发热原因待查PPT课件.ppt

发热原因待查的诊断思路和合理治疗 1 什么是发热待查 较长时间的发热病人 门诊治疗无效的发热病人 常规抗生素治疗无效的发热病人 需住院治疗的不明原因发热病人 2 但发热的定义是什么 你翻遍所有的书 均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热 1 诊断学上的定义是当机体在致热原 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 2 病理生理学上的定义是当由于致热原 pyrogen 作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高 超过0 5oC 时 就称之为发热 3 其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温 有的还指出 发热是指病理性的体温升高 是人体对治病因子的一种全身性反应 3 发热 是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 临床上以口腔温度为标准 按热度高低将发热分为低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 4 19世纪 CarlReinhoid对2500人进行了100万次的腋温测量 发现平均体温37 0 波动范围为36 2 37 5 早晨6点最低 午后4 6点最高 5 我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值 中国人习惯使用腋温 由此可以看出来正常人的温度范围 36 7是平均值 正常波动于36 7 37 4 一般来说体温超过37 4 我们就认为这个患者为发热 但37 0 37 4 这一部分患者该怎么判断呢 6 产热器官 安静时 骨骼肌 肝脏 运动或有疾病伴发热时 骨骼肌为主 散热器官 直接导致发热 甲亢 剧烈运动 惊厥 癫痫持续状态等 主要是皮肤 对流 辐射 传导 蒸发 广泛的皮肤病变 心力衰竭等 发热的机理 7 下丘脑 前部 后部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺激 散热反应 产热反应 神经 情报 整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 8 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原 pyrogene 作用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原 LPS 病毒 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 细菌及其毒素 真菌 原虫 抗原 抗体复合物 致热类固醇 如尿睾酮 尿酸结晶等内生致热原 EP IL 1 IL 6 IF TNF等 9 发热的机理 发热的目的 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 10 体温升高 生理性体温升高月经前期剧烈运动应激病理性体温升高发热 调节性体温升高 过热 被动性体温升高 11 三 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病各种病原体 细菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体 寄生虫 原虫等 血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等理化损伤热射病 大的手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性发热 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 12 四 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1 即使是疑难病人 非特征性表现的常见病仍较罕见病常见 注意把握一些常见病的非特征表现 例如 心内膜炎 心脏杂音 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 胆道感染 黄疸 墨菲征 粟粒性结核 结素试验等 2 注意发现 定位 线索 对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病 往往具有其常见的受累部位 即具有一定特征性的 定位 表现 13 诊断步骤 14 一 采集病史与体格检查 两个原则 有的放矢的原则 重复 原则 15 有的放矢的原则 询问病史和查体时 也要带有这样明确的目的性 我希望发现什么 那里可能有什么线索会帮助我明确诊断 采集病史与体格检查 16 分析举例 反复出现一过性畏寒 寒战 继之高热 菌血症 局部感染灶 询问 寻找 定位 线索 如牙龈红肿 溢脓 皮肤疖肿 心脏杂音 肺部呼吸音改变及罗音 腹部压痛等 采集病史与体格检查 17 病例 重肝患者 每日午后高热 伴菌血症表现 血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大 未发现病灶 两次B超检查 病人顽固呃逆 且随体位变动而加剧 膈肌刺激 右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 18 有的放矢的原则 重复 原则 采集病史 查体 重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 19 思维模式 菱形思维 我们对任何一个长期发热的患者所体现的应该是一个 菱形 的方式 也就是从发热这一个要点出发 理清病史中的要点 结合查体中的重点体征 给出一系列的化验检查 从这些化验检查中找出诊断疾病的要点 再回归到所得出的结论能否解释FUO的原因 如果仍然不能解释 要分析可能的原因 对病人最基本的问题要了解清楚 对起病姿态 热型 热度 热程要全面了解 20 采集病史与体格检查 一 起病姿态 一般感染性疾病起病较急 尤其是细菌 病毒感染伤寒 结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组 淋巴瘤 噬血细胞综合征等血液系统疾病 可以表现为急骤起病 且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 21 二 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热 何杰金病等 不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 22 稽留热是指体温恒定地维持在39 40 以上的高水平 达数天或数周 24h内体温波动范围不超过1 常见于大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒高热期 23 驰张热又称败血症热 体温常在39 以上 波动幅度大 24h内波动范围超过2 但都在正常水平以上 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 24 间歇热体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速将至正常水平 无热期 间歇期 可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 常见于疟疾 急性肾盂肾炎等 25 波状热体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐将至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁杆菌病 26 27 回归热 体温急剧上升至39 或以上 持续数天后又骤降至正常水平 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次 可见于回归热 霍奇金病等 28 热型 大多数病例发热的高低 热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药 应注意 29 提示 治疗得当 病情恢复 情况1 30 情况2 提示 用药剂量不足或出现耐药菌株 可能出现真菌等二重感染 尤其是应用广谱抗菌药物时 31 情况3 提示 细菌感染的诊断是否正确 感染菌可能对所用抗菌药物耐药 是否出现药物热 32 热型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索 33 注意 1 临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性 2 分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象 3 也有学者将波状热与再发热归为反复发热 4 后发热 此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热 有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况 其他感染性疾病经治疗好转 但不彻底 停药复发 细菌感染疾病抗菌显效 但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热 在原发病用药控制退热后 一直未停药 随后再发热应想到药物热 反复发热疾病的第二次发热 在原发病已经好转 控制的情况下 并发有关或无关的新并发症 34 380C低热 多见于病情较轻者 慢性病患者或功能性发热者 38 10C 390C中热 大部分疾病伴发热时 体温多在此范围 39 10C 410C高热 多见于急重症患者 410C超高热 可见于乙型脑炎 脓毒败血症 伤寒 重症 中暑及中枢性高热等 三 热度 35 注意 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重 在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力 但热度过高可对机体产生不良影响 特别是体温 42oC时 往往提示患者病情严重 应积极采取措施 以避免高热对组织造成的损伤 36 1个周为短热程1 3个周为中热程 3个周为长热程注意 热程的含义并非是指发热不退所持续的时间 而是更多意义上讲发热疾病的病程 包括某些反复发热的过程 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 四 热程 37 1 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体上呼吸道感染 一些传染性病毒感染性疾病非感染者仅占少数术后的短程发热 在不超过38 C的情况下 多被认为是局部吸收所致 此外 部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程 如 亚急性甲状腺炎 强直性脊柱炎等 38 病历分析 纳差 发热2天 意识不清1天患者2天前无明显原因出现纳差 恶心欲吐 自觉发热 倦怠乏力 头痛 全身不适 无寒战 无咳嗽咳痰 无鼻塞流涕 无胸痛 无尿频 尿急 尿痛 无腹痛腹泻 未在意 一直未进食 今晨出现意识不清 呼这不应 遂来我院急诊 39 既往史 往有2型糖尿病病史10余年 平素未规律用药 未控制饮食 血糖未系统检测 曾因酮症入我科治疗 否认高血压 冠心病史 否认肝炎 结核等传染病病史 否认手术 输血史 对 安乃近 过敏 40 体格检查 T38 6 P108次 分R28次 分BP120 80mmHg老年女性 昏睡状态 急性热病容 呼吸快 发育正常 营养良好 平车推入病房 查体合作不满意 颈部稍僵硬 两肺呼吸音粗 未闻及干 湿性啰音及胸膜摩擦音 心音正常 心率108次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 肝 脾肋下未触及 无移动性浊音 莫非氏征阳性 脾区有叩击痛 四肢皮肤可见多处破损结痂 双下肢无水肿 双Babinski征未引出 41 辅助检查 2015 07 02血Rt WBC14 77 10 9 L N 88 2 PLT80 10 9 L 生化 血糖19 6mmol L 糖化血红蛋白17 AST149U L LDH1037U L 血酮体阴性 CK MB6U L cTnI0 05ug LNa 120mol l Cl 88mmol l CO2 CP23mmol l Ca2 2 07mmol l 42 辅助检查 心电图 窦性心律窦性心动过缓 ST T改变 V2可疑Q波 颅脑CT 未见明显异常 肺CT 支气管炎 胸膜增厚 43 病历特点 1 老年女性 急性起病 纳差 恶心欲吐 自觉发热 倦怠乏力 头痛 全身不适 2 意识不清 昏睡状态 呼吸快 颈部稍僵硬 莫非氏征阳性 脾区有叩击痛 四肢皮肤可见多处破损结痂 双Babinski征未引出 3 无明显定位症状及体征 44 讨论 该病人诊断是什么 还要做那些检查 45 诊断分析 1 本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断 即无明显定位症状和体征的发热 血象高 根据 定律 首先考虑系统性感染 传染病 或败血症菌血症等 原因不明 血象高有糖尿病基础病主要考虑败血症或菌血症 特殊细菌和少数特殊感染 主要的疾病有 上呼吸道感染 脑炎 脑膜炎 胆系感染 泌尿系感染 肾综合征出血热 蜱虫病等 46 诊断分析 2 以上疾病的鉴别诊断 1 上呼吸道感染 发热 中毒症状重没有定位症状体征支持上感 但无上呼吸道症状 发热 病情进展迅速 进一步排除其它诊断 观察抗生素疗效确定诊断2 胆系感染 该患者有恶心 纳差 莫非氏征入院阳性 血象高 高热 与本病相似但彩超胆囊未见明显异常 故基本可排除胆系感染 3 泌尿系感染 无尿频 尿急 尿痛 查尿常规无白细胞 亚硝酸盐 不支持 但应做尿培养进一步明确 糖尿病病人易感人群 47 诊断分析 2 以上疾病的鉴别诊断 4 败血症或菌血症 患者有糖尿病 血糖控制不佳 有皮肤破损 可引起血行播散 而发败血症可能 做血培养进一步排除5 脑炎 有发热 头痛 恶心呕吐表现 颈部僵硬 病理征阳性 不能排除 可行腰穿进一步确诊 6 肾综合征出血热 本地区有流行病史 发热 面色潮红 血小板减少 尿有蛋白 应考虑 但一般血象不高不支持 不能除外合并感染可能 48 诊治经过 入院后给头孢哌酮舒巴坦 丁胺卡那抗感染营养支持 纠正水电解质及酸碱平衡对症治疗进一步完善相关检查 49 诊治经过 仍发热 体温在39 左右 患者颈部稍僵硬 左巴氏征阳性 其它体症同前7 3号早复查血常规 WBC9 6 10 9 L N 88 PLT13 10 9 L肝功 心肌酶谱明显升高 白蛋白16g l 尿常规 白细胞 潜血2 蛋白 二氧化碳结合力9 6mmol l肌酐315ummol l14 39 复查PLT7 10 9 L彩超 肝胆胰脾肾未见明显异常 50 诊治经过 病人于7月3号下午出现明显腹胀 肠鸣音明显减弱或消失 叩诊无移动性浊 为明确诊断做全腹CT示 左肾急性气肿性肾盂肾炎 肠管扩张 积气 考虑肠麻痹病人出现多个脏器功能衰竭 预后很差 请市立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后自动出院出院后尿培养 大肠杆菌于出院后第2天全身出血点死亡 51 不明原因发热 FUO feverofunknownorigin 又称发热待查 其经典定义于1961年由皮特斯多夫 Petersdorf 和比森 Beeson 基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出 发热时间持续 3周 体温 肛温 多次 38 3 经过 1周完整的病史询问 体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊 在1992年又修改为 经1周详细的检查仍无法明确诊断 52 在1999年 全国发热性疾病学术研讨会 将发热待查定义为 发热持续3周以上 体温在38 5 以上 经详细询问病史 体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者 53 FUO病因构成 54 55 其复杂性在于 病因复杂 可由多类疾病引起 无法明确归类 诊断复杂 不能在较短时间内获得病因 涉及多个学科 对各科医师都可能是一种挑战 有一部分患者始终没能明确诊断 56 FUO 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因 14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 57 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿 类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤 58 北京协和医院2004 2010年间FUO病因构成 59 国外对特殊人群FUO的定义 HIV抗体阳性病人 体温大于38 3 超过4周 其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者 颗粒细胞缺乏者 外周血有核细胞计数小于500 106 L 体温大于38 3 超过3天且培养阴性2天以上 老年患者 除病者为老年人外 其他标准同经典FUO 住院病人 因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者 儿童FUO的诊断标准仍不统一 国内 经典的FUO定义仍是最为适用的 60 发热机制 调定点理论有致热原性发热内源性致热源 外源性致热源无致热原性发热体温中枢 产热过多 散热过少 植物神经紊乱对躯体的影响 61 62 发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明 63 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 伴随症状 64 表1发热待查的病史线索 65 体格检查常是诊断的关键 应全面而细致 甲床 各淋巴结区 外阴 肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 66 颞动脉肿大颞动脉炎 结膜瘀点SBE 口腔溃疡 面部皮疹SLE 出血点SBE 片状出血欧氏结节 Janeway损害SBE 足部检查意义相同 脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV EB 前列腺肿大前列腺炎 外周神经病变结节性多动脉炎 面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿 淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV 静脉插管败血症 恶液质TB CAHIV系统性血管炎 肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌 局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤 皮疹 虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病 67 SBE的结膜瘀点 68 Jane way损害 69 Oslers结节 70 Still病皮疹 71 SLE手部皮疹 可见指端出血性皮疹和脱皮 72 实验室检查的作用 实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术 新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从 应结合临床分析判断 73 辅助检查要有侧重 针对不同病情筛查应有所侧重 本着先无创后有创的原则 血 尿 便三大常规 ESR CRP PCT 胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行 检查应避免 漫天撒网 面面俱到 从而减少人力 物力 财力的浪费 降低诊断难度并减轻患者的痛苦 74 发热待查常见病因分析 75 一 感染性疾病 结核病许多地方 结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位 其中肺外结核远较肺内结核为多 病变可波及肝 脾 骨 肾 脑膜 腹膜 心包等 发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验 76 一 感染性疾病 伤寒和副伤寒 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因 不典型者多见 相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节 Janeway结节 Roth点少见 心脏无杂音 血培养阴性也愈来愈多 77 一 感染性疾病 败血症金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见 其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因 78 一 感染性疾病 胆道感染 上升性胆管炎 胆囊炎 胆石症 胆囊积脓 慢性尿路感染 可缺少症状 尿常规可正常 艾滋病 艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加 其他各种感染 包括病毒 L型细菌 螺旋体 立克次体 衣原体 真菌感染等 79 二 肿瘤 淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16 30 周期热最具特征 Pel Ebstein型热病程较长 最长可达3 4年可无特异性症状 浅表淋巴结肿大亦可以不明显 80 二 肿瘤 恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤 81 三 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮90 以上的病例可出现发热部分病例缺