哮喘管理的常见误区PPT课件.pptx

哮喘管理的常见误区 达到并维持症状控制维持正常的活动水平 包括运动尽可能维持肺功能接近正常防止哮喘急性发作防止哮喘药物治疗的不良反应避免哮喘死亡 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 成功管理目标 哮喘需要综合的管理 1 建立患者 医生的伙伴关系 2 明确和减少接触危险因素 3 评估 治疗和监测哮喘 5 特殊考虑的因素 4 哮喘急性加重的管理 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 哮喘管理5方面 错误观念一 不注重医患间伙伴关系 不重视长期管理 已有充分循证医学证据显示 对哮喘患者实行长期管理 包括教育 监测 随访 治疗等 可以显著减轻其临床症状 减少急性发作 急诊和住院率 改善肺功能和提高生活质量 达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗 短期达到哮喘控制 长期维持哮喘控制 对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制 WoolcockAJ ClinExpAllergyRev 2001 1 2 62 64 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 GINA2011 以 哮喘控制 为核心的哮喘管理 当患者达到哮喘临床控制后 至少维持3个月以上 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 功能达到稳定后仍持续改善气道炎症 AHR WardC etal Thorax 2002 57 4 309 16 长期维持治疗在肺 美特罗氟替卡松 治疗3年持续改善哮喘指标和炎症 注 综合所有治疗 使用对数对患者基线情况和性别进行了计算 气道高反应性 AHR 消失 PC20 8mg mL 维持治疗3年 除了改善症状和肺功能外 更重要的是持续降低大多数患者的AHR 并使1 3的患者AHR消失 Lundb ckB etal RespirMed 2006 100 1 2 10 大多数患者 使用沙 基于气道炎症的治疗可降低哮喘急性加重未来风险 SontJK etal AmJPespirCritCareMed 1999 159 4 pt1 1043 1051 GreenRH etal Lancet 2002 360 9347 1715 21 基于气道炎症的治疗可逆转气道重塑 治疗2年后的活检发现 与标准治疗组相比 基于AHR治疗组的网状基底膜厚度显著降低 SontJK etal AmJPespirCritCareMed 1999 159 4 pt1 1043 1051 圣乔治呼吸问卷 SGRQ 评测的疾病影响 综合疾病管理措施vs 常规治疗 n 6项研究 LemmensKM etal RespirMed 2009 103 5 670 91 长期管理显著减少疾病的影响 6个月的生活质量 AQLQ 综合疾病管理措施vs 常规治疗 n 4项研究 LemmensKM etal RespirMed 2009 103 5 670 91 长期管理显著改善生活质量 目的 患者可在医生指导下自我管理 让患者有能力控制哮喘 提高患者依从性 哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作 医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者依从性的关键 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 患者 医生的伙伴关系 进行长期管理 解决办法 建立 哮喘教育 强调医务人员 患者和患者家庭的伙伴关系 参与目标制定 训练自我监测 对哮喘控制 治疗和技能的定期复查 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 如何建立患者 医生的伙伴关系 错误观念二 不注重危险因素 环境因素 气候气温 汽车尾气 花粉 动物毛屑 尘螨等过敏原 某些食物 药物 病菌等 中国过敏性鼻炎和支气管哮喘门诊病人致敏原的多中心临床调查 LiJinetal Allergy2009 N 6304 致敏原 过敏患者 减少室内变应原的暴露避免吸烟 烟草烟雾 二 三手烟 避免车辆尾气减少工作场所的刺激物减少感染对哮喘发病 发展的影响 特别是儿童和婴儿 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 解决办法 明确危险因素并减少暴露于危险因素 错误观念三 评估 治疗 监测不正确 严重程度分级错误治疗方法错误不进行监测 不定期随访 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标 达到并维持哮喘临床控制 解决办法 严格哮喘的评估 治疗与监测 达到哮喘控制后 必须持续监测 定期随访 以维持哮喘控制 并确立治疗的最低级别和最小剂量 以便最大限度降低费用 提高治疗依从性 当哮喘症状加重则应升级治疗 使用ACT问卷评估哮喘控制水平使用峰流速仪评价PEF指标急性加重后必须在2周 1月内随访1次 首次访视 2周 4周 二次访视 1月 3月 再次访视 随访时间 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 定期监测和随访 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 GINA2011 哮喘控制评估 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 任何急性发作出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 根据定义 在任何一周内出现一次急性发作 该周则为哮喘未控制周 对于 5岁儿童患者 在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 治疗方案调整 治疗方案调整 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 如果患者在初始诊断时的症状严重 提示哮喘未控制 则治疗应从第3步开始 升级 降级 治疗级别 哮喘稳定期常用药物 ICS ICS LABA 白三烯调节剂 缓释茶碱 理想的哮喘评估工具 ACT GINA2011指出 ACT是一种经验证的 用于评估患者哮喘控制水平的 含有多项控制指标的哮喘管理工具ACT通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平不仅被推广用于研究 也用于基层医疗单位中患者哮喘控制评估可改善对哮喘控制的评估 并提供可反复使用的客观指标 有助于改善医生和患者间的交流 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 ACT评分与不同哮喘控制水平有良好一致性 F 34 5 p 0 0001 专家对哮喘控制水平评分 平均ACT分值 7 5 15 5 16 9 20 8 21 5 5 10 15 20 25 未控制 n 2 控制较差 n 28 部分控制 n 103 良好控制 n 224 完全控制 n 79 NathanRA etal JAllergyClinImmunol 2004 113 59 65 周新等 简易哮喘控制测试在中国的可行性评估研究 中华医学会第5次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第1次大会论文汇编 ACT评分与专家评估结果的相关性最好 中国ACT可行性研究 峰流速值的具体评价 PEF为个人最佳值80 100 日间变异率 20 此为安全区PEF为个人最佳值的60 80 日间变异率为20 30 警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60 以下 需立即加强治疗或就诊 危险 红区 警告 黄区 正常 绿区 错误观念四 不重视哮喘急性加重的处理 不重视急性发作预警征象急性加重时不重视治疗 频繁咳嗽 尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳 易烦躁 心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状 打喷嚏 流涕 咳嗽 鼻塞 咽痛和头痛 睡眠障碍 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 哮喘急性发作早期预警征象 哮喘急性加重时在家庭和社区中的治疗措施 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效 2 受体激动剂 沙丁胺醇200ug第一小时每20分钟吸1次 连续3次如果对吸入性 2 受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF占预计值 80 或个人最佳值 且疗效维持3 4h 通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全 尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应尽早口服激素 泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他激素 及时到医院就诊 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 哮喘急性加重时医院内治疗流程 1 初始病情评估病史 体检 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 血氧饱和度监测 动脉血气分析 如果患者濒死 初始治疗吸氧 使血氧饱和度 90 儿童 95 雾化吸入短效 2受体激动剂 每20分钟1个剂量 共1h若不能迅速缓解 或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重 使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂 1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 中度发作标准PEF 60 80 预计值或个人最佳值 体检 中度症状 辅助呼吸肌活动治疗 吸氧每60min吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善 持续治疗1 3h 严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF 60 预计值或个人最佳值体检 静息时症状严重 三凹征 初始治疗后无改善治疗 吸氧吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 哮喘急性加重时医院治疗流程 2 1 2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常 没有病痛PEF 70 预计值血氧饱和度 90 儿童95 疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常 轻 中度体征PEF 70 预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变 疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常 重度体征 嗜睡 意识模糊PEF45mmhgPaO2 60mmhg 急诊治疗吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液监测PEF 氧饱和度 脉搏 入住ICU吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用 2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气 定期评估 出院标准PEF 60 预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗继续吸入 2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育 正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访 疗效不佳 如上 入住重症监护病房6 12小时内疗效不完全 如上 如果在6 12小时内无改善则考虑入住重症监护病房 改善 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 错误观念五 其他 治疗药物的滥用 抗生素 激素 平喘药对吸入治疗的认知不足 吸入治疗作用不强吸入激素副作用大 中低剂量吸入激素不会出现明显的全身不良反应 药物滥用 抗生素 哮喘患者常规使用抗生素 抗生素滥用加速了细菌耐药性的产生 增加了病人的经济负担 陈静波 医学信息 2010 23 7 283 284 正确做法 明确哮喘发病的基本概念正确掌握抗生素的应用指征只有在重度哮喘急性发作时 应用抗菌药物 药物滥用 激素 大剂量口服给药不了解哮喘治疗的进展以秘方的形式 陈静波 医学信息 2010 23 7 283 284 正确做法 气道给药气道给药不能控制哮喘发作时经静脉给药 症状控制后改为口服使用半衰期短的制剂症状控制后用气道给药方式替代口服给药中重度哮喘急性发作静脉应用糖皮质激素症状改善后 改为口服疗程5 7天 推荐应用短效 中效的琥珀酸钠氢化可的松 甲强龙 不推荐应用长效的地塞米松 药物滥用 平喘药 平喘药物可暂时缓解症状 易忽视抗炎治疗 掩盖局部炎症继续发展的现象 使病情逐渐加重茶碱类药物的有效浓度与中毒浓度十分接近 正确做法 重视抗炎治疗重视综合治疗不盲目大剂量使用单一