法在里面，经常我和车主沟通的话，有的车主说明年我该上什么样的,可能经过一个事情之后，他会对这个事情有个深刻的认识，没有经过这个事情的话，要说一些建议的话，起码从我站的角度来说，这个建议不大好出，给人感觉你在推销。但是要从这个事情来说，比如每年发生这么多交通事故，它的相关事故比例、死亡比例、伤残比例来说，你要有一个保障在里面，你只是花一点钱，但对你的保障有可能是个很大的保障。比如您要是出现一个全责的事故，造成对方的死亡，光死亡赔偿金这一项就得70多万，但对一般的老百姓家庭，你一次性拿出70万的现金起码是很困难，不现实的事情。和讯网：具体有哪些保险这块，车主都有比较泛的认识，都知道交强险是必须要买的，但商业保险哪些可以保交通事故不是很明白。黄坤：主要是商业三责险，还有车损险，这可能是在交通事故里发生比较多的，特别是商业三责险，因为商业三责险是对交强险的超限额之外的一个补充。交强险的金额其实很少，相对现在的水平来说，比如医疗费限额只有1万，他有责的情况下，交强险是分有责无责的，有责的话医药费是1万，死亡伤残限额是11万，财产损失限额是2000元，对现在一般小事故来说，因为小事故还是占大多数，现在很多司机开车还是很小心的，包括路段有很多小事故，交强险基本就够了。但难免会也大事故发生，大事故发生超过交强险部分上限，就可以补充这一块，有很多司机土话来说就是有另外一个保险来兜着它。和讯网：三责险其实保的是个责任？黄坤：对，都是责任。和讯网：车损险也是责任？黄坤：也是责任。和讯网：这有些什么不同？黄坤：首先这个事情发生之后你在这个事故里占有什么样的责任，你就有对应承担这个责任的义务，而保险也一样，你在这个事故里承担的责任是什么，对应它的条款来说就有相对应的责任在里面。和讯网：我理解的三者险是，你在撞了别人以后对别人有个赔偿的责任，这个保险是可以来赔偿的，那么车损险是不是更多是自己损失的赔偿，也会和对方有关系吗？黄坤：就刚才我们提到一个责任，比如这个事故你的车我的车咱们碰了，我的车是次要责任，你的车是主要责任，但从赔偿来说，我要赔偿您的损失，您也要赔偿我的损失。但这个损失该怎么承担，那好，这个责任在里面。和讯网：您觉得交强险和商业保险对我们的路人或者司机他们的权益保护方面是个什么样的状况？您有没有什么建议？黄坤：应该说这个保障是逐步完善的情况，这个事情是有它的滞后性的，因为每个人包括个人、整个社会、整个国家来说，有些事情它永远都是滞后的，不可能前瞻到很靠前，哪怕你真把这个事情看到那一步了，但从现实这儿有它的局限性在里面，很多人是接受不了的，但是当事情发展到这一步的时候就会恍然大悟，原来当年提到过这个事情，所以我们只能就现实就事论事，您刚才说滞后性在里面就难免造成一些事情不太尽如人意，这就是为什么每一年赔偿标准都会不一样，而每年对应的环境、方法、趋势都有它的不一样在里面。我们都不是神仙，我们只能说把这个事情尽量做到公平。和讯网：在这样一个特殊的纪念日，您还有什么想要对网友说的吗？黄坤：保证安全的前提下我们要尽量去遵守规则，如果大家都遵守规则的话，这是个很简单的事情，也会让我们这个环境变得很简，也会让这个事故率尽量不要发生，不要存在任何侥幸的心理，这个事故对每个人来说有可能会是一个终身的事情，也有可能你占了一时的小便宜，而对后面来说这个损失是无法估量的，所以能不占就不占吧。警惕源头作假，医院成造假新据点天平汽车保险股份有限公司青岛分公司 曹欢欢 近年来，随着保险业的快速发展，保险领域的违法犯罪活动迅速增加，保险诈骗案件不断也不断增加，保险诈骗的形式也越来越多。医院、鉴定机构、村委、居委会等很多相对独立的第三方机构也逐渐被犯罪分子所利用，充当了保险诈骗新的保护伞。2013年4月1日12时许，驾驶员张某驾驶鲁BXXXXX牌照小轿车行驶至青岛市黄岛区王台镇附近时与电瓶车发生碰撞，致使三者王某受伤后拖曳电瓶车逃逸。经青岛市黄岛区交警大队认定张某承担事故全部责任。保险公司接到张某报案后随即对案件进行了调查，经查发现三者王某伤情轻微，左踝骨折，头颈部软组织损伤。随即发放了理赔告知书，并给予指导性建议。2013年8月5日，三者王某将被保险人及保险公司起诉至黄岛区人民法院。保险公司在调阅案卷过程中发现，三者起诉金额高达314615元，其中列支的伤残赔偿金为192870元，求偿依据为第3、5腰椎两椎体压缩性骨折，伤残等级为8级。与保险公司前期查勘获取的信息有较大出入。保险公司对案件进行认真分析后随即对案件启动调查机制。分析认为事故发生在乡村道路且为村口，车速较慢，碰撞力度应不大，车辆损失的评估信息也也印证了人伤核损人员的判断。车辆与电瓶车发生碰撞后随即拖曳电瓶车继续前行，三者的损伤中最为严重的是左内踝，考虑左内踝为碰撞的着力点。三者的头面部及颈部损伤应为从电瓶车上脱落时与地面的滑动性损伤。脊椎外伤性压缩性骨折一般为机体遭遇纵向压缩力（人体直立坠落或中午垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致。本次事故的撞击力度较轻，且三者滑动性损伤也较为轻微，三者两椎体压缩性骨折应考虑陈旧性损伤。甄别三者是否存在陈旧性损伤，调取三者的原始病历成为案件调查的方向。保险公司工作人员随即前往伤者就诊的黄岛区王台中心卫生院进行调查。经查阅，在编号34470的CT检查报告单中发现了疑点。原始报告中显示伤者的影像学诊断为L3及L5椎体右侧横突骨折，而三者提供的病历复印件中为“L3及L5椎体1/3压缩性骨折”。至此，案件真相终于水落石出了。王某利用就诊医院对病历复印件审核不严格的漏洞，利用个人关系自行复印了病历，并将病历中的两椎体横突骨折改成了两椎体压缩性骨折。随后王某持该病历前往青岛市天正司法鉴定所，鉴定为伤残八级。在案件的整理过程中，我们获取最新的消息，三者王某自愿放弃伤残赔偿金的诉讼请求，保险公司的赔偿金额由314615元减少为28000元，挽回的经济损失高达286615元。 原始病历资料与篡改后的病历资料比较图（上图为原始病历）简析：随着保险公司风险管控力度的不断深入，越来越多的犯罪分子利用医院、鉴定机构、村委会、居委会等这类相对独立公正的第三方的证据从事保险诈骗活动，以谋取高额的经济利益。本案保险公司在调查初期的方向是保险欺诈案件中经常出现的借尸还魂，即犯罪分子借用其原有的疾病或既有的损伤对机体功能的影响进行伤残鉴定，以谋取高额理赔费用。在深入调查的过程中，我们惊讶的发现，一些传统意义上相对独立的第三方机构也牵涉其内。我们看到被修改的病历中明确标明三者王某L3、L5两椎体压缩性骨折，压缩程度为1/3。熟悉保险理赔的人都会知道，两椎体压缩性骨折可以构成八级伤残，一椎体压缩超过1/3可构成十级伤残。本案修改病历的目的十分明显，对于三者的伤残是志在必得，即便不能评定为八级伤残，最低也能保证两处十级伤残。在后续的走访过程中，三者就诊医院的管理人员借故回避了该问题。伤残鉴定的机构的意见也颇让人无奈，在被问及为何没有对三者实际伤情进行影像检查时，鉴定机构的答复是现行的鉴定程序一般由三者提供病历，按伤情诊断和必要的体格检查确定，是否需要影像学检查需要征求三者的同意。本案中犯罪分子对保险理赔的熟稔程度让人咋舌。本案三者，一个普通农村妇女，应不具备这样的犯罪手段，那么推动本案进程的“隐形高手”才是我们所要保险公司所要直面的对手。至于就诊医院和鉴定机构是否能置身事外，我们暂无法评判。但是，我们需要注意的是，保险诈骗活动已经深入到保险事故处理的全过程，习惯上的非风险因素也应在实务操作中重新考量其新的风险系数。保险公司应该不断加强自身理赔队伍素质和能力的培养，来应对越来越无孔不入的诈骗活动。浅析“四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折”的适用条件天平汽车保险股份有限公司医疗诉讼部 何瑞道路交通事故受伤人员伤残评定（下称伤残标准）中关于伤残（Impairement)的表述为：因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失。而伤残评定原则也是以人体伤后治疗效果为依据（即经治疗后遗留下的后遗障碍程度，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，事实就是地评定）。由此我们不难看出，伤残不但具有永久性，而且不可逆性。伤情经过治疗仍不能治愈也不能自我恢复，缺陷到达一定程度并影响到了日常生活、劳动能力，才能被称为“伤残”。事实上，伤残标准中的绝大部分条款也是秉承此原则，以损伤的治疗后果即疾病的后遗症作为评定标准，但在部分条目中也有些差强人意的说法。比如41010h)和499h)等条款中将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折作为伤残标准分别评定为X级、IX级伤残，意味着四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折一旦发生，必将发生残疾。在临床实践中，骺板处的骨折通常不会遗留发育及关节功能障碍。骺板(growth plate,epiphysical)又名生长板，位于骨骺与干骺端之间，是一种薄板波浪状的软骨组织。只存在单向软骨增殖与成骨活动，是生长期骨骼的生长发育部位。从组织学可分为四层：静止层，增殖层，肥大层，钙化层。当骺板发育至成熟阶段， 其软骨增殖与成骨活动相继结束。最后，骺板完全骨化，骨骺与干骺端融合，长骨的纵向生长停止。严格区分，骨骺有两类，即受压力骨骺与受拉力骨骺，两者都有自己相应的骺板。一般骺板在14岁以后就逐渐闭合，但最迟可以到25岁。骨骺及骺板骨折的分类：根据解剖及影像学显示骨折线累及的部位不同，Saltei等最早将其分类为5型：(1)第一型(I型)，骨骺分离，一般复位容易，预后良好；(2)第二型(II型)，骨骺分离伴干骺端骨折，该型损伤最多见，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端，多发生在1016岁的儿童，骨折线通过肥大层并累及干骺端的一部分，骨折复位容易，预后良好；(3)第三型(III型)，骨骺骨折，属于关节内骨折，多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧，无移位者预后良好，有移位者需切开复位内固定；(4)第四型(1V型)，骨骺和干骺端骨折。该型也较多见，仅次于第二型，骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折线通过生长板全层，故易引起生长发育障碍和关节畸形，多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，必须切开复位及内固定；(5)第五型(V型)，骺板挤压性损伤，少见，系因严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，可导致骺板早闭和生长停止。为此标准的编写者对此条款作出了如下解释：在儿童生长发育阶段，身高不断增加，主要为四肢长骨骨骺中的骺板软骨的增殖与成骨活动的不断进行使长骨纵向生长，当四肢长骨骨折累及骨骺时，可导致骺板生长机能破坏，长骨发育障碍，肢体畸形。虽然骨骺端的骨折不必然在伤者的生长发育造成影响，但为了最大程度的保护当事人的合法权益，按司法鉴定中通用的就高不就低原则，增设此条目。然而我们注意到，在实务工作中部分鉴定人员对本条目进行了过度拓展，忽略治疗效果，而仅仅根据病情就以此条款评残的情况进行伤残评定。更有部分鉴定人员违背医学基本知识，对于骨骺已经闭合的成人引用此标准，让人啼笑皆非。笔者就常见的几种情况的不规范鉴定操作进行分享：1. 不考虑骺板已闭合，仅仅根据骨折在干骺端部位就评定伤残 案例1：此伤者为50多岁，胫骨平台粉碎性骨折 此种情况下，鉴定所仅仅参照条款，骺板以上粉碎性骨折，实则此伤者已50余岁，骺板已闭合，全然不会出现生长发育障碍而遗留相关残疾。 2，将“以上”的表述曲解为空间方位的“上下” 案例二： 伤者赵一铭，5岁，骺板并未闭合，但实际伤情为股骨干的的粉碎性骨折，和胫腓骨粉碎性骨折。 鉴定所对条款的引用意义是：“四肢长骨骺板以上的粉碎性骨折”，不需骺板处损伤。 实际上道标中所有的条款定义：“以上”，“以下”都是均要包含本数在内的。而且医学术语对人体方位的描述都是以近、远、内、外来描述，没有“上”这种说法，这都是鉴定所人为的扩大条款定义，违背了条款制定的初衷的。 综上所述，作为国家标准，条款有其确定性和执行力，实务中对此类伤情进行评定时，首先被鉴定人在生理上属于未成年人，骺板并未闭合。也应有明确的影像学资料证实被鉴定人四肢长骨的骺板处存在骨折。 我们希望鉴定人员能严格职业操守，尊重医学常规，遵循伤残评定原则，公平、公正合理的引用此条款来出具鉴定结论，避免黄牛、不良的社会因素干扰下出具违背道标初衷的结论 。细数人伤司法鉴定的九宗罪鑫安汽车保险股份有限公司 卢绪军全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定自2005年审议并发布实施以来，我国的司法鉴定行业进入了高速发展期。截至2012年底在司法部门注册审批的全国各类的司法鉴定机构已超过4800家，司法鉴定人超过5.3万人。然而臃肿庞大的鉴定队伍，良莠不齐的鉴定水平，使得这个原本应该彰显公平公正的群体饱受非议。2013年中国法医协会的王雪梅事件便是鉴定过程中众多问题的冰山一角。2013年11月12日，江苏省保险行业协会率先向相关政府部门发文细数江苏当地司法鉴定机构背弃职业操守、摒弃职业道德的种种行为，成为国内首个以行业协会向利害相关行业宣战的檄文。现在由笔者为您细数人伤司法鉴定的十宗罪。【一宗罪：假痴不癫】 截至2013年12月底，国家累计颁布实施8种不同的伤残标准，基本涵盖了工伤、人身损害、道路交通事故中的人身损害、医疗事故中的人身损害、军人残疾、意外事故中的人身损害等各行业、各类性质的损伤。而每个伤残评定标准都有严格的使用标准和对应的补偿原则。其中道路交通事故受伤人员伤残评定标准因条款制定严谨，且作为唯一的国家强制标准而被广泛使用和接受。然而，部分司法鉴定机构在鉴定过程中在明知伤者为道路交通致伤致残的情况下，依然罔顾事实，以工伤标准或其他标准进行伤残评定，给受害人和侵权人造成了不必要的经济损失。案例：2012年，王某在交通事故中因髌骨骨折，后在青州某司法鉴定中心按工伤标准以“一髋或一髌功能不全”评定为伤残六级。后王某以此为由将肇事方诉至当地法院，后肇事方以伤残评定标准使用不当为由要求重新鉴定，最终以膝关节功能丧失10%评定为伤残十级。此类鉴定报告中通常不会直接标注为引用工伤伤残等级评定标准的字样，而是标注为GB-T16180-2006，给并不熟悉案件操作流程的当事人造成极大的混淆。【二宗罪：移花接木】 2012年9月份国家税务总局调整个人所得税起征点以来，误工费、护理费继伤残赔偿金、死亡赔偿金后成为人身损害赔偿的另一虚假单证的重灾区，而众多的司法鉴定机构在这些虚假求偿的过程中也扮演了不光彩的角色。部分在可能存在争议的伤残鉴定时，部分鉴定机构纷纷通过调整误工、护理的时间来转嫁重新鉴定的风险。案例：2013年7月2日，李某在兰山区发生交通事故造成颅脑损伤、肋骨骨折，10月18日，李某在临沂市沂蒙司法鉴定所进行伤残鉴定。该所出具的【2013】临鉴字第10439号鉴定报告中以多发肋骨骨折、和颅骨缺损分别评定为伤残九级、十级，护理时间300天。通读案情，本案的伤残鉴定定位准确，标准得当，但护理时间的结果却让人难以信服。而鉴定依据更是令人匪夷所思，鉴定报告中标注的护理时间鉴定依据为人身损害受伤人员误工损失日评定准则的附录。这种移花接木的鉴定结果实在是让人哭笑不得。除了无节操的延长误工、护理时间外，随意增加护理人员人数的做法也是某些司法鉴定机构的常用做法，双人护理、三人护理的鉴定报告也是屡见不鲜。【三宗罪：瞒天过海】 司法检验中对于全身各大关节的活动功能检测一般采用轴向均分法来对各个方向的功能缺失情况进行加权。因此，对于成人的四肢不累计关节面的骨折，因活动度丧失而构成伤残的概率相对较小，尤其是对于肘关节、腕关节、踝关节这类在同侧肢体中功能占比较小的关节。以踝关节为例，踝关节在本次肢体活动功能中的权重系数为12%，换言之，只有满足踝部功能缺失84%以上，才能满足一肢功能丧失10%以上的十级伤残标准。单纯的外踝、内踝、后踝骨折一般不会构成伤残。 在实践活动中，此类伤残案例却是比比皆是。依据鉴定机构出具的检测结果却往往刚刚满足伤残的构成。但到鉴定机构调取原始检测结果时，鉴定机构却往往以各种理由进行搪塞。2012年笔者在处理沧州的一起案件时，伤者左胫腓骨中下段骨折，当地的一家伤残鉴定机构出具的鉴定结果为左踝关节功能丧失8%，左膝关节功能丧失2.5%，累计功能丧失10.5%，并以此评定为伤残十级。当笔者要求鉴定机构出具原始检测数据和检测录像时，鉴定机构却以未留存为由，不予提供。按照司法部2007年出台的司法鉴定程序第二十二条规定“司法鉴定人进行鉴定，应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等方式。记录的内容应当真实、客观、准确、完整、清晰，记录的文本或者音像载体应当妥善保存。”司法鉴定机构的这种虚拟检查结果，攒数凑伤残的做法实在并不高明。【四宗罪：浑水摸鱼】 虚列多部位多种性质的伤残往往也是某些司法鉴定机构的伎俩。保险公司往往在应诉或日常的案件处理过程中，对于因保险事故造成的伤残结果会进行测算和复核，对于鉴定结果存在争议的案件往往会要求进行重新鉴定。部分鉴定机构为了增加相应的筹码，会费尽心思的罗列伤者可能存在的伤残结果，使得保险公司因顾及重新鉴定结果不能一一推翻而放弃重新鉴定的权利。案例：2011年8月1日，马某在交通事故中造成左胫腓骨骨折、左内踝骨折、多发软组织损伤。2012年3月19日济南三和司法鉴定所出具的【2011】临鉴字第90号鉴定文书分别以“双下肢不等长，左下肢功能丧失12%”评定两处十级伤残。虽然该鉴定机构的评残依据涉嫌以同一部位进行多次伤残鉴定，但如果想把两条鉴定结果完全推翻的可能性却不是很大，但是推翻掉一条结果对保险公司的减损效果并不明显，往往因此而放弃重新鉴定。鉴定机构无疑是利用了保险公司投鼠忌器的想法而将是与否的判断题巧妙的转化为1或2的选择题，掌握了案件处理的主动地位。【五宗罪：装聋作哑】 根据司法鉴定程序第二十七条规定：司法鉴定机构在进行鉴定过程中，如委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的，应终止鉴定。理赔实践中，部分司法鉴定机构违背职业操守，在明知鉴定材料存在虚假时，依然按照虚假材料出具严重背离事实的鉴定结果。 2011年11月，张某因车祸导致面部瘢痕，经咨询其面部瘢痕长度并不构成伤残。张某的叔叔面部因外伤导致面部大面积色素沉积，随即张某及其家人以张某的叔叔代替张某在沂水司法鉴定所进行了伤残鉴定，以外伤所致面部色素沉积鉴定为伤残十级。保险公司对案件进行审核后，发现伤残鉴定结果与伤情本身有较大出入，随即委托沂南县金成司法鉴定所进行重新鉴定，金成司法鉴定所出具被鉴定者年龄与病历记载年龄不符，受伤部位不符为由终止鉴定。 2013年4月，王某在青岛市黄岛区发生交通事故导致腰椎两椎体横突骨折。王某伙同其代理人私自将病历中的横突骨折的诊断篡改为腰椎压缩性骨折，并以此前往青岛天正司法鉴定所进行伤残评定。2013年8月17日出具【2013】临床鉴字第280号鉴定报告以两腰椎压缩性骨折评定为伤残八级，无视病历资料中“椎体压缩性骨折，断端对位良好”的荒唐检查结果。【六宗罪：强词夺理】司法鉴定的独立，无疑是司法公正的一项重要举措。作为独立的第三方，公平公正应该是对司法鉴定机构的基本要求。实务工作中，自由裁量正日渐成为司法鉴定机构息事宁人的重要手段。对于明显不构成伤残的案件，鉴定机构往往会罗列一系列的“综合考虑”，以此博得法院的同情，从而达到蒙混过关，息事宁人的目的。案例：2011年4月13日，杜某在交通事故中受伤，诊断为右胫骨折、右内踝骨折；2011年10月27日济南市金正司法鉴定所出具的【2011】临鉴字第788号鉴定报告以右踝背伸10（左侧40），跖屈10（左侧40），右踝关节功能丧失87%，折合一肢功能丧失10%，评定为伤残十级。保险公司按照体检结果按轴向均分法进行测算，右踝关节实际功能丧失75%，折合一肢功能丧失9%，不足十级伤残，随即向该所发函要求补充鉴定意见。该所2012年2月7日出具的意见函中随即以检查结果和附则规定综合考虑为由，进行伤残评定，极尽混淆之能事。【七宗罪：装疯卖傻】除却伤残评定标准外，现行的误工损失评定标准包含了公安部2004年发布实施的GA/T521-2004号标准人身损害受伤人员误工损失日评定准则和部分地区出具的“三期”标准。因各种伤情名目众多，评定准则中无法一一兼顾的，且伤者因体质、原发性疾病等不同，实际误工时间可能存在不同，因此各个评定准则除条目列支外，又增加了附录，对于评定准则中无法涵盖的，鉴定人员可依据实际情况按照附录的相关条目作适当的弹性调整。原本是为了弥补鉴定条目不足而设立的类推法则，却在部分利欲熏心的司法鉴定人员手中成了炮制虚假鉴定报告的遮羞布。临沂市河东区司法鉴定所出具的鉴定报告中对于脑震荡的误工时间鉴定为300天，而鉴定依据则是依据了附录B中B3和B5条目中“原发性损伤伴合并症的根据临床治疗恢复情况确定”的表述，完全无视鉴定条目中中对于轻型闭合性路脑损伤误工30日的明确标准。江苏省行业协会通报的案例中我们注意到南京金陵司法鉴定所出具的宁金司【2012】临鉴字第1473号鉴定报告中对病历的引述为“踝关节活动良好”，但鉴定结果为踝关节活动功能障碍致使左下肢功能障碍，评定为十级伤残。参照误工损失日评定准则相关条目及附录B3、B5相关规定误工时间评定为450天。【八宗罪：颠倒黑白】足弓是由跗骨和跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同组成的一个凸向上方的弓，可分为纵弓和横弓。根据司法鉴定的相关要求：足弓破坏的标准鉴定原则以放射科测量标准测量足弓破坏程度后，再对照评残条款进行评定。我们注意到个别鉴定机构的鉴定人无视这定规，对于并不涉及足弓破坏的单根跖骨骨折，却引用该条目进行伤残评定。案例：江苏省行业协会通报的南京金陵