呼吸功能不全PPT课件.ppt

第十五章呼吸衰竭 RespiratoryFailure 中南大学病理生理教研室邓恭华 1 呼衰指数 respiratoryfailureindex RFI 指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值 反映外呼吸效率 第一节概述 一 肺外呼吸功能评价指标 一 肺通气功能指标 二 肺换气功能指标 三 肺通气 换气功能指标 2 3 一 肺通气功能指标 1 肺总容量 totallungcapacity TLC 2 肺活量 forcedvitalcapacity FVC 3 第一秒时间肺活量 forcedexpiratoryvolumein1second FEV1 0 健康人可以在一秒钟内呼出肺活量的83 两秒呼出94 三秒呼出96 凡第一秒呼出量下降 说明气道阻塞 多见于肺组织弹性丧失 支气管痉挛 狭窄 4 4 残气量 residualvolume RV 5 死腔量 deadspacevolume VD 6 肺顺应性 compliance 5 二 肺换气功能指标 1 肺弥散量 diffusingcapacity 指气体在分压差作用下 每分钟经肺泡膜弥散的容量 正常值为 188ml min kPa 反映肺换气效率 2 肺泡气 动脉血氧分压差 PA aO2 指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差 PA aO2 PAO2 PaO2反映肺泡膜氧交换状态 6 呼衰指数 respiratoryfailureindex RFI 指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值 反映外呼吸效率 三 肺通气 换气功能指标 7 二 定义呼吸衰竭 respiratoryfailure 是指由于外呼吸功能严重障碍 导致动脉血氧分压低于正常范围 伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程 成人海平面 PaO2 100 0 33 年龄 5mmHg 8 呼衰指数 respiratoryfailureindex RFI 指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值 反映外呼吸效率 RFI正常值为500左右 当FiO2 21 时 对判断呼吸衰竭有重要意义 如果RFI 300 则可诊断为呼衰 呼吸功能不全 respiratoryinsufficiency 9 多种疾病可导致呼吸衰竭的发生 内科 COPD 支气管哮喘持续发作 尘肺 重症肺结核 慢纤空 胸膜纤维化外科 气胸 肺癌 肺大部切除 并发症 儿科 新生儿呼吸窘迫综合症产科 羊水栓塞传染科 SARS耳鼻喉科 异物误吸麻醉科 麻醉意外急症科 溺水 安眠镇静剂过量 酒精中毒 毒品过量 腐蚀气体误吸等等 10 4 根据病程 急性慢性 2 根据外呼吸不同环节 通气障碍型换气障碍型 3 根据发病部位 中枢性外周性 11 呼吸中枢 神经 呼吸肌 胸廓 胸膜腔O2 气管 支气管 肺泡O2 肺泡膜肺泡毛细血管 肺泡扩张动力系统 限制性通气障碍肺通气阻塞性通气障碍 弥散障碍肺换气通气血流比例失调解剖分流异常增加 第二节原因和发病机制 12 呼吸衰竭的常见发病环节 13 一 肺通气功能障碍 一 类型与原因1 限制性通气不足 restrictivehypoventilation 1 概念 主动吸气时肺泡扩张受限 2 病因 病因很多 多个环节均可发生 14 限制性通气不足的病因 15 表面活性物质的生理功能 降低肺泡表面张力Laplace定律 一个液膜组成的球 其内压与半径成反比 与表面张力成正比 保证大 小肺泡的稳定性 16 17 18 2 阻塞性通气不足 obstructivehypoventilation 1 概念 气道狭窄或阻塞导致的通气障碍 2 病因 呼吸道肿瘤 异物 声带水肿 COPD等 气道阻力增加是关键 19 层流与湍流的气道阻力 20 气道阻塞 21 正常时上气道压力与流量 容积环 22 可变胸外阻塞气道压力与流量 容积环 23 可变胸内阻塞气道压力与流量 容积环 24 固定上气道阻塞气道压力与流量 容积环 25 吸气性呼吸困难 26 气道阻塞 27 外周气道阻塞与等压点上移 28 呼气时等压点理论示意图 29 二 通气障碍时的血气变化 型呼衰 PaO250mmHg 30 31 三 通气障碍时的肺容量变化限制性通气障碍与阻塞性通气障碍时肺容量改变的异同 32 限制性与阻塞性通气障碍肺容量改变比较 33 四 呼吸功能评估 临床评估 呼吸功能评定包括主观症状和客观检查两大类 34 1 主观症状 通常以有无出现气短 气促症状为标准 采用六级制 即按日常生活中出现气短 气促症状 分成六级 0级 虽存在有不同程度的呼吸功能有减退 但活动如常人 对日常生活能力不受影响 即和常人一样 并不过早出现气短 气促 1级 一般劳动时出现气短 但静息时尚未出现气短 2级 平地步行不气短 速度较快或登楼 上坡时 同行的同龄健康人不感到气短而自己有气短 3级 慢走不及百步出现气短 4级 讲话或穿衣等轻微动作时有气短 5级 安静时也有气短 无法平卧 35 36 2 通气量 常用指标有最大通气量 MVV 又称最大自主通气量 和时间肺活量 FVC或FEV 或称用力呼气量 最大通气量 在15秒内测定最大限度的快而深的呼吸 时间肺活量 主要测定气道阻塞及呼吸肌力和协调性 37 3 呼吸气分析 是检测气体代谢的一种无创性方法 通过测定呼出气和大气中的 氧差 O2D 和二氧化碳差 CO2D 推算出 摄氧量 VO2 氧当量 VE O2D 二氧化碳当量 VE CO2D 氧脉搏 OP VO2 心率 呼吸商 RQ CO2 O2 恢复商 EQ 等值 38 二 弥散障碍 diffusionimpairment 1 概念由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍 39 2 病因面积 肺实变 大叶性肺炎 ARDS 肺水肿 肺不张 早产儿呼吸窘迫综合征 气胸 肺叶切除厚度 肺水肿 ARDS 肺纤维化 肺泡毛细血管扩张弥散时间 体力负荷增加 劳动 运动 3 血气变化I型呼衰 PaO2 PaCO2正常 40 41 42 为什么在弥散障碍时发生 型呼衰 1 呼吸代偿性增强2 解离曲线的差异3 弥散速度的差异4 需代偿值的差异 43 A B 44 45 46 三 通气 血流比例失调 ventilation perfusionimbalance 正常肺脏 VA Q平均值 0 8 但 肺上部 V少 Q更少 VA Q 0 8 1 8 3 0 死腔通气 占潮气量30 肺下部 V多 Q更多 VA Q 0 8 0 6 0 8 正常人功能性分流 占肺血流量3 47 单肺泡 多肺泡 48 一 类型1 部分肺泡通气不足V QN VA Q 功能性分流 functionalshunt 又称 静脉血掺杂 venousadmixture 1 病因 支气管哮喘 COPD 肺气肿 肺水肿 肺纤维化等 2 程度 功能分流占肺血流量30 50 49 50 51 52 2 部分肺泡血流不足Q VN VA Q 又称 死腔样通气 deadspacelikeventilation 1 病因 肺动脉栓塞 炎症 收缩 肺内DIC等2 程度 死腔样通气占潮气量60 70 二 血气变化 型呼衰 PaO2 PaCO2正常 53 54 55 四 解剖分流增加 anatomicshunt 1 概念一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动 静脉交通支直接流入肺静脉 称解剖分流 2 病因支气管扩张症 肺内动 静脉短路大量开放严重的肺实变和肺不张 56 3 机制静脉血入动脉4 血气变化PaO2降低 PaCO2降低 升高或正常5 与功能性分流鉴别吸纯氧15min 57 58 五 COPD与ARDS 一 慢性阻塞性肺病 COPD ChronicObstructivePulmonaryDisease 二 急性呼吸窘迫综合征 ARDS AcuteRespiratoryDistressSymdrom 59 一 慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 1 概念 COPDstandsforchronicobstructivepulmonary lung disease COPDisageneraltermusedforseverallungdiseases Themostcommondiseasesinthisgrouparechronicbronchitisandemphysema Chronicasthmamayalsobeincludedinthisgroup WhilesomepatientswithCOPDhaveonlychronicbronchitisoremphysema mostpatientshaveacombinationofboth COPDworsensgradually causinglimitedairflowinandoutofthelungs 60 61 2 病因 慢性肺部炎症 常见于慢性支气管炎 肺气肿和哮喘等 3 病死率 逐年升高 62 4 临床检查 肺气肿 肺纹理增粗 肺纤维化 63 64 COPD 肺气肿 65 慢性支气管炎 66 67 5 COPD导致呼衰的机制 1 阻塞性通气障碍炎性增生 肉芽组织增生 水肿液 粘液堵塞 炎症介质 支气管痉挛 肺组织弹性下降 小气道阻塞 4 肺泡通气血流比例失调气道阻塞 肺泡低通气 功能性分流 微血栓形成 死腔样通气 3 弥散功能障碍吸吸膜炎性增生 增厚 密度增加 2 限制性通气障碍肺组织增生 纤维化及 型上皮细胞受损 缺氧 酸中毒 营养不良 呼吸肌衰竭 68 69 二 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssydrome ARDS 1 概念由急性肺损伤 acutelunginjury ALI 以弥漫性呼吸膜损伤为主要特征 引起的呼吸衰竭 70 ARDS AcutelunginjuryDiffusealveolardamage DAD orAcuterespiratorydistresssyndrome 71 ARDS 72 73 74 2 发病率与病死率 ARDS Acuterespiratorydistresssyndrome 75 3 病因 1 直接肺损伤因素常见为肺炎 细菌性 病毒性 真菌性 胃内容物吸入 少见为肺挫伤 创伤 车祸等直接引起的肺损伤 淹溺 脂肪栓塞 肺栓子清除或移植后的再灌流性肺水肿等 2 间接肺损伤因素常见为严重感染及脓毒症 各种病原菌感染 尤以G 杆菌感染多见 严重创伤伴休克 急性胰腺炎 多次大量的输血及药物过量 如海洛因 阿司匹林 巴比妥盐 等 76 4 机制肺泡 毛细血管膜 呼吸膜 通透性 77 78 5 血气变化 型 型或 型呼衰 6 ARDS的诊断要点 1 具有引起ARDS的原发疾病和病因 2 突发性进行性呼吸衰竭 R大于30次 分 3 胸片 白肺 4 PaO2低于60mmHg 一般氧疗难以改善 5 排除心源性肺水肿引起的呼吸衰竭 79 最近 由冠状病毒家族的新成员 世界卫生组织命名为SARS病毒 引起的严重急性呼吸综合征 severeacuterespiratorysyndrome SARS 国内又称非典型肺炎 是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病 其病理过程就是ARDS SARS 80 果子狸 81 主要临床表现 持续高烧 高于38 头痛和全身酸痛 乏力 干咳 少痰 部分病人有气促等呼吸困难症状 少数进展为呼吸窘迫综合征 肺部影像学显示肺炎改变 一般感冒病征包括发烧 咳嗽 头痛 可在数日后转好 并且一般没有肺炎迹象外周血白细胞计数无明显变化 淋巴细胞计数减少 SARS病毒能侵犯多种脏器 引起免疫系统对脏器的过度攻击 导致严重的脏器损伤 抗菌药无效 82 SARS患者胸片 3天 83 SARS患者胸片 5天 84 SARS患者胸片 8天 85 SARS患者胸片 10天 86 87 88 病房中医务人员正在抢救SARS病人 89 SARS预防 90 台湾 91 非典疫苗 1 证SARS疫苗动物实验2 SARS疫苗首露真容 哈哈 我们有疫苗啦 92 第三节呼吸衰竭时主要代谢功能变化 一 酸碱平衡及电解质平衡紊乱1 代谢性酸中毒缺氧 感染 休克 肾功能 血K 血Cl N2 呼吸性酸中毒II型呼衰 血K 血Cl 3 呼吸性碱中毒肺通气过度 血K 血Cl 4 代谢性碱中毒医源性 1 人工呼吸机使呼吸过快 2 NaHCO3纠酸过量 93 二 呼吸系统变化1 低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响PaO2 50mmHg直接兴奋呼吸中枢 80mmHg直接抑制呼吸中枢II型呼吸衰竭的给氧原则 低浓度 30 低流量 1 2L min 持续给氧 使PaO2上升不超过60mmHg 94 95 96 97 三 循环系统变化1 低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响轻 中度 心血管中枢兴奋 心率 心收缩力 外周血管收缩 全身血液重新分配重度 心血管中枢抑制 心率失常 心收缩力 外周血管扩张 血压 98 2 肺源性心脏病 pulmonaryheartdisease 1 概念肺的慢性器质性病