双胎妊娠特有并发症PPT课件.ppt

双胎妊娠 胎儿并发症诊断及治疗 双胎妊娠 单卵双胎 monozygotictwins 1 占双胎妊娠的1 32 与促排卵无关 与遗传无关双卵双胎 dizygotictwins 1 占双胎妊娠的2 32 与促排卵 生育年龄 种族 母系遗传因素有关 3 胎盘可能是独立的 也可能是融合的 双卵双胎 异期复孕superfetation当孕妇体内已经怀有胎儿时 她又开始另一周期的排卵 第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎 同期复孕superfecundation两个卵子在短时间内不同时间受精 形成双卵双胎 单卵双胎 受精卵发生分裂时间的不同 分为0 7h双羊膜囊双绒毛膜30 4 8days双羊膜囊单绒毛膜68 9 13days单羊膜囊单绒毛膜1 2 13days联体儿1 1500 单卵双胎 单卵双胎 单卵双胎 妊娠14周采用超声波诊断绒毛膜性质 十分准确 可见两个羊膜囊 胎盘与两胎儿间的隔膜如T型 单绒毛膜双胎 V型为双绒毛膜双胎妊娠中后期 由于单绒毛膜双胎的隔膜仅由两层羊膜组成 因而较薄 一般 2mm 双绒毛膜双胎的隔膜有绒毛膜及羊膜组成 一般2 4mm 双胎妊娠 胎儿并发症 先露异常 胎位不正前置胎盘胎盘早剥早产FGR早期流产脐带脱垂先天畸形子痫前期脑瘫 双胎特殊并发症 脐带缠绕联体婴或二重连接不均一双胎血管吻合 双胎输血综合征双胎动脉反向灌注综合征双胎一死一活 脐带缠绕 见于单羊膜囊双胎 不可预测的胎死宫内 缺乏有力的检测方法 最早可于妊娠12周发现 脐带缠绕 彩色多普勒超声诊断可发现脐带缠绕 并能监测脐带缠绕胎儿的宫内生长 多普勒血流测速反映血流动力学的改变 可发现脐血流变窄 出现 凹槽 联体婴或二重连接 胸部联胎thoracopagus臀部联胎pygopagus颅骨联胎craniopagus坐骨联胎ischiopagus 联体婴诊断及治疗 多在妊娠中期通过超声技术诊断 经诊断后 需通过剖宫产术结束分娩 当重要器官没有共用时 予外科分离术 不均一双胎 将较大胎儿的指数作为标准 FGR多为不均称型 多发生在孕中期或孕晚期 不均一双胎 诊断 超声解剖术 胎儿体重差别 不均一双胎 体重 较大胎儿 体重 较小胎儿 100 体重 较大胎儿 15 25 AC相差 20mm 不均一双胎的处理 超声监测双胎发育根据双胎不一致的程度和孕龄 进行胎心监测 血管吻合 仅发生在单绒毛膜双胎 几乎所有的单绒毛膜双胎均存在血管吻合 只是血管吻合在数量 大小 位置上的具有差别 血管吻合 毛细血管的表浅吻合大血管间的动脉吻合 多 表浅血管吻合大血管间的静脉吻合 少 绒毛毛细血管吻合胎盘深层的两个胎儿循环间的动静脉血管吻合注 表浅的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合 血管吻合 双胎输血综合症 Twins twinstransfusionsyndromeTTTS 双胎动脉反向灌注综合征 TwinreversedperfusionTRAP 双胎输血综合症 发生率仅为1 1000 在单绒毛膜双胎中发生率为4 20 极少发生在单羊膜双胎 围生期死亡率达60 100 TTTS的发生机制 胎盘深部的动静脉吻合往往成单向血流 当缺乏浅表的A A V V补偿性血管吻合时 会造成单向供血 导致血流动力学失衡 导致一系列病理变化 TTTS严重程度分级 I级 仅见羊水过多 过少 供血儿膀胱尚可见 II级 I级基础上 供血儿膀胱不充盈或不显示 级 II级基础上出现多普勒超声检查发现胎儿血流特异性改变 级 级基础上出现胎儿水肿 级 出现1个或2个胎儿死亡 TTTS超声诊断标准 1 单绒毛膜双羊膜囊双胎 当绒毛膜分辨清时规定双胎为同性别 单胎盘 一薄层分隔膜 2 两个羊膜囊体积有差异 受血儿羊水过多 最大羊水深度 8cm 膀胱充盈 供血儿羊水过少 最大羊水深度 2cm 不见膀胱 3 存在两个完全分开的 在体积或血管数目上完全不同的脐血管 TTTS超声诊断标准 4 单胎盘不同绒毛的分叶供应两根脐带的血供 5 一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现 某一脏器或肢体栓塞 坏死或器官功能损害或消失6 两胎儿双顶径差 5mm 腹围差 20mm 股骨长差 5mm 估计体重差 20 TTTS产后诊断 体重差别 20 Hb差别 50g L 体重轻的新生儿贫血供血儿的胎盘苍白 水肿 萎缩貌 有胎膜结节受血儿的胎盘红润肥大 胎盘血管内注射染料可见血管吻合 TTTS 胎死宫内 ACUTE 25 存活者发生神经系统病变 1 发生单胎死亡 TTTS CHRONIC 供血儿 受血儿 贫血 羊水过少 肾灌流不足 FGR 多尿 羊水过多 水肿 心衰 30 存活儿大脑损害 TTTS治疗 一 重复性羊膜腔穿刺术对症治疗最常用 最早使用从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水 以恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡 单次放羊水量为1 7L 一般减至最大暗区为5 6cm 羊膜腔穿刺术治疗机制 排出过多的羊水 降低了胎膜早破和早产的危险 减轻了胎盘和脐带所受压力 改善了脐血流循环 疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速度孕周越小 羊水过多复发越快 效果越差 TTTS治疗 二 羊膜中隔穿孔术少数学者使用 临床例数不多穿刺针在两羊膜上穿刺一个或数个小洞 以便两个羊膜腔内的羊水相互交流转变为加单羊膜双胎脐带缠绕机会增加 TTTS治疗 三 激光消融术对因治疗需要特殊的设备和技术 目前世界上只有少数几个医疗中心开展B超介导下 胎儿镜 d 3mm 经腹壁进入羊水过多的胎儿羊膜腔内 直视下找到胎盘血管交通支 通过激光纤维凝固这些血管 TTTS治疗 四 选择性减胎术脐带结扎结扎病危儿脐带拯救另一胎儿生命并防止发生NS损伤在B超和胎儿镜介导下完成 TTTS预后 孕28周以前未治疗的TTTS 其围产期死亡率高达90 100 孕28周后发生的TTTS者 其围产儿死亡率亦可达40 80 两羊膜腔羊水相差越严重者 预后越差 生存率低于20 双胎反向灌注综合征 TRAP 3 5 的单绒毛双胎2 13 的TTTS激光手术后特殊胎盘血管吻合 极小的动静脉吻合 TRAP 一种心脏畸形发生率 1 35000 分为供血胎 受血胎 55 的供血胎由于羊水过多 心衰儿发生围产期死亡 TRAP超声诊断 缺乏羊水过少 过多特征是诊断TRAP的必要前提条件 多普勒出现反向动脉灌注 供血胎儿MCA PSV增加 受血胎儿MCA PSV减少 TRAP超声诊断 异常胎儿头极 两血管脐带 50 单脐动脉 双胎间膜发育不一致从完全的