高危药品管理天坛医院任淑萍.ppt

如何在医院环境下保障患者用药安全 医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所 用药安全要从用药差错 药品不良事件 药品质量等环节 采取有效预防措施 病人安全管理是一种医疗文化 用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一 提纲 1 高危药品的背景介绍和概念 2 高危药品引起的典型案例 3 高危药品的常见风险因素 4 高危药品风险防范方法 5 高危药物相关知识资源 6 我院高危药品管理制度 7 我院高危药品目录 ToErrIsHuman BuildingaSaferHealthSystem 报告的主要结论 美国每年因医疗差错致命的人数约44000 98000之间超过车祸 乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告 它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默 具有里程碑式的意义 它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统 Retrospectiveanalysisofmortalitiesassociatedwithmedicationerrors 对1993 1998年美国FDA sAdverseEventReportingSystem中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析68 2 3660例 给病人造成了严重后果 9 8 469例 导致病人死亡研究表明 导致病人死亡的前3位的差错类型依次是给药剂量不当 40 9 使用了错误药品 16 给药途径错误 9 5 1995年 澳大利亚Wilson等调查指出 16 6 的住院患者与医疗不良事件相关 其中 4 9 导致死亡 13 7 导致永久性残疾 50 的不良事件是可以预防的 2000年6月 英国NationalHealthService的研究显示 10 的住院患者与不良事件相关 每年不良事件超过85万件 每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害 药物导致的严重不良事件多达1万件 我国的药品安全现状 据统计 2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件 涉及药物纠纷的占37 0 近年来 药害事件层出不穷 齐二药 欣弗 广东佰易 甲氨蝶呤 刺五加 目前 我国正处于食品药品安全风险高发期和矛盾凸现期 theJointCommissionforAccreditationofHealthcareOrganization 1995年 美国医疗机构评审联合委员会 JCAHO 建立了警讯事件 sentinelevent 制度 警讯事件是指不希望发生的病人死亡或对病人身体或心理造成严重伤害的事件 目的是鼓励医疗机构主动报告自身差错 通过对报告的差错进行记录 分类和分析 发现引发差错的潜在原因 改善系统 防范类似事件再度发生1995年报告的警讯事件中 89个案例与药物差错相关 theInstituteforSafeMedicationPractices 1995 1996期间 美国医疗安全协会 theInstituteforSafeMedicationPractices ISMP 进行了一项调查 目的是调查最可能给患者带来伤害的药物 共有161个医疗机构提交了研究期间内发生的严重差错 研究表明 大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的 高危药品 High RiskMedication 定义若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为 高危药品 high riskmedication high alertmedication 特点出现的差错可能不常见 但一旦发生后果非常严重 如导致病人死亡或严重器官损伤 高危药品目录 2003年ISMP第一次公布了高危药品目录 并在2007年 2008年进行了两次更新ISMP确定的前5个高危药品分别是 胰岛素阿片类药物注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用抗凝药高浓度氯化钠注射液 0 9 高危药品目录 高危药品 高危药品典型案例 案例1 长春新碱 案例2 肠内营养 案例3 环磷酰胺 案例4 注射用灭菌注射用水 案例5 异丙嗪注射液 案例1 长春新碱 Vincristine 给药途径错误案例报道1968年 SchochetSS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例2岁半 急性淋巴性细胞白血病 女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱然而 长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内尽管医生采取了脑脊液置换 但患者还是出现了致命的神经毒性反应 3天后死亡 全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例 分布在美国 加拿大 英国 德国 沙特阿拉伯 新加坡 韩国和中国等多个国家 多数患者存活期小于1个月 只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存 但伴有严重的神经系统后遗症2007年7 8月间 上海医药 集团 有限公司华联制药厂的 甲氨蝶呤 事件 共给130多位患者造成严重伤害 混有硫酸长春新碱的甲氨蝶呤 通过针管进入了病人脊髓内 在高毒性的作用下遍布全国各地的受害者相继出现 原因探讨长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞 不能透过血脑屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性 以对称性周围神经病变为典型表现长春新碱只能通过静脉途径给药 案例2 肠内营养 EnteralNutrition 给药途径错误 案例报道77岁 老年女性 日本LowResidualliquidFormulaMA 8 Morinaga Nyugyo Japan 鼻饲突然病人摔倒 发现肠内营养接在了中心静脉管的三向伐上患者出现心动过速 呼吸困难等症状 尽管进行了抢救 6小时后死亡 文献报道的案例 1979 Donovan fatal 1983 Casewelletal fatal 1984 Stellatoetal non fatal 1988 Stapletonetal non fatal 1989 Ulicnyetal non fatal 1993 Maloneetal non fatal 1997 Ongetal non fatal 1998 Kennellyetal non fatal 2002 H Takeshitaetal fatal 2002 G Fechneretal fatal共10例 其中死亡4例 肠内营养的组分各厂家差别很大 影响愈后的可能因素 粘度 Consistency 渗透压 Osmolarity 微粒的数量和溶解度 AmountandSolubilityofparticles 有无细菌污染 Contaminationwithbacteria 外源物质的含量 Amountofforeignmaterial 案例3 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 给药剂量过大案例报道BetsyLehman 39岁 乳腺癌 美国BostonGlobehealthreporter治疗方案是一个I期临床试验 环磷酰胺的剂量是1000mg m2 每天一次 连续4天 总剂量4000mg m2常规剂量是成人单药静脉注射500 1000mg m2 每周1次 连用2次 休息1 2周重复1993年11月14日 医生阅读完试验方案后 写的医嘱是4000mg m2 4天1993年12月3日 患者死亡患者死亡10个星期后 研究人员在录入试验数据时才发现该差错 该事件发生不久 该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件 患者MaureenBateman发生了严重的心脏损害丹那法伯肿瘤研究所 Dana FarberCancerInstitute DFCI 是哈佛大学医学院附属医院 在抗肿瘤研究排名前列 美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道 在随后的三年中 28次出现在头版 这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉 导致该悲剧发生的原因很多 包括 人为因素如医嘱错误 没有双人核对系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能 治疗方案表述混乱 有的剂量是每天剂量 有的是总剂量 案例4 灭菌注射用水 包装相似 ISMPCanada的案例 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注 当意识到错误时 发现病人出现血尿 约600ml已经进入体内 病人发生肾功能损害 肌酐浓度从90 mol L上升到400 mol L 进入ICU 案例5 异丙嗪注射液 Promethazine 给药途径错误例1 19岁 女 大学生 因流感样症状 急诊 异丙嗪静脉注射患者感到剧痛 并试图拔除静脉管 并告诉护士 可能出错了 护士安慰她没事 离开了房间 患者发现胳膊和手指变紫 起泡 住院30天 患指逐渐变黑 萎缩 最终 拇指和食指被截肢 其他案例报道 例2 2004年 一名职业吉他手 因偏头疼 急诊 由于异丙嗪误注射到动脉中 导致2次截肢手术 获得7 4百万美元的赔偿例3 2005年 一名患者在手部注射12 5mg异丙嗪 患者手部皮肤坏死 需要皮肤移植 原因探讨 H1受体拮抗剂 临床用于抗过敏 镇静 晕动病 恶心 呕吐等 含有苯酚 pH4 5 5 是强发泡剂 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射 也可缓慢静脉注射 目前大多数医院采用的途径 说明书建议 浓度不要超过25mg ml给药速度不要超过25mg min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感 立即停止注射 三 高危药品常见的风险因素 药品差错的发生 可归纳成人和系统的两部分 加强医疗人员的在职培训可以减少人为错误 然而75 的人为疏失是因系统规划不良所致 三 高危药品常见风险因素 因素1 医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程 三 高危药品常见风险因素 因素2 医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳 剂量换算错误医务人员交流不充分 字迹潦草 语言表述不清工作环境不佳 光线不足导致剂量单位缺乏相关要学知识导致的用药混淆 三 高危药品常见风险因素 因素3 相似性 和 相邻性 两个干扰因素 相似性 包括 药名相似 SoundAlike 书写相似 LookAlike 包装相似 病人名字相似等 相邻性 包括 床位相邻 液体摆放相邻 三 高危药品常见风险因素 因素4 患者的因素和药品本身的风险提高患者用药安全意识高锰酸钾外用片水合氯醛药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学 SFDA高风险药品管理项目 高风险品种分别被列入化学药品注射剂高风险品种 55种 中药注射剂高风险品种 25种 有严重不良反应报告的注射剂品种 80种 2007年 中国食品药品监管部门将向药品注射剂血液制品 疫苗等高风险品种药品生产企业派驻监督员 对其加强日常监管和动态监管 Medicationerrorshavecausedseriousproblemsinhealthcareorganization Itmakessensetobeawareofriskreductioninformationandreacttoitbeforesomethingserioustakesplace MichaelCohen MS FASHPPresident InstituteforSafeMedicationPractices 四 提升高危药品安全性的策略 策略包括 计算机辅助医嘱系统 computerproviderorderentry CPOE 临床决策支持系统 clinicaldecision supportsystem CDSS 临床药师的参与患者教育建立和谐的医患关系使用条形码 自动药物分发机等新技术遵守临床诊疗指南和操作规程和使用标准的治疗方案等 计算机辅助医嘱系统和临床决策支持系统 ComputerizedProviderOrderEntryandClinicalDecision SupportSystems 2007年 美国全境实现了电子处方电子处方优点 减少纸质处方的差错 如可避免纸质处方笔迹不清转抄而犯错 提高处方安全性 如通过对药物名称 剂量 给药途径和给药频率等重要选项值进行限制 提高效率电子处方可减少医疗及相关人员的工作量 能确保临床决策系统的实施 如药物或食物过敏核查 药物相互作用 剂量过高以及根据病人临床情况 年龄和肾功能推荐合适剂量 大多数研究表明CPOE CDSS能够显著降低药品差错发生率 改善处方行为 降低可预防的或严重的药物不良事件 降低不合理的给药剂量及不正确的给药频率等 CPOE CDSS也会带来它们自身的问题 甚至会导致严重不良事件 因此 仍需要大规模的研究来继续验证CPOE CDSS的有效性 并确定CPOE CDSS成功实施的因素 高危药品计算机警示系统 北京药学会2007年临床药学研究项目借鉴CPOE CDSS的研究思路北京协和医院医务处 信息中心和药剂科等部门协作开发范围 门诊医生工作站和住院医生工作站 高危药品计算机警示系统 目标1 实现高危药品最大安全剂量警示系统设置药品每天最大安全剂量 当医生开出每次剂量和给药频率时 系统会自动计算 若超过每天最大安全剂量时 电脑出现警示画面 请医生确认或修改处方 高危药品单次最大剂量设定原则 总的原则 既要方便临床使用 又要发挥警示作用依据 国内外药学参考资料临床专家核对 高危药品单次最大剂量设定相关问题 体重 体表面积的参考值的确定 无法考虑性别 女性 男性 年龄 地区 南方 北方 城市和农村 沿海和内陆 对体重和体表面积的影响 无法考虑不同病理 肝肾等器官功能 和生理 老年 成人 儿童 因素对最大剂量的影响 参考值 身高 170cm体重 60kg体表面积 1 7m2 高危药品计算机警示系统 目标2 实现对药品给药途径的限制 某些药物只能通过特定的给药途径 给药途径错误可能会导致严重的不良反应 如链霉素 只能通过肌肉注射 不可通过静脉给药 计算机会对药品的给药途径进行限制 避免给药途径导致严重不良后果 高危药品警示系统流程演示 医生工作站 剂量过大 给药途径错误 电脑出现警示画面正确信息Y N 医生确认后医嘱通过 高危药物计算机警示系统责任和更新 责任此高危药物警示系统仅属于为临床医生起参考提示作用的服务性质 不具有任何强制性 下达医嘱的最终权力在医生 更新申请人填写 高危药物警示系统修订申请表 经相关临床科室 药剂科 医务处 信息中心审核 必要时由医务处组织专家会商 其他目标 药物配伍药物相互作用妊娠期和哺乳期用药儿童用药 高危药品的管理 管理内容 高危药品的定义 管理的目的 管理负责人和范围 高危药品目录 每一种高危药品警示措施及其它差错预防措施等内容 目录的制定 可参考ISMP公布的高危药品目录 结合自身医院的药品差错回顾性分析 制定本院的高危药品目录 此外 可根据ISMP的medicationsafetyalert JCAHO的tinSenelEventAlertnewsletters和本院的质量控制等相关信息对高危药品目录进行调整和更新 一个医院的高危药品目录可能和另外一个医院的目录不同 管理环节 应贯穿于医生开具处方 电脑录入 药师调剂 交付药物 护理人员或病人用药等整个医疗过程 高危药品管理实例 长春新碱异丙嗪注射液肠内营养和肠外营养50 硫酸镁溶液和10 水合氯醛溶液10ml氯化钾注射液和氯化钠注射液新的技术 长春新碱的管理 立即采取的措施 药剂科对发出的长春新碱 应张贴 仅限静脉使用 其他给药途径将致命 门诊和病房 负责鞘注的医护人员将只允许执行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱 如果出现其他任何药物进行鞘注的医嘱 则必须启动正式的复核程序 向处方人复核并经处方人书面认可后才能执行该医嘱 长春新碱的管理 长远建议 建立化疗医师资格准入制度药剂科发出的所有用于鞘注的药物都使用特定的容器并注明 鞘注使用 非特定容器包装的药物不能用于鞘注 异丙嗪Promethazine ISMPlistsstrategiestopreventorminimizetissuedamagewhengivingIVPromethazineStockpromethazineonlyinthe25mg mLconcentration notthe50mg ml sincethisisthehighestconcentrationofpromethazinethatcanbegivenIVConsider6 25to12 5mgofpromethazineasthestartingIVdose especiallyforelderlypatientsGivethemedicationonlythroughalarge boreveinandcheckthepotencyoftheaccesssitebeforeadministeringAdministerIVpromethazinethrougharunningIVlineattheportfurthestfromthepatient sveinConsideradministeringIVpromethazineover10 15minutesBeforeadministeringthedrug tellpatientstoletyouknowimmediatelyifburningorpainoccursduringoraftertheinjection 大体积的灭菌注射用水 避免差错的措施1 使用辅助标签 颜色 提示信息 警告 灭菌注射用水仅作药物溶剂使用 不得直接静脉输注2 改变包装或更换其他3 不要在病房中储备大体积的灭菌注射用水 颜色编码 color coding 在减少药品差错中的作用Example TheblackcapusedintheUSforallvialsofpotassiumchlorideconcentrateinjection Nootherproductscanuseblackcaps 药品包装颜色编码的潜在风险 对于无法区分颜色的患者来说 颜色编码存在更大的风险 颜色编码尚未证实可以减少药品差错 不同厂家可能使用相似的颜色 使用药品编码是否会导致药品差错 目前未知 礼来公司上市的人工基因合成人胰岛素优泌林 HUMULIN 诺和诺德公司上市的人胰岛素诺和灵 Novolin 高危药品的相关资源 ISMP TheInstituteforSafeMedicationPractices medicationsafetyalertJCAHO TheJointCommissionontheAccreditatio