呼吸功能测定对胸部手术的评价及其临床应用PPT课件.ppt

呼吸功能测定对胸部手术的评价及其临床应用 呼吸功能测定呼吸生理各种疾患损害呼吸功能质与量的评估术前肺功能测定心肺疾患作胸部手术对呼吸功能损害提高手术安全性扩大手术指征术后疗效和术后生活质量维护肺功能 肺呼吸功能测定 一 肺容量 VC RV FRC TLC RV TLC RV TLC 40 50轻度肺气肿RV TLC 50 60中度肺气肿RV TLC 60 重度肺气肿 二 通气功能 每分钟静息通气量 VE 肺泡通气量 VA 最大通气量 MVV 用力肺活量 FVC 第一秒用力肺活量 FEV1 0 FEV1 0 FVC FEV1 0 支气管舒张试验 吸 2激动剂 200ug 400ug沙丁胺醇 15分钟前后的FEV1 0变化的百分率 FEV1 0 FEV1 0后 FEV1 0前 FEV1 0前 FEV1 0 15 或FEV1 0绝对值 200ml 阳性 评价气道阻塞可逆程度和扩张剂的疗效 呼吸肌力量测定 最大吸气压 MIP 于RV位 阻断气道作最大吸气的口腔压 20cmH2O 撤机失败最大跨膈压 Pdimax 跨膈压 Pdi 反映平静呼吸肌的收缩力 指腹内压与胸内压之差 而Pdimax为FRC位 阻断气道后最大用力吸气产生的跨膈压 肺顺应性 静态肺顺应性 CL st 无气流下 测定从FRC PA Paw Patm 至TLC的经肺压与肺容积关系曲线 P V V P 健康者接近TLC的压力 一般为30 35cmH2O不同肺部疾病有其不同的P V曲线特性呼衰MV一般不作CL st P V 因需测经肺压 Ptp 肺泡压 胸内压或食道压 机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力 CRS st VT Pplat PEEP PEEPi 60 100ml cmH2O 健康者 肺炎 肺水肿 肺不张 胸腔积液 气胸 腹内高压均变小CRS dyn VT Ppeak PEEP 50 80ml cmH2O 健康者 气道阻力和吸气流量增加均会变小Raw Ppeak Pplat V 吸气流量 5 15cmH2O L S 1 健康者 支气管痉挛吸解痉剂使Raw 内源性呼气末正压 PEEPi PEEPi由于气道阻力增加 呼气流量受限 肺过度充气 致呼气时间短于肺内气体排至FRC位所需时间 形成肺泡气道内压高于大气压PEEPi增加吸气肌作功 影响MV的同步性 PEEPiMV人工气道 通气方式 大VT或高VI 呼气时间 f PEEPiPEEP 吸入支气管扩张剂 PEEPiCOPD患者气道阻力 肺弹性 呼气不完全 FRG 致使肺弹性回缩 肺泡压上升 产生内源性呼气末正压 COPD患者自发呼吸时 吸气开始收缩 首先要克服呼气末肺弹性回缩力做工 产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工 过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳 停机困难 COPD缓解期 PEEPi为2 4 1 6cmH2O 发作期4 8 9cmH2O X7 13cmH2O 各种呼衰PEEPi的发生率和压力范围 PEEP为呼气末气流停止时 气道肺泡压处于预定正压的一种机械通气方式防止小气道陷闭 肺泡萎缩不张 改善气体分布和VA QA Qs Qt PaO2 PEEP的作用 减少吸气肌负荷作功避免进一步充气过度和PEEPi扩张气道 降低吸气阻力Ti Ti Ttot 扩张萎陷气道和肺泡 利分泌物排出气体分布均匀 改善VA QA比例失调 QA QT PaO2 SaO2 增加FRC使肺泡压 食道压 中心静脉压升高 低血容量患者 心输出量 血压 中心静脉SaO2 动静脉血氧饱和度差 选择适宜的PEEP 肺泡容积随PEEP增高而增加 但肺泡内压 10cmH2O 肺泡扩张逐减少 胸腔压力升高 15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段 而胸腔压力明显增加 PEEP为P V曲线的LIPPEEP为PEEPi50 85 PEEP达PaO2和SaO2最高 不影响心输出量 即供氧量DO2最高 P V曲线 三 换气功能 1 通气与血流比例 VA QA 2 静动脉分流 QS QT 3 弥散功能 DLco 四 动脉血气分析 血气指标 1 氧分压 PaO2 动脉血 肺泡气于肺循环 静脉血 组织与体循 组织代谢 正常值 坐位104 0 27 年龄卧位103 5 0 42 年龄呼衰急PaO2 60mmHg慢PaO2 55mmHg生命极限PaO236mmHgSaO268 脑O2耗量46ml 分血流量620ml 分劲V PvO220mmHgSaO232 静脉O2含量6 4ml 动脉血O2含量 X 6 4 620 46X 13 8ml 此时PaO236mmHgSaO268 2 血氧饱和度 SaO2 HbO2SaO2 100 Hb不包括高铁变性血红蛋白Hb HbO2氧含量或SaO2 100 氧容量是Hb完全氧合后的血氧含量 氧容量3 氧含量 CaO2 血红蛋白结合氧量 血浆中溶解氧 Hb 4O24 22393 64458 1 39 1 39 15 SaO2 100 0 003 21 5ml 1克Hb结合1 34 1 35mlO21 39mlO2理论值 包括高铁Hb 4 P5037 Ph7 4PaO240mmHgBE 0SaO250 时的氧分压值正常值26 6mmHg判断Hb氧离曲线位置 5 二氧化碳分压 PaCO2 正常值35 45mmHgPaCO2急 50mmHg慢 55mmHg吸空气PaCO280mmHgPAO2 50mmHgA aDO215mmHg则PaO2 35mmHg所以吸空气PaCO2 80mmHg 6 pH 35 7 45pH 6 1 log HCO3 0 03 PaCO2酶活动 pH6 8 7 7H 160 200mEq L mEq L 10 9Eq L1mEq 10 3Eq L pH 0 1血清K 0 6mEq LpH 0 1血清K 0 6mEq LpH Ca2 严重手足抽搐pH O2 心肌收缩力 心率紊乱 酸血症末梢血管扩张 碱血症末梢血管收缩pH 影响O2释放pH 影响O2摄取 二 术前呼吸功能生理及病理生理改变的评价 一 生理性1 年龄随年龄上升 成年后VC下降 45y下降加快 70y下降40 VD VT VA RV FRC RV TLC VA VE 1 VD VT MVV90y 50 Dlco 10y 5 10 PaO2 10y 2 1 4 1mmHg心肺储备 应急反应 对缺氧 酸碱失衡耐受差咳嗽 纤毛运动 易并发呼吸道感染 2 性别呼吸循环并发症男 女 与吸烟有关吸烟比不吸烟的并发症多3倍 术前停2月上升1 4戒烟6月与不吸烟相仿3 肥胖限制肺扩张 呼吸功 超体重40 预计值60 O2 40 伴CO2 术后并发症 血容和肺动脉压 三 病理性1 呼吸系疾病 阻塞 限制 损害程度基本正常轻显著严重极严重MVV 80 100 60 79 40 50 20 39 20 2 心血管疾病 1 二尖瓣病变VC 肺充血 纤维化 与心胸之比成反比CL 肺充血 肺纤维化 Rav DLco 肺毛细血管流量 术后 淤血改善VT VC FEV1 0 4 RV DLco 2 主动脉瓣疾病脉楔压高者可伴VC TLC和DLco 肺间质水肿 VC与肺动脉楔压负相关换瓣膜后活动能力 3 左至右分流肺血流量 DLco 肺动脉压逐步 VC TLC逐步 CL Rav FEV1 0 4 右至左分流肺动脉高压者DLco正常或偏低法乐四联征肺功能轻度 艾斯曼格综合征DLco 肺容量偏 气道轻度阻塞FEV1 0 PaO2 心血管疾病 可影响肺容量 通气 换气 若无肺疾病 一般能耐受心血管手术 术后成功者肺动脉压下降 肺循环好转 有利肺功能改善肺动脉狭窄者 肺血流量减少 术后解除狭窄 肺血流突然 造成淤血 引起VA Q比例失调所致缺氧 严重者会致死 三 非切除肺的胸部手术后的肺功能变化 12 48h影响最大 VC 50 ERV 45 FRC 20 VT VD VT VA PaO2 PaCO2 2周后肺功能逐恢复麻醉剂 镇静剂 伤口疼痛影响咳嗽 叹气VT 肺泡萎陷不张 70y易并发肺部感染肺不张 80y胸部手术约57 需通气支持体外循环 血球破坏 血气屏障 表面活性物质 氧中毒26例慢阻肺 COPD FEV1 0 50 pre 进行CAGB术 纵膈和腹部大手术 有65 术后并发肺部感染等并发症 5例死亡 7例呼衰COPDFEV1 035 49 有24 需24h机械通气 心血管胸部手术 所以 术前 术后应吸入支气管扩张剂 2激动剂 0 5 沙丁胺醇 抗胆碱能溴化异丙托品 以保持呼吸道通畅 四 切除肺手术后的肺功能的改变 1 术后12 48h生理负担最重2 肋骨切除 横膈麻痹 纵膈扑动和反常呼吸3 胸腔积液 积气影响通气和VA QA4 术后感染 维护肺功能 防治术后并发症 扩大胸部手术指征 提高手术安全性 防治术后并发症应对高龄 肥胖和呼吸功能损害的患者作好术前 术中和术后的各种措施 术前准备 应尽早停止吸烟戒烟后12 24小时血中CO和尼古丁水平下降48小时碳氧血红蛋白恢复正常48 72小时支气管粘膜纤毛功能提高1 2周痰液分泌物减少4 6周肺呼吸功能有改善6 8周免疫功能得到改善8 12周术后发生呼吸系统并发症减少 保持呼吸道通畅吸入支气管扩张剂 2激动剂 胆碱能受体拮抗剂 和糖皮质激素口服茶碱类药物和祛痰剂合理应用抗菌素防治呼吸道感染 术前准备 慢而深的缩唇腹式的锻炼 先呼后吸 先呼后作快速吸气至肺总量的有效咳痰激励式肺量仪锻炼对肥胖 OSAS 高龄 肺功能损害者作面罩机械通气氧疗适应 减少术后人工气道MV 术前准备 术中措施 合理的机械通气氧疗 确保SpO2 PaCO2和pH处于正常保持呼吸道通畅 做好呼吸道的湿化 吸出气道分泌物 术后措施 风险不大的患者 呼吸呼吸变化 频率 节律和胸腹幅度及协调 听两肺呼吸音鼓励患者作腹式呼吸和有效的咳嗽 术后措施 风险大的患者 充分吸出气道 口腔分泌物后吸气末拔除气管插管作序贯面罩MV氧疗串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂 q4h q6h 的MV24h机械通气 除咳痰 讲话 饮食 患者鼻饲营养或排气胃减压病情稳定晚间MV 白天间断 合理应用机械通气氧疗防治呼吸衰竭 机械通气原理 建立肺泡与大气之间的压力差 克服胸肺弹性和气道阻力 形成肺泡通气的动力 呼吸机性能的不断完善 通气模式 同步性能 机械通气连接方式的改进医务人员掌握患者疾病的病理 病理生理变化 合理应用机械通气 合理选用通气模式 一 自主辅助通气 ASV 控制通气CV VCV PCV 自主辅助通气 ASV 符合呼吸生理肺底部肺泡扩张 VA 改善VA QA良好人机配合 减少呼吸肌作功和缓解疲劳PSV的PI比IPPV CV 的PI低8cmH2O 肺损伤和对血流动力学的影响减少通气过度或不足 减少镇静剂和肌松剂应用常用自主或自主辅助通气模式 CPAP PSV SIMV Bi CPAP PSV PEEP PSV SIMV PEEP Bi CPAP PSV 合理选用机械通气模式 二 控制通气 CV 无自主呼吸 心跳鄹停呼吸停止 神经肌肉疾病 过度消耗的自主呼吸MV 需镇静 麻醉 肌松剂 CV失去自主呼吸代偿 对VA QA和血流动力学影响 易通气过度或不足 抑制分泌物咳出 增加反复感染机率 输送潮气量的压力 完全由呼吸机提供完全由患者提供患者与呼吸机共同承担驱动VT的压力 P肌肉 P呼吸机P肌肉 造成胸腔内负压的牵拉肌力P呼吸机 造成胸腔内正压的呼吸机推动力 间歇正压通气 IPPV 吸气期为正压 呼气末压力为零 使肺泡周期性扩张和回缩 产生吸气和呼气手压呼吸囊属此类型辅助 控制 A C 通气 自主呼吸超过预设f为辅助 低于预设f为控制 预设起安全作用呼吸肌衰竭 高能耗控制呼吸 降低VO2 VCO2 PSV 自主呼吸触发 受呼吸机一定压力支持 增加吸气压力为方波 流速为递减波 流速转换吸气流速 VT f受自主呼吸能力和压力支持影响有助于辅助通气向自主通气过渡无自主呼吸 不能用PSV中枢兴奋性低下 神经 肌肉病变 极度呼吸肌疲劳不宜使用 压力支持 PSV 自发呼吸受一定压力支持 增加吸气量VT MV VA f W VO2 VCO2与定压定容通气相比 相同VT时 PImax Paw Raw 气压伤 对循环功能影响 IPPV与PSV通气时呼气潮气量的比较 注 测定时气垫内压相同 IPPV和PSV通气时面罩气垫内压的比较 SIMV 每次强制通气均由自主呼吸触发 免对抗8 12次 min持续气流供自主呼吸患者既得到呼吸机支持 又能自主呼吸调整至接近失偿前的pH和PaCO2减少MV对循环的影响有利患者呼吸锻炼 利于撤机 SIMV容量控制 PSV压力支持 压力 流量 机械通气 自主通气 压力支持 容量支持 吸呼转换为低流量 Bi CPAP 两个CPAP水平 5 15 15 35cmH2O 自主呼吸Phigh Plow Thigh Tlow均可分开调节自主呼吸与控制呼吸并存 提高人机配合改善换气氧合功能高低FRC 即高低压差 即为VT大小 增加VA PaCO2 减少肺损伤和对血流动力学影响 BiPAP的特点 可减少通气损伤和气压伤减少对血流动力学的影响改善气体交换功能减少镇静剂用量病人舒适便于停机易使用 触发灵敏度 呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高 流量自动追踪 autotrack 触发BiPAP有漏气补偿 易及时达到预置的压力 有利于吸气向呼气切换 机械通气连接的密闭性 呼吸机与呼吸系统必须密闭建立气道口与肺泡压力差确保良好同步和有效的通气换气 机械通气的连接方式 铁肺 胸腹雨披式负压胸甲 夹克无创面罩 鼻 口鼻 正压鼻囊管呼吸机接口器病人气管插管 鼻 口腔 有创气管切开 硅胶面膜通气面 鼻 罩 硅胶面膜通气面罩特点 适合国人面型 死腔小硅胶优良的组织相容性面膜与颜面 鼻部的软性吻合头套采用三点固定 拉力均匀密闭性好 O不漏气长期使用很少损伤皮肤 依从性好面罩盖上设有输氧 测压孔及胃管小肠管通道 鼻饲 减压 使用方便 有效 价格为进口的 面罩机械通气 一 压力流量传感器性能 呼吸流速实时跟踪图形触发 Auto Trak 具漏气补偿 可达预设IPAP Bi PAP 依从性 面罩的密闭性 30cmH2O 舒适性 硅胶面膜 半固态面罩同步性 比人工气道阻力小数十倍 面罩机械通气 二 维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力 人工气道MV并发症 分泌物阻塞气道 反复呼吸道感染 缩短MV和住院时间 省人力 物力和财力鼻胃 小肠管 减压排气 鼻饲营养 为抢救 预防和康复创造条件 鼻罩机械通气 通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲 胃管小肠管面罩机械通气 蓄电池Bi PAP呼吸机 S T 面罩机械通气并发症 漏气同步性差 延迟吸气向呼气切换VT 舒适度 依从性 鼻 面部损伤组织相容性差的材料IPAP 40cmH2O胃胀气IPAP 30cmH2O 不自主吞咽 昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎 人工机械通气 气管插管 气管切开 IPAP 30cmH2O 健康者吸气至TLC的PA为30 35cmH2O头面部畸形 外伤打嗝 恶心 呕吐 胃肠严重胀气 肠梗阻 神志障碍 不合作 治疗无效者 相对 大量分泌物无力咳出 相对 无创辅助吸呼咳痰器 机械通气调节原则 疾病患者的压力 容积曲线 P V Ppeak PpauseVA与PACO2 PaCO2 关系曲线血红蛋白氧解离曲线PaO2 60mmHgSaO2 90 PEEP与PEEPi 压力 V曲线 VA与PACO2曲线 机械通气改善通气功能 MV目的 VE VA PACO2 PaCO2 pHVA VT fVA VE 1 VD VT f 1 VD VT VD VT PACO2 PECO2 PACO2 0 28 0 45 0 6MV PECO2 FECO2 PB 47 PACO2 VCO2 VA 0 863VA与VT f VD VD VT VCO2相关MV充分呼气时间 免肺过度充气 IPAP逐 10 25 30 PEEP 3 10 15 压力上升时间 VIO2或FiO2监测VT f VE Vleak Ti Te SpO2呼吸幅度 f 节律较平稳 辅助呼吸肌活动消失 胸肺呼吸协调 配合MV治疗20分钟后 采动脉血 接近患者所需PaO2 PaCO2和pHBi PAPS T30cmH2O IPAP PEEP VT f VE Vleak Ti Te 压力上升时间 符合上述要求 监测呼吸功能 实施MV个体化 机械通气改善氧合功能 PEEP复张陷闭气道和肺泡 PEEPi 肺间质 肺泡水肿 Ti改善VA QA DLO2 QS QTVIO2 2 30L PaO2 60mg SaO2或SpO2 9